早產(chǎn)兒腦損傷

關(guān)于早產(chǎn)兒腦損傷主要內(nèi)容早產(chǎn)兒腦損傷的分類

早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ)

早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機制

早產(chǎn)兒腦損傷的診斷

早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療

早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后

腦損傷早產(chǎn)兒的隨訪

第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、早產(chǎn)兒腦損傷分類神經(jīng)病理學(xué)分類病變性質(zhì)分類第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、早產(chǎn)兒腦損傷分類

1、神經(jīng)病理學(xué)分類?腦白質(zhì)損傷（WMD）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍白質(zhì)區(qū)出血及梗死（PVH-PVHI）腦室擴張?非腦實質(zhì)區(qū)的出血腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）脈絡(luò)叢出血?其他部位損傷：腦實質(zhì)、小腦、腦干出血等第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、早產(chǎn)兒腦損傷分類2、病變性質(zhì)分類

?出血性腦損傷生發(fā)基質(zhì)-腦室內(nèi)出血（GMH-IVH）腦室周圍出血/出血性梗死（PVH-PHI）?缺血性腦損傷腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天一、早產(chǎn)兒腦損傷分類早產(chǎn)兒腦損傷常見類型?腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）?腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）第6頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ)

早產(chǎn)兒腦白質(zhì)區(qū)的血管解剖特點

供應(yīng)皮層下白質(zhì)區(qū)為動脈的短穿支；腦室周圍深部白質(zhì)為動脈長穿支。缺血時不同白質(zhì)區(qū)域為供應(yīng)血管的邊界區(qū)或終末區(qū)易受損傷。腦白質(zhì)引流的靜脈匯入終末靜脈，在側(cè)腦室馬氏孔后方，尾狀核頭部前方呈“U”字形曲折，匯入大腦內(nèi)靜脈。生發(fā)基質(zhì)周圍血管豐富，但血管常為單層內(nèi)皮。腦室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，是神經(jīng)細胞發(fā)源地。在胎齡32周前是細胞活動(高度分化)最活躍區(qū)域。

第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天二、早產(chǎn)兒腦損傷的解剖生理基礎(chǔ)早產(chǎn)兒腦血流調(diào)節(jié)特點

白質(zhì)區(qū)血流量極低。早產(chǎn)兒腦血流的自身調(diào)節(jié)能力不足，自調(diào)范圍極窄。腦血流隨血壓變化而變化--被動壓力腦循環(huán)。白質(zhì)區(qū)血管反應(yīng)性不成熟。

第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機制出血性腦損傷的病因與發(fā)病機制

劇烈的腦血流波動是誘發(fā)出血的重要因素。腦血流調(diào)節(jié)被破壞的早產(chǎn)兒，如果腦血流增加，可能導(dǎo)致出血發(fā)生。產(chǎn)道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、不適當高PEEP機械通氣、氣胸等均可使顱內(nèi)靜脈壓增加而誘發(fā)顱內(nèi)出血。感染、窒息等常伴出凝血異常易發(fā)生出血腦損傷。腦血流的下降不僅可導(dǎo)致缺血性損傷，同時毛細血管內(nèi)皮受損，再灌注后可發(fā)生破裂而出血。第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機制缺血性腦損傷的病因與發(fā)病機制自由基對少突膠質(zhì)細胞的損傷。興奮性毒性的潛在作用。感染及其炎癥性細胞因子的損傷作用，包括細菌內(nèi)毒素損傷效應(yīng)、炎癥性細胞因子直接作用、細胞因子增加血管活化效應(yīng)等。第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機制早產(chǎn)兒疾病與WMD缺氧缺血宮內(nèi)外感染腦血流量持續(xù)降低

產(chǎn)前應(yīng)用激素低血糖

甲狀腺功能低下第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機制有證據(jù)提示低甲狀腺素血癥可能是不利的：?低甲狀腺素血癥伴有增高腦癱危險性；?母親應(yīng)用抗甲狀腺素藥物與腦癱有關(guān)；?痙攣性雙癱是地方性矮小病臨床表現(xiàn)之一；?細胞培養(yǎng)中甲狀腺素可促進少突神經(jīng)膠質(zhì)細胞的分化，后者對髓鞘的形成起重要作用。

