輔助生育技術(shù)的新進展

輔助生育技術(shù)的新進展NewAdvanceofAssistedReproductiveTechniqueQiaoJie,

Dept.ofOB/GYNThirdHospitalPekingUniversity不孕癥的臨床中3個顯著變化首先是體外授精和其它輔助生育技術(shù)的引入媒體對于輔助生育技術(shù)的關(guān)注，使公眾的認識

結(jié)婚和生育的年齡后移，35歲以上不孕癥

精子穿過透明帶受精開始卵原核與精原核的融合受精結(jié)束新生命開始不孕癥的病因的評估男方因素約占35%女方因素約占45%:輸卵管因素40% 排卵因素約占40% 不明原因約占10% 不常見因素10%不明原因性不孕20%不孕癥的病因的評估WHO1992年8500不孕患者的統(tǒng)計：男方因素約占8%女方因素約占37%:

輸卵管堵塞11%，盆腔粘連12％，其它輸卵管因素11％，排卵因素約占25%，高泌乳素占7%，內(nèi)膜異位15%男女雙方因素：35％不明原因性不孕5%15％在研究過程中妊娠PrimaryclinicaldiagnosesininfertilecouplesCollinsJA.Unexplainedinfertility.1995,P250不孕癥病因治療

女方一般治療：對因治療，心理治療排卵障礙：藥物誘導(dǎo)+B超監(jiān)測輸卵管因素：輸卵管藥物注射、輸卵管成型術(shù)(管徑>20mm預(yù)后不好)宮頸粘液因素：雌激素，宮腔內(nèi) 人工授精（IUI）排卵障礙不孕癥的治療降低體重BMI>27kg/m2,不孕率較BMI正常者高3倍

<17kg/m2,不孕率較BMI正常者高1.6倍每天1000-1500calories,6個月,體重下降10kg,45%LH下降,35%T下降,約40%妊娠率排卵障礙不孕癥的治療藥物促排卵

ClomipheneCitrate(CC)

1956年合成,1961用于促排卵,1967FDA認證

排卵率：70％－80％,妊娠率：30％－40％

50mg,QD,月經(jīng)第5-9天，療程3－6個月劑量增加與激素水平無關(guān)，僅與病人體重有關(guān)注意過度刺激綜合征

排卵障礙不孕癥的治療藥物促排卵CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效最高可達250mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone(高雄),

甲狀腺激素(甲低)失敗原因：卵子質(zhì)量，子宮內(nèi)膜因素，宮頸因素排卵障礙不孕癥的治療藥物促排卵無排卵三種類型:1.低內(nèi)源性雌激素,低促性腺激素2.有內(nèi)源性雌激素,高或正常促性腺激素3.低內(nèi)源性雌激素,高促性腺激素CC對2型有效,半衰期5天CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效停藥5-12排卵排卵障礙不孕癥的治療藥物促排卵Gonadotrophin促性腺激素hMG(Pergonal,Humegon,國產(chǎn)hMG)FSH(Metrodin,Pure-FSH,recombinent-FSH)一支，QD，月經(jīng)第3-5天，療程3－6個月B超監(jiān)測，有條件者可測血E2、LH、尿LH排卵率高，妊娠率高，流產(chǎn)率高，多胎率高，OHSS率高。排卵障礙不孕癥的治療藥物促排卵Gonadotrophin促性腺激素hMG(Pergonal,Humegon,國產(chǎn)hMG)FSH(Metrodin,Pure-FSH,recombinent-FSH)用于:低內(nèi)源性雌激素,低促性腺激素

PCOSCC治療失敗不明原因不孕內(nèi)膜異位早期

IVF

排卵障礙不孕癥的治療藥物促排卵

CC+HCGPCOS:low-doseFSH高妊娠率,低多胎率

(40%versus20%)GrowthHormone2－4IU/d

減少HMG用量,妊娠率無明顯改變

poorresponse可加用

排卵障礙不孕癥的治療藥物促排卵促性腺激素釋放激素降調(diào)節(jié)GnRH-a:長效3.75mg,im,每月一次,3-6個月短效200μg,ih,QD,2-4周

150μg,噴鼻,4id,2-4周妊娠率同HMG,OHSS率低,流產(chǎn)率低。

LH與流產(chǎn)(Reganetal1990)

LH<10IULH>10n 147 46娠妊率88%67%流產(chǎn)率 12%65%

流產(chǎn)的預(yù)防

1.降調(diào)節(jié)

2.應(yīng)用HCG:B超監(jiān)測卵泡直徑達18mm時,給予HCG5000-10000IU,約36-38小時后排卵,排卵后每2天HCG1000-2000IU。-6-5-4-3-2-10

