2024年原發(fā)性肝癌中醫(yī)診療指南

IT/CACM1575—2024前言 II III 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14中醫(yī)病名診斷 25中醫(yī)病因病機 26中醫(yī)證候診斷 26.1概述 26.2肝氣郁結(jié)證 26.3氣滯血瘀證 26.4濕熱毒蘊證 26.5肝郁脾虛證 36.6肝腎陰虛證 37中醫(yī)治療目標(biāo) 38治療方案 38.1西醫(yī)治療 38.2中醫(yī)辨證論治 38.3經(jīng)典名方 58.4中成藥治療 58.5中醫(yī)外治法辨證治療 109健康調(diào)護 119.1調(diào)攝情志 119.2飲食調(diào)護 129.3康復(fù)休養(yǎng) 1210病情監(jiān)測隨訪 12 12附錄A（資料性）編制方法與策略 附錄B（資料性）指南問題匯總 附錄C（資料性）中成藥證據(jù)匯總表 參考文獻 21T/CACM1575—2024引言原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康[1-3]。根據(jù)國家癌癥中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2020年我國肝癌新發(fā)病例數(shù)41萬，死亡人數(shù)39萬，分別占中國男性癌癥死亡人數(shù)的第2位、女性癌癥死亡人數(shù)的第5位。原發(fā)性肝癌的治療需要多學(xué)科合作，有序組合、規(guī)范化應(yīng)用肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、消融治療、經(jīng)動脈化療栓塞、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療、中醫(yī)中藥等療法可獲最佳長期療效。中醫(yī)對原發(fā)性肝癌的治療有豐富的臨床經(jīng)驗，結(jié)合病因病機特點，在不同的階段，根據(jù)不同的中醫(yī)辨證，采取的治法不同。中醫(yī)藥治療肝癌在改善癥狀、減少不良反應(yīng)、延長生存期、改善生活質(zhì)量等方面臨床療效顯著，但目前尚無統(tǒng)一的辨證及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，缺少高水平的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。為進一步規(guī)范原發(fā)性肝癌的中醫(yī)診療，本文件起草組在系統(tǒng)文獻薈萃和歷代專家經(jīng)驗繼承的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年原發(fā)性肝癌中醫(yī)藥防治進展，遵照循證醫(yī)學(xué)方法編寫本文件（見附錄A），共回答了原發(fā)性肝癌治療中涉及的13個臨床問題（見附錄B）,供臨床醫(yī)師參考。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會組織，制定過程與任何單位、個人無經(jīng)濟利益關(guān)系。1T/CACM1575—2024原發(fā)性肝癌中醫(yī)診療指南本文件規(guī)定了原發(fā)性肝癌臨床診療的中醫(yī)診斷、治療和調(diào)護。本文件適用于原發(fā)性肝癌患者的臨床診療。本文件適合各級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師以及從事臨床教學(xué)、科研等工作者使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T16751.1中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分：疾病GB/T16751.2中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2部分：證候3術(shù)語和定義GB/T16751.1和GB/T16751.2界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1原發(fā)性肝癌primarylivercancer原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤。3.2肝積liveraccumulation因多種原因?qū)е赂谓j(luò)瘀滯不通，肝體失卻柔潤，疏泄失職。以右脅痛，或脅下腫塊，腹脹納少及肝瘀證候為主要表現(xiàn)的積聚類疾病[9]。3.3癥瘕abdominalmass觸及腹腔內(nèi)有形可征的包塊，一般為有形之邪搏結(jié)，如血瘀、蟲積、食積、燥屎、痰凝等[9]。2T/CACM1575—20243.4栓塞后綜合征postembolicsyndrome；PES為原發(fā)性肝癌患者在經(jīng)動脈化療栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、腹脹、厭食等癥狀[12]。4中醫(yī)病名診斷可歸屬于“肝積”“癥瘕”“肝癌”等范疇。5中醫(yī)病因病機肝癌多由于素體虧虛，或久病體弱，或情志怫郁，或飲食不節(jié)、嗜酒過度，或感受邪毒，而致正虛邪實，氣滯、瘀血、痰濕、熱毒糾纏日久而成積。正如《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足而后邪氣居之?！备伟┑牟∫虿C錯綜復(fù)雜，本虛為根，因虛而患，因虛致實。病理表現(xiàn)為濁毒內(nèi)結(jié)，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻。疾病初期機體氣、血、陰、陽之虛與毒、瘀、痰、滯之實尚可交爭，至晚期肝脾腎俱損，氣血生化乏源，邪毒熾盛，叢生積聚、癥瘕、黃疸、鼓脹、血證等變證。故而肝癌臨證表現(xiàn)不一，中醫(yī)證候多樣，治療總以扶正祛邪為大法。扶正多用健脾、益氣、養(yǎng)陰、補血、溫陽等，祛邪多用行氣、活血、化瘀、化濕、解毒、清熱、散結(jié)等，臨證需處理好扶正與祛邪的關(guān)系。6中醫(yī)證候診斷6.1概述參照《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[3]和《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識》[13]。綜合分析1984年～2022年國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的臨床研究文獻，通過出現(xiàn)頻數(shù)和應(yīng)用病例統(tǒng)計中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容見6.2～6.6。