新生兒敗血癥診療專(zhuān)家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)說(shuō)明

關(guān)于新生兒敗血癥診療專(zhuān)家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)或評(píng)論５Ｄ病例報(bào)道（低質(zhì)量隊(duì)列研究）４Ｃ單個(gè)隊(duì)列研究

（包括低質(zhì)量RCT:如<80％隨訪(fǎng)

）基于病例對(duì)照研究的ＳＲ（有同質(zhì)性

）單個(gè)病例對(duì)照研究２ｂ３ａ３ｂ基于隊(duì)列研究的

ＳＲ（有同質(zhì)性

）２ａＢ單個(gè)ＲＣＴ研究“全或無(wú)”證據(jù)

（有治療以前所有患者死亡，有治療之

后有患者能存活；或者在有治療以前一些患者死亡，

有治療以后無(wú)患者死亡）１ｂ１ｃ基于ＲＣＴｓ的ＳＲ（有同質(zhì)性）１ａＡ描述證據(jù)級(jí)別推薦意見(jiàn)一、指南循證證據(jù)與推薦等級(jí)

表１牛津推薦意見(jiàn)分級(jí)

（ＯＣＥＢＭ）第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌SepsisSepticaemia

真菌燒傷缺氧及再灌流損傷SIRS感染真菌寄生蟲(chóng)細(xì)菌

二、定義

創(chuàng)傷病毒其他

其他

焦建成，余加林．新生兒敗血癥診斷研究進(jìn)展．中華兒科雜志２０１０，４８（１）：３２－３５第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、診斷標(biāo)準(zhǔn)？

新生兒敗血癥（疑似）初生７２小時(shí)內(nèi)，有下列任何一項(xiàng)：①早產(chǎn)；②母親有絨毛膜羊膜炎③母親ＧＢＳ定植或感染④ＰＲＯＭ≥１８ｈ生后72ｈ內(nèi)血培養(yǎng)陰性，間隔24h的連續(xù)兩次血液非特異性檢查＜２項(xiàng)陽(yáng)性，則必須排除敗血癥？

新生兒敗血癥（臨床診斷）：有臨床異常表現(xiàn)，滿(mǎn)足下列條件中任何一項(xiàng)：①

血液非特異性檢查≥２項(xiàng)陽(yáng)性②

腦脊液檢查異常③

血中檢出特種細(xì)菌的ＤＮＡ或抗原？

新生兒敗血癥（確診）：滿(mǎn)足以上條件，再加上血培養(yǎng)、或腦脊液（或其他無(wú)菌腔液）培養(yǎng)陽(yáng)性？

感染性休克：在診斷新生兒敗血癥前提下，合并心動(dòng)過(guò)速及低灌注體征，如意識(shí)狀態(tài)改變、周?chē)}搏比中心脈搏慢、皮膚花紋或肢端發(fā)冷

、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞３ｓ及尿量減少等第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、危險(xiǎn)因素（一）早發(fā)敗血癥（ＥＯＳ）：１．早產(chǎn)／低出生體重兒：EOS罹患率≥2500ｇ0.57‰

，1500－2500ｇ1.38‰

，<1500ｇ10.96‰２．胎膜早破＞１８ｈ：７９％EOS患兒母親有胎膜早破＞１８ｈ的病史（3a）可能是絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)，或?yàn)椴≡娜肭痔峁┝藱C(jī)會(huì)羊膜腔微生物檢出率是對(duì)照組的２．３倍如檢出ＧＢＳ，發(fā)生ＥＯＳ為２０％，如伴胎膜早破而又沒(méi)有預(yù)防性使用抗生素，ＥＯＳ概率３３％－５０％３．羊膜腔內(nèi)感染：主要是指絨毛膜羊膜炎，患ＥＯＳ的概率是對(duì)照組的4.5倍最主要表現(xiàn)是母親發(fā)熱，以母親體溫＞３８℃為基本診斷條件，外加下述試驗(yàn)中的兩項(xiàng)（ＷＢＣ＞１５０００／ｍｍ３，心率＞１００／分，胎兒心動(dòng)過(guò)速（＞１６０／分），子宮觸痛，羊水渾濁或發(fā)臭即可診斷上述三項(xiàng)危險(xiǎn)因素在臨床上常常共存，若同時(shí)有三項(xiàng)高危因素，則高度提示有ＥＯＳ的可能其他：頻繁宮內(nèi)檢查、ＧＢＳ定植等第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、危險(xiǎn)因素（二）晚發(fā)敗血癥（ＬＯＳ）：院內(nèi)感染、社區(qū)感染１．早產(chǎn)／低體重兒：＜２８ｗＬＯＳ概率超過(guò)１／３，ＥＬＢＷ為３０－４０％（2a）胎齡越小、體重越輕住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生院內(nèi)感染的可能性就越大２．院內(nèi)感染：機(jī)械通氣、中心靜脈置管（包括ＰＩＣＣ）、臍動(dòng)脈／靜脈置管（ＵＡＣ／ＵＶＣ）以及場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)等都是ＬＯＳ明確的危險(xiǎn)因素，這些有創(chuàng)操作不可避免的增加了細(xì)菌進(jìn)入新生兒血液循環(huán)的可能性(2a)３．在中國(guó)部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)不良行：不潔處理臍帶、挑馬牙