第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天三、早產(chǎn)兒腦損傷的病因與發(fā)病機制環(huán)境因素與WMD噪音強光過多的觸覺刺激疼痛長期母子分離

第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷臨床診斷影像學(xué)診斷腦功能檢查生化指標第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

胎齡：IVH主要好發(fā)于34周以下早產(chǎn)兒

PVL主要好發(fā)于32周以下早產(chǎn)兒病史臨床癥狀第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

PVL分型—根據(jù)病變范圍（Lida）

型別病變范圍病變特點Ⅰ型局限于側(cè)腦室前角或后角深部皮質(zhì)受累區(qū)細胞的壞死，隨后出現(xiàn)囊性變Ⅱ型大腦前葉至后葉呈多發(fā)病灶受累區(qū)細胞的壞死，隨后出現(xiàn)囊性變Ⅲ型大腦白質(zhì)彌漫性病變(少見)少突膠質(zhì)細胞前體細胞的彌漫性損害第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

PVL分型—根據(jù)病理改變分型病因病理特點局部PVL嚴重缺血局部白質(zhì)OL前體細胞壞死、膠質(zhì)增生和囊腔形成。多發(fā)生于腦動脈長穿支的終末供血區(qū)，如視區(qū)、半卵圓區(qū)以及聽區(qū)彌漫PVL輕度缺氧主要引起OL前體細胞彌漫性損傷和凋亡，髓鞘化障礙，少見大的囊腔變化，以后會發(fā)展為白質(zhì)萎縮、腦室擴大第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-臨床診斷

IVH臨床分型

分型特點對應(yīng)出血分級無癥狀型詳細檢查可發(fā)現(xiàn)腘窩角變小與視覺跟蹤異常，頸肌張力降低，下肢腱反射增強，持續(xù)踝陣攣等多為Ⅰ、Ⅱ級進展型數(shù)小時/數(shù)日內(nèi)漸出現(xiàn)不同程度意識異常，肌張力低下，抽搐，伴眼球偏斜或咂嘴多為Ⅰ、Ⅱ，少數(shù)Ⅲ級急劇惡化型數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)急劇惡化，出現(xiàn)昏迷、呼吸異常及休克，前囟緊張、反復(fù)驚厥、去大腦強直、瞳孔固定及四肢弛緩性癱多為Ⅲ、Ⅳ級第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷-影像學(xué)診斷頭顱B超CTMRIDWI（磁共振彌散成像）第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超

頭顱B超是早產(chǎn)兒腦損傷的首選影像學(xué)診斷方法。對顱腦中央部位的病變分辨率高，可床旁多次重復(fù)檢查。主張對住院早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)進行頭顱B超檢查并定期隨訪：一般在生后3~5天內(nèi)進行初次頭顱B超檢查，以后每周復(fù)查1次，直至出院，出院后仍應(yīng)定期超聲隨訪。

第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVH-IVH的Papile分級法?

Ⅰ級：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或伴有極少量腦室內(nèi)出血，旁矢狀面探查出血占腦室面積10%以下。?

Ⅱ級：出血入腦室，所占腦室面積為10%~50%。?

Ⅲ級：腦室內(nèi)出血伴腦室擴大，所占腦室面積

>50%。?