6.2肝氣郁結(jié)證臨床表現(xiàn)：脅肋脹痛，痛無定處，脘腹脹滿，胸悶，善太息，急躁易怒。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈6.3氣滯血瘀證臨床表現(xiàn)：胸脅脹悶竄痛、刺痛，上腹腫塊，疼痛固定拒按，或胸脅掣痛，入夜尤甚，或見肝掌、蜘蛛痣和腹壁青筋暴露，甚則肌膚甲錯。舌暗或暗紅，有瘀斑或瘀點，舌下靜脈延長、增粗或迂曲，舌苔薄白或薄黃，脈弦細或細澀無力。6.4濕熱毒蘊證臨床表現(xiàn)：右脅脹痛灼熱，納呆，脘悶，大便干結(jié)或黏滯不爽，或發(fā)熱，口苦口干，心煩易怒，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或滑。3T/CACM1575—20246.5肝郁脾虛證臨床表現(xiàn)：胸腹脹滿，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進食后脹甚，口干不喜飲，大便溏數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫。舌體胖，舌苔白，脈弦細。6.6肝腎陰虛證臨床表現(xiàn)：顴紅口干，潮熱或手足心熱，煩躁不眠，納呆厭食，便秘，腹脹、腹大，青筋暴露，四肢消瘦，肢腫，短氣喘促，甚則神昏譫語，齒衄鼻衄，或二便下血。舌紅少苔，脈細數(shù)無力。7中醫(yī)治療目標(biāo)病證結(jié)合，辨證論治，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，改善患者臨床癥狀、改善腫瘤相關(guān)指標(biāo)，減少腫瘤復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，延長患者生存期。8治療方案8.1西醫(yī)治療凡符合《原發(fā)性肝癌診療指南》[3]的原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要進行治療的患者，可以根據(jù)病情選擇外科治療、消融治療、TACE、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療[靶向、免疫、系統(tǒng)化療及其他治療（抗病毒以及保肝治療、對癥支持治療）]，具體方案可參照《原發(fā)性肝癌診療指南（2022年版）》[3]。8.2中醫(yī)辨證論治8.2.1概述綜合分析1984年至2022年國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性肝癌的臨床研究文獻，參照《腫瘤中醫(yī)診療指南》[14]《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[15]《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合介入診療專家共識》[13]和《原發(fā)性肝癌中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[16]。本文件中對癥治療的療程約為7天~14天，其他治療目的一般以4周～8周為一個療程，階段隨訪。8.2.2肝氣郁結(jié)證治法：疏肝解郁，理氣消癥。推薦方藥：柴胡疏肝散加減[17-21]。組成：陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草等。證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦。柴胡疏肝散聯(lián)合TACE治療能提高疾病緩解率[17-20]，提高患者生活質(zhì)量[17]。聯(lián)合芬太尼貼治療原發(fā)性肝癌癌性疼痛，能顯著降低芬太尼貼的使用量[21]。8.2.3氣滯血瘀證治法：活血化瘀，軟堅散結(jié)。推薦方藥：血府逐瘀湯合鱉甲煎丸加減[22,23]。組成：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、鱉甲（炙）、4T/CACM1575—2024土蟞蟲、蜂巢、黃芩、柴胡、干姜、大黃、桂枝、石韋、厚樸、半夏、人參、阿膠等。證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦。血府逐瘀湯能顯著緩解原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后肝區(qū)疼痛[22]，提高患者生活質(zhì)量[22]。聯(lián)合卡培他濱+奧沙利鉑（capecitabineandoxaliplatin，XELOX）化療治療原發(fā)性肝癌能提高疾病緩解率[23]，提高患者生活質(zhì)量[23]。8.2.4濕熱毒蘊證治法：清熱利濕，解毒消癥。推薦方藥：茵陳蒿湯合五苓散加減[24-26]。組成：茵陳蒿、大黃、梔子、豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝等。證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦。茵陳蒿湯加減聯(lián)合常規(guī)保肝退黃治療原發(fā)性肝癌相關(guān)黃疸能提高有效率[24-26]，降低總膽紅素水平8.2.5肝郁脾虛證治法：疏肝健脾，理氣消癥。推薦方藥：逍遙散加減[27-33]。組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等。證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦。逍遙散聯(lián)合TACE/消融治療能提高客觀有效率[34]，提高患者生活質(zhì)量[27-33]，降低術(shù)后惡心嘔吐、肝區(qū)痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率[28,33]。8.2.6肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎，化瘀消癥。推薦方藥：一貫煎加減[35-38]。組成：北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子等。證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦。一貫煎加減聯(lián)合放療能提高客觀有效率[35]；聯(lián)合TACE/消融治療能提高患者生活質(zhì)量，改善肝損傷，降低甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）水平[36,37]。聯(lián)合甲磺酸阿帕替尼能提高抗腫瘤有效率，提高患者生存質(zhì)量[38]。