肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理

關(guān)于肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理（一）肝移植的歷史Welch1955年在狗的下腹部植入一個新的肝臟，從此開始了肝臟移植的動物實驗研究。1963年，Starzl施行了第一例人類肝移植。在1978年~1985年，我國共施行了57例肝移植，存活時間最長者為264天。1995年以來，各地廣泛開展了肝移植手術(shù)，術(shù)后存活率正接近國際水平。我院的情況。一概述第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1.原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體原肝部位。2.異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.標準式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖將整個供肝植入受體的原肝部位。4.減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的種類肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種：第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天5.活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。6.劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個受體。7.原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背馱式技術(shù)：切除病肝時保留受體的肝后下腔靜脈，將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開口相吻合，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟的血液流出道，同時結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈。此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應用，在活體、部分肝移植時必須采用背馱式技術(shù)。第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)典肝移植第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天背馱式肝移植第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天門靜脈吻合第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肝動脈吻合第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天膽道重建第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天二肝移植病人受體的術(shù)前評估和治療第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(一)、心血管功能的改變

肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點為高動力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動脈壓則正常。肝硬化病人的心血管功能變化見下表。第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肝硬化病人的心血管功能第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天心血管功能改變的原因血漿胰高糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的升高。對應激所致的血管收縮及心動過速的能力降低。由于壓力感受器介導的反應能力降低有關(guān)。心血管系統(tǒng)對交感及兒茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高，跨心壁壓力梯度下降。灑精能降低心肌的收縮力，同時伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高。第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肝硬化心血管功能腎循環(huán)腎血管阻力增加導致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的。第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肝硬化心血管功能肝循環(huán)：門脈高壓“倒流學說”認為肝硬化時肝組織的纖維化導致門脈血管阻力增加而引起門脈高壓?！斑M流學說”認為某些因子（如胰高血糖素及其它一些擴血管的物質(zhì)）導致腸道及脾臟的血管擴張和動靜脈分流，引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動力狀態(tài)是門脈高壓的基礎(chǔ)。第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天門腔分流的血流動力學的變化第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(二)．呼吸功能及肺循環(huán)的改變

肝硬化門脈高壓病人紅細胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，導致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導致功能殘氣量增加。這些變化導致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失調(diào)，最終引起低氧血癥。第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肝硬化患者低氧血癥第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(三)．血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(四)．蛋白質(zhì)代謝的改變當肝功能障礙時，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對減少，游離藥物濃度增多，從而增強藥物的作用，所以術(shù)中應適當減少藥物的用量。第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(五)．碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障礙時，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝病手術(shù)過程中，應盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(六)、脂類代謝的改變肝臟對脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要作用。肝功能障礙時，由于卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇酯化作用減弱，血漿膽固醇總量不一定有變化，但血漿膽固醇酯濃度下降。臨床上可根據(jù)血清膽固醇酯的含量推測肝功能損害的程度。第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(七)．激素代謝的改變

許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。此種過程稱為激素的滅活。滅活過程對于激素作用的時間長短及強度具有調(diào)節(jié)控制作用。肝細胞功能障礙時，由于激素滅活能力減弱，必然會對機會產(chǎn)生一系列的影響。第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天激素滅活障礙對機體的影響

圖第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(八)、電解質(zhì)代謝的改變

肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時常發(fā)生：低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細胞對醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應用；④輸注葡萄糖使鉀離子轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)。所以術(shù)前應針對低血鉀的原因給予糾正，對防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天八、電解質(zhì)代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。水潴留往往與肝病時有效循環(huán)血量減少引起抗利尿激素分泌過多或與抗利尿激素滅活減少有關(guān)。低鈉血癥是機體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預示病人預后險惡。低磷血癥和低鈣血癥：肝功能不全時降鈣素滅活減少是鈣磷代謝紊亂的主要原因。當磷缺乏過甚時，糖酵解所需的磷也逐漸不足，必然使大腦細胞不能很好地利用葡萄糖。第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(九)．肝臟解毒功能的改變肝病主要通過三方面影響肝臟的藥物代謝：①通過血流灌注的改變而間接地使藥物或毒物代謝發(fā)生異常，例如通過側(cè)支分流，使門脈血中藥物逃避肝細胞的代謝。②肝病損害了肝臟代謝藥物的能力，如肝臟混合功能氧化酶的活力的改變。③血清白蛋白合成減少，藥物同血漿蛋白結(jié)合率降低，從而使藥物在體內(nèi)的分布、代謝或排泄也發(fā)生改變，而易發(fā)生藥物中毒。肝病病人對肌松藥常有異常反應，主要為對肌松藥的拮抗性增強和肌松作用延長。第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（十）受體的術(shù)前治療