Ⅳ級：腦室內(nèi)出血，同時伴腦室旁局限或廣泛的腦實質(zhì)出血。第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVL的病程轉(zhuǎn)歸分期（Dobowitz法）?水腫期：即腦室周圍回聲增強期，生后1周內(nèi)?囊腔形成前期：即腦室周圍回聲相對正常期，生后1~3周內(nèi)，可無異常發(fā)現(xiàn)，或強回聲反射在此期延續(xù)?囊腔形成期：最早生后2周，在雙側(cè)原回聲增強區(qū)呈現(xiàn)多個小囊腔?囊腔消失期：數(shù)月后小囊腔消失

第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVL的病變程度分級（deVries法）?Ⅰ級：PV局部回聲增強持續(xù)或大于7d，其后無囊腔損傷出現(xiàn)?Ⅱ級：PV局部回聲增強，其后轉(zhuǎn)為局部小囊腔損傷?Ⅲ級：PV廣泛性回聲增強，其后轉(zhuǎn)為廣泛性囊腔損傷?Ⅳ級：PV廣泛性回聲增強，涉及皮質(zhì)下白質(zhì)，其后轉(zhuǎn)為PV和皮質(zhì)下彌漫性囊腔損傷

第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超PVH-PHI與PVL鑒別

PVH-PHI多與GMH-IVH同時發(fā)生，常為單側(cè)；PVH-PHI出現(xiàn)高峰在GMH-IVH后的3~4d，常有明顯的腦室擴張；PVL多為雙側(cè)性，早期多不伴腦室擴張；PVH-PHI并腦室擴張常為腦積水征象，常常是腦室系統(tǒng)普遍擴張。第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超未成熟腦白質(zhì)表現(xiàn)出的腦室周圍強回聲淡薄、均勻，與周圍組織回聲自然相融，而損傷后的白質(zhì)強回聲粗糙不均。一過性的白質(zhì)損傷持續(xù)時間在7~10d內(nèi)。第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—頭顱B超頭顱B超是診斷PVL的主要手段，生后第1周超聲發(fā)現(xiàn)腦室周圍強回聲團為早產(chǎn)兒PVL的重要依據(jù)，表現(xiàn)為側(cè)腦室外上方對稱性回聲增強。局灶性回聲增強可在幾天或幾周后消失。頭顱B超對生發(fā)基質(zhì)、腦室內(nèi)及其他部位出血以及出血后腦積水的顯示率較高，而對于早期不伴囊變PVL等其他顱內(nèi)病變則顯示欠佳。

第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRICT對于早期生發(fā)層基質(zhì)的出血及腦室內(nèi)出血比較敏感，當臨床上高度懷疑顱內(nèi)出血時，宜在生后1周內(nèi)進行CT檢查，過遲檢查常因出血逐漸吸收，CT正處于等密度期而致漏診。CT對早期伴有囊變的PVL及終末期的PVL也有一定的診斷價值，而對于早期無囊變PVL不敏感，不能直接顯示終末期PVL繼發(fā)膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良。第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRIMRI對于終末期PVL顯示最佳。能顯示CT不能分辨的膠質(zhì)增生及髓鞘形成不良改變，常表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍T1加權(quán)相低信號、T2加權(quán)相高信號。側(cè)腦室擴大，腦室壁不規(guī)則，髓鞘形成延遲等。對在頭顱B超顯示嚴重PVL改變的患兒沒有必要用MRI檢查，但對顯示無囊腔的高回聲和小囊腔病灶可用MRI進一步檢查。第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRICT和MRI不適合于危重早產(chǎn)兒早期PVL檢查，但MRI對于評價無囊腔損傷的彌漫性PVL的預(yù)后則有高度敏感性，尤其在T2加權(quán)像上可清晰顯示腦白質(zhì)容量減小和髓鞘形成延遲。第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—CT/MRI超聲和MRI對于預(yù)測腦癱均有高度特異性，但接近足月時的常規(guī)MRI檢查敏感性更高。因而主張早產(chǎn)兒在出院前或校正胎齡40周時有必要進行一次常規(guī)MRI檢查，籍此可發(fā)現(xiàn)在新生兒早期無異常超聲發(fā)現(xiàn)的彌漫性PVL病變，或早期被臨床忽視的局部PVL后的白質(zhì)損傷等。第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—DWI近來研究顯示，在超聲顯示PVL囊腔形成之前，磁共振彌散成像(DWI)對PVL早期階段即水腫期十分敏感，病變在DWI上呈現(xiàn)高信號，提示腦室周圍白質(zhì)水腫部位存在水分子彌散受限。DWI因而成為除超聲外，能早期診斷PVL的另一敏感方法。一般腦缺氧發(fā)生后不到3h，DWI即能顯示病變區(qū)高信號，可及時發(fā)現(xiàn)病變。DWI圖象上顯示的高信號代表的細胞毒性水腫病理改變一般是不可逆的，有助于判斷預(yù)后。