原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)多樣，中醫(yī)辨證可見一證，更多見復(fù)合證型，而較少單獨出現(xiàn)脾腎陽虛、寒邪凝滯證等。臨證需要病癥結(jié)合，辨證論治，施方用藥精準(zhǔn)，避免過度治療。注1：抗腫瘤有效率是參照WHO實體腫瘤近期evaluationcriteriainsolidtumours，mRECIST包括完全緩解（completere解（partialresponse，PR）、穩(wěn)定（staCR、PR和SD之和。5T/CACM1575—20248.3經(jīng)典名方8.3.1香砂六君子湯TACE后聯(lián)合香砂六君子湯可降低上腹痛、惡心嘔吐等栓塞后綜合征的發(fā)生率[39]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。8.3.2小柴胡湯TACE/消融聯(lián)合小柴胡湯可提高抗腫瘤有效率，延長無進展生存期，改善患者生活質(zhì)量[40-43]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦），并改善發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛等栓塞后綜合征[41,44]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。索拉非尼聯(lián)合小柴胡湯可降低腹瀉、蛋白尿等不良反應(yīng)的發(fā)生率[45]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。8.3.3龍膽瀉肝湯TACE術(shù)后聯(lián)合龍膽瀉肝湯可改善發(fā)熱、腹瀉、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛等栓塞后綜合征[46,47]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.3.4四磨湯TACE術(shù)后聯(lián)合四磨湯可改善原發(fā)性肝癌患者TACE術(shù)后胃腸道功能，改善便秘[48,49]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。8.4中成藥治療8.4.1概述中成藥治療原發(fā)性肝癌歷史悠久，具有“簡、便、廉、驗”的特點，目前臨床應(yīng)用廣泛。按其作用可分為扶正固本、攻邪抑瘤和扶正抑瘤三大類。扶正固本類具有益氣健脾、補氣養(yǎng)血、補腎益精、養(yǎng)陰潤燥的功效。常用中成藥包括：康艾注射液、參芪扶正注射液、養(yǎng)正消積膠囊、生脈注射液、參麥注射液。攻邪抑瘤類具有理氣活血、清熱解毒、軟堅散結(jié)、化痰祛濕、以毒攻毒的功效。常用中成藥包括：回生口服液、復(fù)方斑蝥膠囊、斑蝥酸鈉維生素B6注射液、金龍膠囊、復(fù)方苦參注射液、華蟾素片/膠囊/注射液、消癌平/通關(guān)藤注射液、艾迪注射液、鴉膽子油乳/軟膠囊、欖香烯乳劑/注射液、血必凈注射液、消癥益肝片、西黃膠囊、去甲斑蝥酸鈉、清開靈注射液、片仔癀、復(fù)方葉下珠顆粒劑、復(fù)方丹參注射液、大黃?蟲丸、八寶丹膠囊等。扶正抑瘤類具有扶助正氣、解毒散結(jié)的功效。常用中成藥包括：槐耳顆粒、慈丹膠囊、肝復(fù)樂膠囊/片、康萊特注射液等。8.4.2外科切除術(shù)后聯(lián)合中成藥辨證治療（見附錄C的表C.1）8.4.2.1降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長生存期原發(fā)性肝癌外科切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約為4070以肝內(nèi)復(fù)發(fā)為主[50]。降低肝癌患者外科切除術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)率，延長患者生存期的藥物有槐耳顆粒[51-53]（證據(jù)級別：Ⅰ級，強推薦）、金龍膠囊[54,55]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、華蟾素膠囊[56]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、復(fù)方苦參注射液[57]（證6T/CACM1575—2024據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.4.2.2調(diào)節(jié)機體免疫功能原發(fā)性肝癌術(shù)后使用金龍膠囊[55]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、參芪扶正注射液[58,59]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、復(fù)方苦參注射液[57]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）等藥物T細胞水平，華蟾素膠囊[56]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）能提高補體C3、補體C4、IgA、IgM、IgG，增強機體免疫力。8.4.2.3改善術(shù)后不良反應(yīng)復(fù)方苦參注射液[57]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、生脈注射液[60]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、參芪扶正注射液[58,59]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）等藥物能改善原發(fā)性肝癌切除術(shù)后肝功能異常。生脈注射液（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）治療能顯著改善術(shù)后疲乏、汗出、氣短等癥狀，縮短住院時長。8.4.2.4改善術(shù)后生活質(zhì)量原發(fā)性肝癌外科切除術(shù)后聯(lián)合金龍膠囊[54,55]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）治療能提高患者的生活質(zhì)量。