、擠乳房、擠癰癤等第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天EuroNeoNet

2012四、病原菌第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)出血，紫癜中樞神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、少吃少哭少動(dòng)、激惹，驚厥，原始發(fā)射減弱，肌張力下降，尖叫，前囟飽滿(mǎn)泌尿系統(tǒng)少尿及腎功能衰竭循環(huán)系統(tǒng)面色蒼白，四肢冷，心跳過(guò)速、過(guò)緩，皮膚大理石樣花紋低血壓或毛細(xì)血管充盈＞３ｓ呼吸系統(tǒng)窒息，呼吸困難以及呼吸暫停，發(fā)紺等消化系統(tǒng)黃疸、腹脹，嘔吐或積乳，腹瀉及肝脾腫大全身發(fā)熱，體溫不穩(wěn)，反應(yīng)差，喂養(yǎng)差，水腫及高乳酸血癥系

統(tǒng)表

現(xiàn)還應(yīng)注意：部分ＥＯＳ患兒臨床表現(xiàn)不典型（尤其是早產(chǎn)兒）部分患兒剛出生沒(méi)有表現(xiàn)，但很快出現(xiàn)休克、DIC以及死亡臨床診斷將更多依靠產(chǎn)前高危因素及實(shí)驗(yàn)室檢查第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血培養(yǎng)量(ml)CFU=4/mlCFU=1/ml0.50.810.361.00.920.602.00.990.82？

對(duì)于低水平的菌血癥（≤4CFU/mL），送0.5ｍｌ血不可靠?

25%

的新生兒膿毒癥處于這水平

(≤4

CFU/mL)？

但

＞１／２

送去做培養(yǎng)的血標(biāo)本量少于

0.5

mL.Volume

of

blood

submitted

for

culture

from

neonates.

JClin

Microbiol.

1986;24(3):353–356如果可能，送１ｍｌ血做培養(yǎng)！Schelonka

RL.

JPed

1996六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)細(xì)菌

血培養(yǎng)第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天?

128

914新生兒的隊(duì)列研究：－

在生后７天內(nèi)，只有

２％培養(yǎng)（＋）－

＜１％報(bào)告GBS，大腸埃希菌，或其他已知嚴(yán)重的新生兒致病菌－

絕大多數(shù)

（９８％）不能經(jīng)培養(yǎng)來(lái)證明膿毒癥Reese

H.

Empiric

Use

of

Ampicillin

/Cefotaxime,

Compared

With

Ampicillin

/

Gentamicin,

for

Neonates

at

Risk

for

Sepsis

IsAssociated

With

an

Increased

Risk

of

Neonatal

DeathPediatrics.2006;117;67六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)細(xì)菌

血培養(yǎng)第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天？

對(duì)于ＥＯＳ，尿培養(yǎng)意義不大？

對(duì)LOS，尿培養(yǎng)有診斷價(jià)值：其靈敏度為100％，特異度為１４％~８４％？

尿袋中細(xì)菌假陽(yáng)性率較高，特異度較低，污染所致？

采用恥骨上膀胱穿刺(SPA）抽取尿液才能符合尿培養(yǎng)標(biāo)本要求六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)細(xì)菌

尿培養(yǎng)第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天？

病原特異性核酸檢測(cè)：菌種特異性DNA設(shè)計(jì)不同引物或者探針靈敏度較培養(yǎng)高（79－100％，2a），檢測(cè)病原菌譜很窄？廣譜病原核酸檢測(cè)法：16ｓｒDNA序列保守序列設(shè)計(jì)引物可鑒定出細(xì)菌和細(xì)菌組合；但特異性較差，假陽(yáng)性：一過(guò)性的菌血癥、標(biāo)本污染？

共同缺點(diǎn)：無(wú)法提供病原菌的耐藥信息六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)細(xì)菌

核酸和抗原檢測(cè)第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天白細(xì)胞（WBC）總數(shù)GA>36w（×10^9/L）GA28-36w（×10^9/L）GA<28w（×10^9/L）一般情況：下限3.51.00.5高峰時(shí)（生后8-12h）：上限28254.1下限7.53.51.5（一）白細(xì)胞及粒細(xì)胞總數(shù)：在EOS中診斷價(jià)值不大，顯著減少比顯著增高更有價(jià)值。中性粒細(xì)胞數(shù)目與日齡及胎齡關(guān)系密切不同胎齡白細(xì)胞總數(shù)在EOS診斷的正常值六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)機(jī)體反應(yīng)