第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷

不同神經(jīng)病理類型的腦損傷MRI、CT及B超比較神經(jīng)病理類型MRICTB超選擇性神經(jīng)元壞死

腦皮質(zhì)+++–

基底節(jié)和丘腦++++

腦干++––矢狀旁區(qū)腦損害+++–腦室周圍白質(zhì)軟化+++++局灶/多灶缺血腦損傷+++++腦室周圍-腦室內(nèi)出血+++++第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查EEG和VEEG誘發(fā)電位(BAEP)近紅外光譜測定技術(shù)(NIRS)核磁頻譜檢查(MRS)腦血流動力學(xué)的多譜勒超聲單光子/正電子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT/PET)第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查EEG和VEEG

判斷早產(chǎn)兒VEEG是以受孕齡和狀態(tài)作基本尺度。新生兒的狀態(tài)可分為清醒、活動睡眠(REM睡眠)和安靜睡眠(NREM睡眠)。在新生兒一般以NREM睡眠期作為背景EEG進行重點分析。EEG評價腦損傷應(yīng)遵循早期監(jiān)測、系列觀察和以背景活動為主要分析指標的原則。

VEEG反映的是腦功能狀態(tài)。

第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查多數(shù)學(xué)者認為新生兒EEG的預(yù)后意義大于診斷意義，背景活動比陣發(fā)性異常更具預(yù)后價值。新生兒背景活動輕度異常一般預(yù)后良好；重度異常病死率高，存活者多數(shù)遺留神經(jīng)發(fā)育方面的后遺癥；中度異常的預(yù)后則不確定。新生兒重度異常EEG包括背景持續(xù)低電壓、暴發(fā)-抑制或電靜息，少數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)的高波幅單節(jié)律慢波活動。新生兒期以后EEG改變與遠期預(yù)后無關(guān)。第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）

通過檢測特定神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能活動，了解早產(chǎn)兒腦損傷的程度和范圍。第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查NIRS（近紅外光譜測定技術(shù)）通過光學(xué)技術(shù)了解腦組織內(nèi)氧合及細胞代謝狀況，并間接了解腦血容量和腦血流量。

第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查MRS（核磁頻譜檢查）通過測定腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰-天門冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物、乳酸鹽等，了解腦代謝情況，從而了解腦功能及其發(fā)育狀況。第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查腦血流動力學(xué)的多譜勒超聲

通過測定腦血流速率和阻力指數(shù)的變化，可了解腦損傷早產(chǎn)兒的腦內(nèi)灌注情況。第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—腦功能檢查SPECT/PET

將特殊的顯像劑注入人體，不同部位的腦組織選擇性地與其結(jié)合，再通過接收斷層成像，可顯示腦發(fā)育、代謝及病變情況。第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標鐵代謝細胞因子氨基酸蛋白質(zhì)

第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標鐵代謝鐵離子在NS發(fā)育成熟過程中起重要生理作用。血清未結(jié)合鐵是早期腦發(fā)育最好的標志物。早產(chǎn)兒出生時血液中高濃度未結(jié)合鐵以及臍血中有核紅細胞增加，均可提示產(chǎn)前神經(jīng)損害。出生時臍血中的游離鐵離子水平增高或有核紅細胞數(shù)量增多的早產(chǎn)兒往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標細胞因子腦內(nèi)細胞因子也能通過抑制少突膠質(zhì)細胞前體的分化，誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細胞凋亡及引起髓鞘質(zhì)退化等而損傷腦白質(zhì)。IL-6，IL-8，IL-10，IL-1β，TNF-α是早產(chǎn)兒腦損傷早期最具代表性的細胞因子。第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標早產(chǎn)兒血液或羊水中促炎因子IL-1β，IL-6，IL-18和TNF-α濃度的增高與頭顱B超表現(xiàn)為PVL及以后神經(jīng)發(fā)育異常相關(guān)。WMD早產(chǎn)兒腦脊液IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α濃度與血漿中濃度無明顯相關(guān)性，經(jīng)MRI證實為WMD的早產(chǎn)兒腦脊液中IL-6，IL-10和TNF-α水平顯著高于無WMD的早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒臍帶血中高水平的促炎因子IL-18可能與新生兒腦白質(zhì)損傷及腦癱的發(fā)生有關(guān)。第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標氨基酸