8.4.3TACE/消融聯(lián)合中成藥辨證治療（見附錄C的表C.2）8.4.3.1提高療效8.4.3.1.1提高客觀有效率：a）攻邪抑瘤類：金龍膠囊[61]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、華蟾素注射液[62]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、欖香烯乳劑/注射液[63]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、復(fù)方苦參注射液[64]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、回生口服液[65]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、消癌平注射液[66]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、艾迪注射液[67]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、鴉膽子油乳[68]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）；b）扶正固本類：康艾注射液[69]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、參芪扶正注射液[70]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）；c）扶正抑瘤類：槐耳顆粒[71]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、養(yǎng)正消積膠囊[72-76]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、肝復(fù)樂膠囊/片[77]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、康萊特注射液[78]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、慈丹膠囊[79]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）。8.4.3.1.2延長生存期：a）攻邪抑瘤類：復(fù)方苦參注射液[64]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、華蟾素注射液[62]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、金龍膠囊[61,80]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、艾迪注射液[67]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、鴉膽子油乳[68]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、欖香烯乳劑/注射液[63]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[81]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）；b）扶正抑瘤類：肝復(fù)樂膠囊/片[77]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、槐耳顆粒[71]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、慈丹膠囊[79]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）。8.4.3.1.3改善TACE/消融術(shù)后患者生活質(zhì)量：a）攻邪抑瘤類：復(fù)方苦參注射液[82]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、華蟾素注射液[62]（證據(jù)級別：7T/CACM1575—2024Ⅱ級，強推薦）、消癌平注射液[66]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、回生口服液[65]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、艾迪注射液[67]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、鴉膽子油乳[68]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）；b）扶正固本類：參芪扶正注射液[70]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）；c）扶正抑瘤類：康萊特注射液[78]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。8.4.3.1.4調(diào)節(jié)機體免疫力：a）攻邪抑瘤類：金龍膠囊[61]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、艾迪注射液[67]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）能夠提高患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細胞水平；b）扶正固本類：康艾注射液[69]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、參芪扶正注射液[70]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、養(yǎng)正消積膠囊[72-76]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）能夠提高患者CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+T細胞水平；c）扶正抑瘤類：槐耳顆粒[71]能夠提高患者CD4+/CD8+T細胞比值（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。8.4.3.2改善不良反應(yīng)8.4.3.2.1改善術(shù)后不良反應(yīng)：a）攻邪抑瘤類：欖香烯注射液可降低術(shù)后胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱、骨髓抑制的發(fā)生率[63]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）；復(fù)方苦參注射液可改善TACE術(shù)后胃腸道反應(yīng)、白細胞減少、肝功能異常[82]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦華蟾素注射液[62]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、金龍膠囊[61]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、消癌平注射液可改善術(shù)后白細胞減少、肝功能異常[66]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）；艾迪注射液可改善術(shù)后肝功能異常[67]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）；鴉膽子油乳改善術(shù)后白細胞減少[68]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）；b）扶正固本類：參芪扶正注射液可改善白細胞減少、降低胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率[70]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。