內(nèi)鏡下硬化劑注射或曲張靜脈套扎術(shù)是一種有效和安全的治療方法。β-受體阻滯劑、血管加壓素、生長抑素等可用于急、慢性出血的治療。藥物治療和硬化劑治療均失敗時，可以采用雙氣囊三腔管壓迫止血。必要時可采用手術(shù)止血，常用的手術(shù)有兩種，即門體分流術(shù)和斷流術(shù)。1.胃底、食道曲張靜脈破裂出血第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天門脈高壓、低蛋白血癥和鈉潴留是腹水產(chǎn)生的主要原因?？刂汽}和水，給予利尿治療，注意水和電解質(zhì)平衡。頑固性腹水可以腹腔穿刺放水，同時補充大量的白蛋白以維持循環(huán)容量。2.腹水第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天4.其他原因的胃腸道出血5.細菌性膽管炎6.肝性腦病7.肝腎綜合征肝硬化病人如果出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能突然損害、腹痛或肝腦綜合征的先兆，則應行腹腔穿刺。腹水白細胞計數(shù)>250/mm3，即可明確診斷，確診后應立即開始抗生素治療。3.自發(fā)性細菌性腹膜炎第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天三肝移植病人的麻醉實施（一）選擇合理的麻醉方式

靜吸互補全身麻醉再復合硬膜外阻滯麻醉最為理想。一則全身麻醉藥的用藥量減少，二則麻醉更趨穩(wěn)定安全，三則硬膜外留管可以進行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。麻醉效果要求的總原則：適度麻醉、足夠的肌肉松馳及足夠深度的鎮(zhèn)痛。第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（二）麻醉藥物選擇麻醉誘導：以迅速起效，對循環(huán)無明顯抑制的藥物首選，若病人情況尚可，異丙酚（1-1.5mg·kg-1）、芬太尼（3-5μg·kg-1）及阿曲庫胺（0.4mg·kg-1）是較常應用的藥物。肌肉松馳藥：多采用阿曲庫胺，因其在血液中經(jīng)Hoffmann消除，而不經(jīng)過肝臟的降解；連續(xù)輸注0.25-0.5mg·kg-1·h-1可維持良好的肌松。第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1.無創(chuàng)性監(jiān)測

心電圖：應同時顯示I、V5導聯(lián)，以觀察心律及T波變化情況。脈搏血氧飽合度和體溫監(jiān)測。尿量監(jiān)測：可較為準確反應容量是否充足，微循環(huán)灌注是否理想，應記錄每小時的尿量。呼末二氧化碳濃度、肺順應性、呼吸道峰壓及麻醉氣體監(jiān)測。條件允許時可監(jiān)測中心血容量。（三）麻醉監(jiān)護第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2.有創(chuàng)監(jiān)測直接動脈壓中心靜脈壓動脈血氣分析心排血量：Swan-Ganz漂浮導管，可及時了解術(shù)中不同主要階段的循環(huán)參數(shù)，如心輸出量，心臟指數(shù)，肺動脈壓，肺毛細血管楔壓，體、肺循環(huán)血管阻力，等參數(shù)的變化。紅細胞壓積、微量血糖監(jiān)測全血激活凝血時間（ACT）：及時了解術(shù)中肝素活性狀態(tài)。凝血彈力圖監(jiān)測（TEG，Thromboelasto-graphy）：條件允許時應監(jiān)測TEG。第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（四）麻醉誘導

開放兩路靜脈，聯(lián)接測量血壓、心電監(jiān)測。行硬膜外（T9-10或T11-12）穿刺，確定無腰麻現(xiàn)象后即開始完善各種監(jiān)測。用靜脈藥物及肌松藥快速誘導氣管內(nèi)插管。常用藥物：異丙酚1.5-2mg·kg-1，緩慢注入或咪唑安定0.4mg·kg-1靜注，阿曲庫胺0.4mg·kg-1以及芬太尼5μmg·kg-1。舒芬太尼、阿芬太尼、維庫溴胺或美維松更為理想。第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（五）麻醉維持