腦脊液中興奮性氨基酸如谷氨酸、天門冬氨酸水平升高。應(yīng)用MRS檢測腦組織內(nèi)ATP、ADP、N-乙酰-天門冬氨酸鹽、膽堿復(fù)合物以及乳酸鹽水平來反映腦代謝情況，當N-乙酰-天門冬氨酸鹽水平降低、乳酸水平增高時，提示早產(chǎn)兒有不良預(yù)后。第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天四、早產(chǎn)兒腦損傷的診斷—生化指標蛋白質(zhì)

MBP是中樞神經(jīng)髓鞘膜的主要成分，腦脊液中MBP水平的變化可反映腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細胞髓鞘損傷程度。S-100為一種酸性鈣離子蛋白，主要分布于星形膠質(zhì)細胞內(nèi)，其腦脊液水平可反映腦白質(zhì)星形細胞損傷程度。神經(jīng)絲輕鏈是軸索細胞骨架的組成成份，腦脊液濃度可反映軸索損傷或腦白質(zhì)損傷程度。第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒腦病臨床征象評分

NEnglJMed,2004,351:1985

變量

得分=0分

得分=1分

喂養(yǎng)

正常

管飼或不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng)

警覺

警覺

激惹、反應(yīng)差或昏睡

肌張力

正常

低下或亢進

呼吸狀態(tài)

正常

呼吸窘迫(需CPAP或機械通氣)

反射

正常

亢進、減弱或無

抽搐

無

可疑或確診的臨床抽搐

第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護原則出血性腦損傷的治療缺血性腦損傷的治療關(guān)于撫觸關(guān)于鎮(zhèn)痛

第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療

維持患兒穩(wěn)定的血壓、血容量、酸堿平衡和氧合狀態(tài)對于預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷最為重要

聯(lián)合干預(yù)措施是防治早產(chǎn)兒腦損傷最有效方法第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防防止早產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)反復(fù)缺血發(fā)生時條件允許宜盡早分娩；預(yù)防感染藥物預(yù)防

苯巴比妥

產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛）第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用?有主張對VLBWI在生后6h內(nèi)給予靜注苯巴比妥負荷量20mg/kg，24h后予維持量5mg/kg/d，共5d，對于降低GMH-IVH發(fā)生率及其嚴重度有明顯預(yù)防作用。其作用機制為：降低腦細胞代謝率，減輕血管性及細胞毒性腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦血流，清除氧自由基及抑制過氧化作用，從而減少顱內(nèi)出血、驚厥而保護腦組織。第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于苯巴比妥的預(yù)防作用?國外有學(xué)者對苯巴比妥是否能預(yù)防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血從循證醫(yī)學(xué)角度進行Meta分析，結(jié)果提示苯巴比妥無明顯預(yù)防作用。?闡明此問題尚需嚴格進行隨機對照多中心研究