1

不孕癥病因治療新進展：體外授精與胚胎移植invitrofertilizationand embryotransferIVF-ET

19881992

19951997-19981998-2000IVF-ETGIFT

贈卵試管嬰兒（OocyteDonation）

冷凍胚胎試管嬰兒（EmbryoCryopreservation）單精子卵細胞漿內(nèi)注射（ICSI）著床前遺傳學(xué)診斷（PGD）中國大陸北醫(yī)三院輔助生育技術(shù)的發(fā)展北醫(yī)三院的“第一例”第一例試管嬰兒誕生在1988年3月10日第一例贈卵試管嬰兒誕生在1992年6月第一例解凍試管嬰兒誕生在1995年7月6日第一例ICSI試管嬰兒誕生在1999年7月9日第一例TESA試管嬰兒誕生在2000年12月15日第一例PGD試管嬰兒誕生在2001年12月7日體外受精胚胎移植的適應(yīng)癥

輸卵管梗阻子宮內(nèi)膜異位排卵障礙原因不明男方因素常規(guī)體外受精胚胎移植的步驟：卵泡刺激取卵體外授精胚胎培養(yǎng)胚胎移植體內(nèi)培養(yǎng)生產(chǎn)

常規(guī)體外受精胚胎移植的步驟：卵泡刺激：CC,FSH,HMG,GnRH-agonist,antagonist,OCP

用藥策略：agonistnoagonistantagonist

降調(diào)目的：抑制早熟的內(nèi)源性LH峰早熟LH峰的危害：卵子質(zhì)量下降，受精率妊娠率

新進展在常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）基礎(chǔ)上發(fā)展了：植入前胚胎遺傳學(xué)診斷（PGD）單精子卵漿內(nèi)注射助孕（ICSI）睪丸、附睪采集精子卵漿內(nèi)注射助孕（TESA，PESA）冷凍胚胎移植囊胚培養(yǎng)輔助孵化不成熟卵體外培養(yǎng)成熟胚胎干細胞培養(yǎng)組織器官工程研究

新進展常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激取卵體外授精胚胎培養(yǎng)胚胎移植體內(nèi)培養(yǎng)生產(chǎn)

新進展常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激：CC,FSH,HMG,GnRH-agonist,antagonist,OCP

用藥策略：agonistnoagonistantagonist

降調(diào)目的：抑制早熟的內(nèi)源性LH峰早熟LH峰的危害：卵子質(zhì)量下降，受精率妊娠率

新進展取卵

新進展常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激取卵體外授精

新進展常規(guī)體外受精/胚胎移植（IVF/ET）的步驟：卵泡刺激取卵體外授精胚胎培養(yǎng)胚胎移植體內(nèi)培養(yǎng)生產(chǎn)

子宮內(nèi)膜容受性與胚胎著床自然周期胚胎種植率：30%，30%種植期囊胚形態(tài)不正常，30%胚胎與子宮內(nèi)膜對話缺陷。輔助生育技術(shù)中：

超排周期單個胚胎種植率<12%臨床種植率30%激素替代準備內(nèi)膜所準備的內(nèi)膜單個胚胎種植率<12%臨床種植率30%子宮內(nèi)膜容受性與胚胎著床胚胎與子宮內(nèi)膜對話與相互識別：種植窗20-24天類固醇激素，細胞因子，生長因子，黏附因子，侵入性蛋白酶等子宮內(nèi)膜容受性的評估：Noyer評分B超厚度/形態(tài)6mm三線征A-C彩色多普勒PI高提示子宮內(nèi)膜容受性差：外源E2有益免疫組化指標：整合素3，4，1

HumReprod2003Feb;18(2):364-9

Figure1.Immunostainingforvariousantigensintheendometrium.(A)Glandularstainingofthe

1subunit.(B)Stainingforthe

4integrinshowingthecontrastbetweentheluminal(arrowheads)andglandularepithelium.(C)Glandularstainingofthe

1integrinsubunit.(D)Glandularstainingforthe

v?3integrin.(E)Negative

v?3staininginpatientwithendometriosis.(F)ImmunoglobulinG(IgG)control.

中國大陸輔助生育技術(shù)發(fā)展前景

（以北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心為例）收治容量擴增1000-2000周期／年技術(shù)全面發(fā)展輔助生育（成功率、 治療方法多樣） 遺傳學(xué)診斷 內(nèi)分泌疾病治療臨床與基礎(chǔ)研究相結(jié)合高素質(zhì)的工作人員從事輔助生育工作中國大陸輔助生育技術(shù)發(fā)展前景

中國大陸收治容量：10000-20000周期／年將為廣大不孕癥患者帶去家庭的幸福

存在問題？

倫理道德輔助生育技術(shù)的安全性手術(shù)合并癥輔助生育技術(shù)的合并癥與IVF手術(shù)相關(guān)：出血、感染、膀胱損傷與妊娠相關(guān)：流產(chǎn)、宮外孕、宮內(nèi)合