血液非特異性檢查第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）不成熟中性粒細(xì)胞/

總中性粒細(xì)胞（I/T）比值：-

在診斷EOS的價(jià)值極大-

可能在25-50%無(wú)感染患兒中升高-

陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)99%六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)機(jī)體反應(yīng)

血液非特異性檢查第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）血小板數(shù)量-

診斷新生兒敗血癥中特異度及靈敏度均不高-

在判斷預(yù)后上有價(jià)值，血小板低提示預(yù)后不良（四）C反應(yīng)蛋白(CRP)-

推薦界值：>8mg/L,

生后<6h定為3

mg/L，生后6-12h定為5mg/L-

EOS剛出生時(shí)CRP值可能不高-

排除感染依據(jù)：在生后或者懷疑感染后8-24h+再延24h后進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，如果兩次CRP均正常，其對(duì)敗血癥（包括早發(fā)以及晚發(fā)）的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到99.7%，可以作為停用抗生素的指征六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)機(jī)體反應(yīng)

血液非特異性檢查第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）降鈣素原（PCT）六、實(shí)驗(yàn)室檢查—針對(duì)機(jī)體反應(yīng)

血液非特異性檢查-

感染后6小時(shí)開(kāi)始升高，12小時(shí)左右達(dá)到峰值第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天Weckermann,

R.

Procalcitoninto

Guide

Antibiotic

Therapy

in

Lower

Respiratory

Tract

Infections

anSepsis."

Biomarkers2012

30:

3第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT值抗生素使用的建議<0.25ug/L0.5

-1.0ug/L＞1.0ug/L0.25-0.49ug/L強(qiáng)烈反對(duì)不推薦推薦強(qiáng)烈推薦每日復(fù)查PCT，連續(xù)3天動(dòng)態(tài)觀察PCT值的變化，評(píng)估是否盡早停用抗生素?？紤]其他診斷。

沒(méi)有使用抗生素的情況下，６－１２小時(shí)后復(fù)查ＰＣＴ。

如果臨床不穩(wěn)定，有免疫抑制或高風(fēng)險(xiǎn)，需重新考慮診斷。

ＰＣＴ在開(kāi)始啟用抗生素時(shí)的建議強(qiáng)烈建議對(duì)所有疑似感染的患者使用抗生素，根據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCT值抗生素使用的建議＜0.25ug/L≥0.5ug/L和下降＜80%≥0.5ug/L和增高或沒(méi)有下降0.25-0.49ug/L或下降＞80%強(qiáng)烈建議停止使用建議停止使用不推薦停止強(qiáng)烈不推薦停止若臨床不穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)使用。

PCT持續(xù)增高或每日下降≤10%提示預(yù)后不佳及感染未得到有效控制。

考慮擴(kuò)大抗生素的覆蓋率及進(jìn)一步診治。ＰＣＴ在停用抗生素中的建議第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液非特異性檢查的篩查組合?

Ⅰ類(lèi)組合：CRP

+

PCT

+

中性粒細(xì)胞絕對(duì)值

+

I:T比值?

Ⅱ類(lèi)組合：WBC總數(shù)

+

血沉

+

血小板總數(shù)等?

不同批次中只要≥2項(xiàng)陽(yáng)性就有診斷價(jià)值?

Ⅰ類(lèi)較Ⅱ類(lèi)診療價(jià)值更大?

需要注意的是，就算是聯(lián)用非特異性指標(biāo)，其對(duì)新生兒敗血癥的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值仍然不高第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦脊液檢查?

23%的新生兒敗血癥患兒患腦膜炎，腰穿常常是常規(guī)檢查?

新生兒腦膜炎患兒中，高達(dá)38%的患兒血培養(yǎng)陰性?

腰穿應(yīng)該在血培養(yǎng)陽(yáng)性，臨床感染指標(biāo)嚴(yán)重，以及抗感染效果不佳的患兒中使用?

所有化驗(yàn)需要在取標(biāo)本后2h內(nèi)完成，否則糖濃度和WBC會(huì)下降?

足月正常兒，WBC<20個(gè)/mm3，當(dāng)腦膜炎發(fā)生時(shí)，中位數(shù)可以增加到110個(gè)/mm3（胎齡<34W）到477個(gè)/mm3(胎齡>34W)。腦脊液白蛋白及血糖的含量則與年長(zhǎng)兒類(lèi)似?