第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于糖皮質(zhì)激素的預(yù)防作用產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不但使RDS發(fā)生率降低，同時IVH和PVL發(fā)生率也明顯降低，特別是應(yīng)用倍他米松效果更明顯。有人認為，糖皮質(zhì)激素可能通過抗炎、刺激氧化系統(tǒng)成熟或減少NO和自由基形成，誘導(dǎo)高血糖及增加局部葡萄糖利用率，起到神經(jīng)保護作用。但多個療程的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對腦生長和發(fā)育的不利影響已引起了人們的擔心。第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療預(yù)防性應(yīng)用吲哚美辛（消炎痛）生后12h內(nèi)用首劑，其后每24h重復(fù)1次，共用3次，每次0.1mg/kg可減少早期缺血性白質(zhì)損傷和后期PVL的發(fā)生。認為消炎痛不但改變了腦血流，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，并有促進腦血管基底膜成熟的作用。第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療早產(chǎn)兒腦損傷的治療與監(jiān)護原則

MiniCare，即盡量減少各種不必要、重復(fù)的操作給早產(chǎn)兒的刺激，特別是反復(fù)動、靜脈穿刺；減少搬動；防止腦血流波動，特別是機械通氣中不要過分追求血氣“絕對正?！?，高流量通氣使PaCO2降低，減少腦血流將增加PVL危險，PaCO2大范圍波動亦會誘發(fā)顱內(nèi)出血，一般PaCO2在45~55mmHg即可。對PDA要及時治療；第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療維持顱內(nèi)靜脈壓恒定，反對短時間內(nèi)反復(fù)改變機械通氣條件，減輕呼吸道梗阻，防止氣胸發(fā)生；維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免液體輸入過多過快，穩(wěn)定正常血壓和血氣，保持體溫正常，使血糖處于正常偏高水平；積極治療原發(fā)病，糾正出凝血功能異常。第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療出血性腦損傷的治療

對癥處理：止血，鎮(zhèn)靜止痙，脫水降顱壓等恢復(fù)腦功能的藥物反復(fù)腰椎穿刺放液腦室引流術(shù)側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)（軟性電子腦室鏡）乙酰唑胺和/或速尿第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療關(guān)于腰穿放腦脊液的作用嚴重腦室內(nèi)出血伴腦室進行性擴大者，可引流或反復(fù)腰穿，每次放出腦脊液5~15ml，可從qd，逐漸延長間隔時間，一般需數(shù)次至10余次腰穿。但此療法的效果尚不能完全肯定。腦室出血較輕者多數(shù)可自行吸收，不需腰穿，反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致感染。顱內(nèi)出血病情穩(wěn)定合并腦積水者可口服乙酰唑胺10~30mg/kg/d，以減少腦脊液的分泌。

第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療缺血性腦損傷的治療

圍生期感染的防治自由基清除劑（如維生素E等）的使用谷氨酸受體拮抗劑的應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)因子，如GM1、NGF、EPO等硫酸鎂營養(yǎng)支持干細胞移植第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療紅細胞生成素(EPO)EPO作為CNS中一個新的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)分子和神經(jīng)營養(yǎng)及保護因子，已成為新的研究熱點。大量實驗研究，從神經(jīng)元細胞培養(yǎng)到在體腦損傷模型，均證實了EPO的神經(jīng)營養(yǎng)和保護作用。在局灶性腦缺血、缺氧缺血、球性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓損傷及實驗性自身免疫性腦脊髓炎動物模型中，全身或局部給予EPO均能提供腦保護作用。

第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療EPO神經(jīng)保護作用的機制降低谷氨酸鹽毒性誘導(dǎo)神經(jīng)元抗凋亡因子的產(chǎn)生誘導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，直接或間接影響神經(jīng)傳導(dǎo)減輕炎癥反應(yīng)選擇性抑制NO介導(dǎo)的損傷直接的抗氧化作用保護腦血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)腦血流，促進腦血管增生

第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）最重要的神經(jīng)節(jié)苷脂之一，神經(jīng)細胞膜組成成分促進神經(jīng)再生、促進神經(jīng)軸突生長和突觸形成、恢復(fù)神經(jīng)支配功能、改善神經(jīng)傳導(dǎo)、促進腦電活動及其它神經(jīng)電生理指標的恢復(fù)通過維持CN細胞膜Na+-K+-ATP酶及Ca2+-Mg2+-ATP酶的活性，起到維持細胞內(nèi)外離子平衡、減輕神經(jīng)細胞水腫、防止細胞內(nèi)Ca2+積聚的作用對抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用，減少自由基對神經(jīng)細胞的損害