吸入麻醉藥：異氟醚0.5％-1.0％或地氟醚3.3％-6%，維持0.5-0.9MAC。N2O因有心肌抑制及骨髓抑制，增加無肝期胸、腸腔脹氣而避免使用。硬膜外藥物：1.6%利多卡因或0.3%地卡因或0.5-0.75%布吡卡因10-15ml，注意血壓變化。異丙酚2mg·kg-1·h-1持續(xù)輸入維持鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài)，且有抗氧化自由基作用。第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天肌松藥：阿曲庫銨0.25-0.5mg·kg-1·h-1連續(xù)輸入，或哌庫溴銨0.005mg·kg-1·h-1以節(jié)約經(jīng)費。機械控制呼吸：維持SpO295%以上，etCO230-35mmHg，血氣、肺順應性及氣道阻力在正常范圍。無肝期、新肝期機體處于嚴重病生變化之中，肝功能暫時失償，應停止吸入麻醉藥，以異丙酚及硬膜外維持麻醉，直到手術(shù)結(jié)束。第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天四肝移植病人的術(shù)中管理

1.低血壓：原因：麻醉過深過淺失血未能及時補充靜脈返流障礙處理：適當調(diào)節(jié)麻醉深淺補充血容量

（一）無肝期前可能發(fā)生的問題：第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2.輕度代謝性酸中毒：原因:ACD庫血枸椽酸代謝不全通氣不全、缺氧及二氧化碳蓄積處理：15-20ml5%NaHCO3/400mlACD血

PaCO2維持在30mmHg左右3.低血糖：原因：禁食處理：以靜脈點滴葡萄糖防治。第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1.血壓急劇驟降：原因：回心血量驟降處理：淺麻醉狀態(tài)保持壓力受體反射快速輸血盡量維持血壓在70mmHg。必要用多巴胺或阿拉明。如有心動過緩，則用阿托品或異丙。（二）無肝期可能發(fā)生的問題：第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

FIGURE55–6SchematicoftherapidinfusionsystemdevelopedattheUniversityofPittsburghforuseduringlivertransplantation.Seetextfordetails.(CourtesyofJohnSassano,MD,Pittsburgh,PA.)

第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2.突發(fā)心臟停博：原因：回心血少、心排少，冠脈供血不足反射引起處理：必須保持中心靜脈壓在正常范圍開放下腔靜脈，胸外心臟按摩靜注腎上腺素1mg第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天3.心律失常：原因:血鉀過高代酸處理:糾正高鉀代酸及氯化鈣的使用不影響血壓時暫不給藥頻發(fā)室性異位心律給予利多卡因出現(xiàn)室上性心動過速給予心得寧心動過緩可給予阿托品或異丙其它據(jù)心電圖而給予對癥處理第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（四）供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問題：

早期:

1.血容量不足

原因：失血未能及時補充處理：適量輸血（根據(jù)中心靜脈壓而定）

2.高血鉀及代謝性酸中毒所致的循環(huán)紊亂原因：供肝儲存期間鉀及酸性物質(zhì)洗出下腔阻斷后胃腸道及下肢酸性產(chǎn)物進入中央循環(huán)處理：開放前洗出肝內(nèi)液體100-300ml

開放前5-10min用10%CaCL210ml

適量NaHCO3（根據(jù)酸堿測定結(jié)果）

第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（四）供肝再灌注期可能出現(xiàn)的問題：晚期:

1.體溫下降原因:冷藏供肝冷藏庫血長時間手術(shù)散熱處理:監(jiān)測體溫庫血加溫變溫氣毯水毯

2.低血鉀及代謝性堿中毒原因:移植肝代謝吸收鉀與枸櫞酸及乳酸形成重碳酸鹽代酸處理時偏堿處理:糾正高鉀及代酸時應適量不過度換氣必要時補酸補鉀第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天五體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流的應用

靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流是利用動力泵在體外建立靜脈血液循環(huán)的一種特殊的技術(shù)，在阻斷期間保證回心臟的血液繼續(xù)流動，維持正常的靜脈循環(huán)。其方法是將下腔靜脈（從股靜脈、門靜脈）的血液通過管道引流入轉(zhuǎn)流裝置，再由血泵將血液灌注到左腋靜脈回流到心臟。第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天無肝期分流方式（股靜脈、門靜脈插管經(jīng)體外泵至腋靜脈分流）

1.肝上下腔靜脈2.肝下下腔靜脈3.肝動脈

4.腋靜脈5.門靜脈6.大隱靜脈。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（一）轉(zhuǎn)流裝置的準備（二）轉(zhuǎn)流前準備

裝機排氣預充（三）轉(zhuǎn)流

靜脈-靜脈通道建立后，即可開始轉(zhuǎn)流

轉(zhuǎn)流的管理1.轉(zhuǎn)流中需密切觀察離心泵運轉(zhuǎn)的情況2.流量的維持:>20ml/kg/min3.體溫的維持:38度水溫4.部分肝素化的處理：0.5mg/kg,ACT200-250s5.SAT/HCT（SarnsCDI100）的監(jiān)測第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