國(guó)際上認(rèn)為腦脊液參考界值為WBC<20個(gè)/mm3，糖<240

mg

/L(或<當(dāng)時(shí)血糖的40%(D)，蛋白<1.7g/L第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素對(duì)ＣＳＦ影響？

腰穿前７２小時(shí)內(nèi)用抗生素：占兒童化腦的３５％？

使用抗生素＞12hｖｓ

未用或＜４ｈ內(nèi)使用－－CSF：糖中位數(shù)明顯高；蛋白質(zhì)中位數(shù)明顯低？

然而，ＷＢＣ和

中性粒細(xì)胞數(shù)（ＡＮＣ）→無(wú)影響Ｎｉｇｒｏｖｉｃ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ2008；122：726–730第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、抗生素治療原則？

無(wú)論是ＥＯＳ還是ＬＯＳ，一旦懷疑即開(kāi)始使用抗生素？

然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果以及其他非特異性檢查換用或者停用抗生素？

開(kāi)始使用抗生素指征：－

ＥＯＳ：圍產(chǎn)期的高危因素及早產(chǎn)（不成熟）的程度－

ＬＯＳ：既要考慮高危因素如插管等，也要考慮臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒早發(fā)敗血癥處理流程絨毛膜羊膜炎；胎膜早破≥18小時(shí)a；極早產(chǎn)危險(xiǎn)因素出

生

后盡

早

行血培養(yǎng)診斷試驗(yàn)1結(jié)果出來(lái)前經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素治療抗生素進(jìn)一步管理

血培養(yǎng)陽(yáng)性；患兒有異常表現(xiàn)血培養(yǎng)陰性嬰兒一般情況可非特異性檢查正常血培養(yǎng)陰性；嬰兒一般情況可非特異性檢查異常繼續(xù)使用或更換抗生素；行腰椎穿刺術(shù)b24小時(shí)后復(fù)查兩次陰性患兒母親在妊娠及分娩過(guò)程中曾使用抗生素，則繼續(xù)使用抗生素診斷試驗(yàn)2生后48-72小時(shí)內(nèi)停止使用抗生素生

后

6-12

小時(shí)行非特異性檢查第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素使用原則（１）準(zhǔn)確鑒別需要用抗菌藥的病人：－

ＬＯＳ：經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，有條件根據(jù)兩次血培養(yǎng)藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整－

ＥＯＳ：經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素組合，對(duì)ＧＢＳ、大腸埃希菌、李斯特菌敏感（２）用當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療：－

如果當(dāng)?shù)氐亩嘀啬退帡U菌比例不高，禁止經(jīng)驗(yàn)性使用美洛培南（３）避免選有重疊抗菌效果的制劑：－

如避免同時(shí)使用甲硝唑以及美洛培南（４）當(dāng)?shù)玫脚囵B(yǎng)結(jié)果應(yīng)調(diào)整抗菌藥：－

仔細(xì)解讀微生物檢查結(jié)果，將廣譜調(diào)整為窄譜－

調(diào)整后臨床效果不佳，則以臨床效果為準(zhǔn)（５）監(jiān)測(cè)抗生素毒性、優(yōu)化劑量、用藥途徑和療程：－

當(dāng)病人出現(xiàn)腎臟功能損害時(shí)，應(yīng)該降低抗生素使用劑量（６）建立跨學(xué)科抗菌藥管理團(tuán)隊(duì)：－

實(shí)行審計(jì)、反饋、授權(quán)、處方限制等制度第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素的選擇?

ＥＯＳ：－

在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來(lái)前，盡早針對(duì)G+、G-細(xì)菌，經(jīng)驗(yàn)性使用氨芐西林（或青霉素）＋第三代頭孢菌素作為一線(xiàn)抗生素組合，－

西方國(guó)家最常見(jiàn)使用氨芐西林＋氨基糖苷（主要是慶大霉素）?

ＬＯＳ：－

在得到血培養(yǎng)結(jié)果前，考慮到NICU里凝固酶陰性葡萄球菌CNOS）以及金黃色葡萄球菌較多，可根據(jù)地區(qū)的耐藥譜，經(jīng)驗(yàn)性選用苯唑西林、萘夫西林（針對(duì)表皮葡萄球菌）或者萬(wàn)古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢或者氨基糖苷類(lèi)藥物－

懷疑銅綠假單胞菌感染則用頭孢他啶＋氨基糖苷類(lèi)藥物（血藥濃度監(jiān)測(cè)以及耳聾相關(guān)基因檢測(cè)的情況下）－

對(duì)于極低出生體重兒或者<27W早產(chǎn)兒有專(zhuān)家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)預(yù)防性使用呋喃唑酮等抗真菌藥（尚有爭(zhēng)論）第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素療程?

１０－１４ｄ或者好轉(zhuǎn)５－７ｄ?

血培養(yǎng)在用藥２－３ｄ后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰?

持續(xù)陽(yáng)性需要考慮換抗生素或者拔管（有置管者）第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)腦膜炎的抗生素使用?一般用頭孢曲松