第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）GM1已廣泛應(yīng)用于腦脊髓損傷、腦血管意外、帕金森病等CNS疾病的治療。另有研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂的合成受阻會導(dǎo)致CNS退行性變(如軸索變性等)并擾亂軸索與膠質(zhì)間相互作用；外源性GM1可調(diào)節(jié)淀粉樣前體蛋白(APP)的水解；缺氧缺血可導(dǎo)致新生大鼠海馬神經(jīng)節(jié)苷脂含量減少。提示神經(jīng)節(jié)苷脂在腦白質(zhì)發(fā)育及損傷修復(fù)方面亦具非常重要作用。第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療神經(jīng)生長因子（NGF）為一種神經(jīng)活性多肽。它在大腦皮層和海馬等靶組織合成，以維持已發(fā)育成熟的神經(jīng)元正常功能，修復(fù)損傷神經(jīng)元，殺傷異常轉(zhuǎn)化的神經(jīng)元。增加過氧化物酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽、谷胱甘肽過氧化酶等自由基清除劑活性；拮抗興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性；誘導(dǎo)鈣結(jié)合蛋白的表達，促進Ca2+的排出及減少Ca2+的內(nèi)流；抑制神經(jīng)細胞的程序化細胞死亡。

第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療神經(jīng)生長因子（NGF）國內(nèi)已有世界上第一支獲準正式用于臨床的神經(jīng)生長因子“恩經(jīng)復(fù)”，并已用于新生兒臨床治療缺氧缺血性腦病、周圍神經(jīng)損傷等，但尚缺乏大樣本、多中心對照研究資料。

第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療撫觸早產(chǎn)兒對撫觸敏感性高，而早產(chǎn)兒的CNS正處于迅速生長和發(fā)育階段，很容易受環(huán)境因素影響。因此對其進行撫觸時需仔細觀察反應(yīng)性并做相應(yīng)調(diào)整。

第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療對早產(chǎn)兒進行撫觸應(yīng)遵循以下原則：根據(jù)患兒行為反應(yīng)進行調(diào)整，并與患兒睡眠-覺醒周期一致；干預(yù)時監(jiān)測患兒反應(yīng)；制定個體化方案；避免對所有早產(chǎn)兒進行撫觸；鼓勵父母參與，并幫助父母尋找最適宜的方法。第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療鎮(zhèn)痛調(diào)查發(fā)現(xiàn)VLBWI在住院的前2周平均接受134次疼痛性操作研究顯示NICU反復(fù)的疼痛刺激可對早產(chǎn)兒產(chǎn)生遠期不良影響，早期的疼痛經(jīng)驗可使腦的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生重組，導(dǎo)致以后對疼痛的反應(yīng)發(fā)生改變。2001年美國兒科學(xué)會制定了新生兒鎮(zhèn)痛方案。

第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天五、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)防和治療鎮(zhèn)痛方法嗎啡芬太尼對乙酰氨基酚口服葡萄糖

一項研究結(jié)果顯示，嗎啡可減少早產(chǎn)兒死亡、嚴重腦出血和PVL的發(fā)生

第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后IVH預(yù)后依出血部位、伴隨疾病及腦損程度而異。神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常者，90%預(yù)后良好；體重<1000g者預(yù)后較差；腦室擴大而需腦室分流者預(yù)后很差；超聲檢查有腦實質(zhì)損害、PVL、多部位囊性變或雙側(cè)枕部囊性變時預(yù)后較差；MRI示腦實質(zhì)囊腫、腦發(fā)育不良表明腦白質(zhì)損害，提示預(yù)后不良；第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天六、早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)后內(nèi)囊后肢髓鞘化不對稱提示可能偏癱，后期呈髓鞘化延遲，提示囊性變是少突膠質(zhì)細胞更廣泛損害的標志；