8.4.3.2.2改善栓塞后綜合征：養(yǎng)正消積膠囊[83,84]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、血必凈注射液[85-88]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、清開靈注射液[89]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、康艾注射液[90,91]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、復(fù)方葉下珠顆粒劑[92]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、八寶丹膠囊[93,94]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、西黃膠囊[95]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）等中成藥能顯著降低原發(fā)性肝癌患者栓塞后綜合征的發(fā)生率。8.4.4放療聯(lián)合中成藥辨證治療（見附錄C的表C.3）8.4.4.1提高抗腫瘤有效率8.4.3.1.1提高客觀有效率：槐耳顆粒[96]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、金龍膠囊[97]（證據(jù)級別： Ⅱ級，強推薦）、華蟾素注射液/片[99,100]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、復(fù)方斑蝥膠囊[101]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、艾迪注射液[102-104]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、復(fù)方丹參注射液[105-107]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）。8.4.3.1.2提高疾病緩解率：康萊特注射液[108-110]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、去甲斑蝥酸鈉[111]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、康艾注射液[112]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8T/CACM1575—20248.4.4.2延長生存期復(fù)方斑蝥膠囊[101]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、去甲斑蝥酸鈉[111]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[113]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、艾迪注射液[102-104]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、華蟾素注射液[98-99]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、槐耳顆粒[96]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、康萊特注射液[108-110]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、片仔癀[114]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）等藥物聯(lián)合放療可提高患者生存率或延長生存期。8.4.4.3提高生活質(zhì)量艾迪注射液[102-104]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[113]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、復(fù)方丹參注射液[105-107]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、康艾注射液[112]（證據(jù)級別：Ⅲ級， 弱推薦）、康萊特注射液[108-110]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）等藥物聯(lián)合放療可提高患者生活質(zhì)量。8.4.4.4調(diào)節(jié)機體免疫力復(fù)方斑蝥膠囊[101]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、去甲斑蝥酸鈉[111]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、艾迪注射液[102-104]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、復(fù)方丹參注射液[105-107]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、華蟾素片[100]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、康萊特注射液[108-110]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）可提高患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞水平。