轉(zhuǎn)流中異常情況的處理1.流量減少2.循環(huán)管道內(nèi)血液凝固3.詳細記錄轉(zhuǎn)注中手術(shù)過程的每個主要操作步驟的準確時間和病人的病情變化（四）停止轉(zhuǎn)流

病人血流動力學的變化測ACT:如ACT高，用魚精蛋白1：1第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天六凝血彈力圖（TEG）在肝移植中的應用（一）凝血彈力圖（Thrombelastography,TEG）應用于肝移植術(shù)中凝血功能監(jiān)測（二）TEG的測定原理和方法第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天TEG測量方法第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天R值表示凝血塊形成（正常7.5-15分鐘），R值延長表示高凝狀態(tài)；K值（凝結(jié)時間）和α值表示凝固成塊的速度，K值正常范圍3-6分鐘，α值正常值為45o-55o；MA正常為50-60mm。血凝塊強度減少可能由于血纖維蛋白減少、血小板減少或血小板機能障礙引起；A60（MA60分鐘后最大幅度）測試血塊凝縮或破壞，正常A60等于MA減去5毫米，MA低會發(fā)生纖維蛋白溶解或尿毒癥性凝血異常。第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天TEG特征性圖形和參數(shù)值第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天典型肝移植病人TEG變化第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（三）TEG用作肝移植術(shù)監(jiān)測凝血功能異常的優(yōu)點1.可準確地監(jiān)測凝血功能異常的原因；2.診斷內(nèi)源性肝素存在（植入新肝缺血后，內(nèi)皮細胞所釋放的肝素），而采用拮抗肝素的治療，肝素酶或魚精蛋白治療；3.診斷其他原因的凝血功能障礙。（四）未開展TEG可應用ACT作為肝移植術(shù)常規(guī)的凝血功能監(jiān)測第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天七肝移植病人的術(shù)后處理（一）移植肝的功能評價1.酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡；2.膽汁流量；3.精神狀態(tài)；4.凝血功能；5.腎功能；6.血生化指標的觀察；7.肝臟活檢功能性膽汁郁積第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后治療1.呼吸系統(tǒng)的治療；2.腎功能的保護；3.營養(yǎng)支持；4.體溫過低的處理；5.腹腔雙套管的護理；6.膽道支撐管的護理（三）術(shù)后早期并發(fā)癥1.早期移植肝功能不全；第57頁,共65頁，2024年2月25日，星期天供體相關(guān)因素冷保存相關(guān)因素受體相關(guān)因素“邊緣”供體與缺血損傷有關(guān)：免疫反應脂肪肝 保存時間過長 藥物毒性 供體年齡過大保存溫度過高或過低 內(nèi)毒素供體血液動力學血管內(nèi)皮或微血管損傷隱源性受體疾病不穩(wěn)定 使用大劑量血管供肝細胞ATP含量過低收縮劑 藥物毒性 與再灌注有關(guān)： 某些未知疾病氧自由基的產(chǎn)生 血管活性肽的釋放原發(fā)性移植肝功能不全的危險因素第58頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2.腹腔內(nèi)出血；3.胃腸道出血；4.肝動脈血栓形成；5.門靜脈血栓形成；6.膽漏；7.膽道狹窄；8.神經(jīng)精神異常（四）圍手術(shù)期免疫抑制劑的作用一般在受體接受外來抗原（供肝）前就給予免疫抑制劑；第59頁,共65頁，2024年2月25日，星期天藥名劑量 給藥途徑給藥時間甲基強的松龍50mg 靜滴 術(shù)前 硫唑嘌呤 (1-2)mg/kg靜滴 術(shù)前 環(huán)孢霉素 10mg/kg 口服 術(shù)前 甲基強的松龍500-1000mg靜滴 供肝再灌注開始時術(shù)前及術(shù)中免疫抑制劑的用量第60頁,共65頁，2024年2月25日，星期天1.在術(shù)后早期，一般希望較快達到一個較高的環(huán)孢霉素濃度。開始劑量為2.5mg/kg靜滴，每12h給藥一次，一天總量為5mg/kg，然后將全血環(huán)孢霉素濃度調(diào)整為250-400μg/L（TDX法）；2.環(huán)孢霉素必須在有足夠的尿量以及膽汁分泌和血凝塊形成后才能用藥；3.甲基強的松龍的用法已形成統(tǒng)一的標準，起始劑量為每天200mg，在6天內(nèi)減至每天20mg（見后表）；4.硫唑嘌呤的用量為每