8.4.4.5降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率康艾注射液[112]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.4.4.6改善不良反應(yīng)康艾注射液改善消化道反應(yīng)、白細胞減少、血小板減少[112]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦），康萊特注射液[108-110]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）及片仔癀[114]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）改善乏力、消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能異常，復(fù)方斑蝥膠囊降低骨髓抑制發(fā)生率[101]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦去甲斑蝥酸鈉可改善肝功能異常）[111]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。8.4.5化療聯(lián)合中成藥辨證治療（見附錄C的表C.4）8.4.5.1提高抗腫瘤有效率8.4.4.1.1提高客觀有效率：康艾注射液[115-117]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、參麥注射液[118]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、康萊特注射液[119-124]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、復(fù)方苦參注射液[125-131]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）。8.4.4.1.2提高疾病緩解率：慈丹膠囊[132-134]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、艾迪注射液[135-143]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、大黃?蟲丸[144-146]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.4.5.2延長生存期大黃?蟲丸[144-146]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、康萊特注射液[120,122]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。9T/CACM1575—20248.4.5.3提高生活質(zhì)量槐耳顆粒[147,148]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、艾迪注射液[135-143]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、康艾注射液[115-117]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、參麥注射液[118]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、參芪扶正注射液[149,150]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、慈丹膠囊[132-134]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、大黃?蟲丸[145]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、華蟾素注射液[151-153]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、鴉膽子油軟膠囊[154]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.4.5.4改善肝功能異常鴉膽子油軟膠囊[154]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、復(fù)方苦參注射液[125-131]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、復(fù)方斑蝥膠囊[155]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。8.4.5.5調(diào)節(jié)機體免疫力艾迪注射液[135-143]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、康艾注射液[115-117]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、參麥注射液[118]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、慈丹膠囊[132-134]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、大黃?蟲丸[144-146]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、復(fù)方苦參注射液[127,131]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、復(fù)方斑蝥膠囊[155]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、消癥益肝片[156]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、康萊特注射液[121-124]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）可提高患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞水平。8.4.5.6改善不良反應(yīng)艾迪注射液[135-143]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、康艾注射液[115-117]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、參麥注射液[118]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、參芪扶正注射液[149,150]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、慈丹膠囊[132]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、大黃?蟲丸[145]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）、復(fù)方苦參注射液[125-128,130,131]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、華蟾素注射液[151-153]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、康萊特注射液[120,122]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦），可降低胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝腎功能異常、白細胞減少等不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕不良反應(yīng)程度，縮短不良反應(yīng)時間。8.4.6靶向/免疫治療聯(lián)合中成藥辨證治療（見附錄C的表C.5）8.4.6.1提高抗腫瘤有效率8.4.5.1.1提高客觀有效率：槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼[157]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.4.5.1.2提高疾病緩解率：華蟾素膠囊/片/注射液聯(lián)合索拉非尼或侖伐替尼[158-160]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、欖香烯注射液聯(lián)合索拉非尼[161,162]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）。8.4.6.2延長生存期欖香烯注射液聯(lián)合索拉非尼（延長患者PFS）[161,162]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼[157]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.4.6.3提高生活質(zhì)量華蟾素片聯(lián)合索拉非尼或侖伐替尼[159]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼[163-166]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、槐耳顆粒聯(lián)合索拉非尼[157]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱T/CACM1575—2024推薦）。8.4.6.4改善肝功能異常參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼[163-166]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。8.4.6.5調(diào)節(jié)機體免疫力欖香烯注射液聯(lián)合索拉非尼[161,162]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、參芪扶正注射液聯(lián)合索拉非尼或阿帕替尼[163-166]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）可提高CD4+及CD8+T細胞水平。8.4.6.6改善不良反應(yīng)欖香烯注射液[161,162]（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、參芪扶正注射液[163-166]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）或槐耳顆粒[157]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）可緩解索拉非尼等導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)、高血壓、手足綜合征等不良反應(yīng)。8.4.7原發(fā)性肝癌并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療（見附錄C的表C.6）8.4.7.1改善癌性腹水艾迪注射液（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、康艾注射液（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、欖香烯（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）、復(fù)方苦參注射液（證據(jù)級別：Ⅱ級，弱推薦）聯(lián)合順鉑腹腔灌注治療可改善癌性腹水[167]。8.4.7.2改善癌性疲乏康艾注射液可減輕化療后癌性疲乏，提高生活質(zhì)量，降低白細胞下降、脫發(fā)、便秘等化療后不良反應(yīng)的發(fā)生率[168]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.4.7.3改善癌性疼痛華蟾素注射液聯(lián)合嗎啡緩釋片治療癌性疼痛，可減少嗎啡用量，提高患者的生活質(zhì)量[169]（證據(jù)級別：Ⅲ級，弱推薦）。8.5中醫(yī)外治法辨證治療8.5.1概述中醫(yī)外治法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，施于體表或從體外進行治療的方法。主要通過藥物、溫?zé)峒皺C械三者的作用，通過藥物直接作用于肌表、肢體病變部位，具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)脈、透達腠理、扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛等作用，是中醫(yī)重要組成部分[170]。常用的中藥外治法包括：按摩、拔罐、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸法（針刺法、電針法和艾灸法）、耳穴壓丸等。本文件中所推薦的中醫(yī)外治法主要指：中藥灌腸、穴位貼敷、針灸法（針刺法、電針法和艾灸法）、經(jīng)皮穴位電刺激、耳穴壓丸。T/CACM1575—20248.5.2改善外科術(shù)后不良反應(yīng)中藥外治法可緩解原發(fā)性肝癌患者外科術(shù)后腹脹、腸梗阻、惡心嘔吐、呃逆、睡眠障礙等癥狀。出現(xiàn)腹脹、腸梗阻等胃腸功能障礙者可選用中藥灌腸（大黃附子細辛湯）[171]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、結(jié)腸透析序貫中藥灌腸（大黃、厚樸、枳實、芒硝按4:8:4:3比例水煎）[172]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、足三里穴位貼敷（厚樸粉）聯(lián)合耳穴壓丸（耳穴：大腸、小腸、胃、脾、交感等）[173-176]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦），可改善腹脹癥狀，促進排氣、排便及腸鳴音恢復(fù)。出現(xiàn)惡心嘔吐者，可選用穴位貼敷（吳茱萸粉末用姜汁調(diào)勻，選穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里及中脘穴）[177]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。出現(xiàn)頑固性呃逆者，可選用電針針刺頸夾脊穴[178]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。出現(xiàn)睡眠障礙者，可選用耳穴壓丸治療（耳穴：神門、內(nèi)分泌、肝、腎等）[179]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。肝郁脾虛證可選用耳穴壓丸治療（耳穴：神門、皮質(zhì)下、心、交感、內(nèi)分泌、肝、脾等）[180]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。8.5.3改善化療后厭食經(jīng)皮穴位電刺激（選穴：合谷、內(nèi)關(guān)、足三里）聯(lián)合帕洛諾司瓊可改善原發(fā)性肝癌化療后厭食[181]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）。8.5.4改善腹腔積液中藥外敷（貼于腹腔積液最深處在體表投影區(qū)域）（常用藥：芒硝、大腹皮、豬苓、茯苓等）聯(lián)合西藥對癥治療可減少原發(fā)性肝癌患者腹水量，改善腹脹、納差、下肢浮腫等癥狀[182-184]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。8.5.5改善癌性疲乏艾灸（選穴：關(guān)元、足三里、神闕等）[185,186]可改善原發(fā)性肝癌癌性疲乏（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。8.5.6緩解癌性疼痛穴位貼敷（選穴：日月、期門、章門、神闕、肝俞、膽俞等；常用藥物：乳香、沒藥、姜黃、川芎、丁香等）[187-193]（證據(jù)級別：Ⅱ級，強推薦）、針灸（選穴：足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交等）[194]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、熱敏灸[選穴：章門（右）、日月（右）、血海（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）][195]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）、耳穴壓丸（耳穴：腹、肝，脾、胃、交感、神門、心等）[196]（證據(jù)級別：Ⅲ級，強推薦）。9健康調(diào)護9.1調(diào)攝情志肝癌患者常存在恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒，嚴重影響疾病的治療和康復(fù)。心理干預(yù)可引導(dǎo)患者積極地應(yīng)對疾病和治療[197]。醫(yī)護人員可采用中醫(yī)情志疏導(dǎo)療法，包括釋疑解惑法、移情易性法、情志相勝法等多種干預(yù)方法調(diào)節(jié)患者情緒，促使患者體內(nèi)陰陽調(diào)和、氣血通達、精神愉悅[13,198,199]。必要時可以尋求心理醫(yī)生的支持。T/CACM1575—20249.2飲食調(diào)護肝癌患者在日常飲食中應(yīng)遵循“高蛋白、高維生素、平衡膳食”的原則。適量食用高蛋白食物，如魚、蝦、蛋、奶等。適量食用新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。嚴格戒酒，避免高脂飲食，避免食用堅硬及刺激性的食物。肝癌患者術(shù)后易出現(xiàn)腹水，應(yīng)嚴格控制鹽的攝入量，以低鹽飲食為主[200]。肝硬化失代償期者，適當(dāng)給予夜間加餐。9.3康復(fù)休養(yǎng)肝癌患者可根據(jù)病情適當(dāng)運動，以有氧運動為主，如慢走、健身氣功、太極拳、瑜伽、跳廣場舞等，具體的運動計劃應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、接受治療的情況及身體狀況來定，應(yīng)循序漸進，并根據(jù)患者的具體情況適時調(diào)整[202]。適當(dāng)運動鍛煉有助于提高患者的生命質(zhì)量，促進疾病康復(fù)[201,202]。10病情監(jiān)測隨訪根據(jù)中醫(yī)治未病理論，原發(fā)性肝癌的防治以“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”為主。按照《原發(fā)性肝癌三級預(yù)防共識（2022年版）》[203]提出的三級預(yù)防原則：針對肝癌根治性治療后人群，依據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險分層進行監(jiān)測、控制病因相關(guān)疾病及抗腫瘤復(fù)發(fā)治療，以減少復(fù)發(fā)、提高復(fù)發(fā)性肝癌的早期診斷率、改善長期預(yù)后。肝癌患者應(yīng)進行定期監(jiān)測，可采用血清AFP和/或AFP-L3、異常凝血酶原（DCP）聯(lián)合腹部超聲，或多參數(shù)MRI、動態(tài)增強CT監(jiān)測肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)及肝外轉(zhuǎn)移的措施，必要時聯(lián)合PET-CT和/或骨掃描檢查[203]。參照《中國肝癌一級預(yù)防專家共識（2018）》[207]和《原發(fā)性肝癌二級預(yù)防共識（2021年版）》[208]制定以下預(yù)防措施。一級預(yù)防是防止可導(dǎo)致HCC發(fā)生的危險因素對普通人群初始危害的措施。預(yù)防目標(biāo)人群為普通人群，預(yù)防具體措施：a）乙型肝炎疫苗預(yù)防性接種，包括針對不同HBV感染狀態(tài)母親的新生兒及兒童的乙型肝炎疫苗接種程序；b）慢性乙型、丙型肝炎患者的抗病毒治療；c）預(yù)防和避免黃曲霉毒素及藍藻毒素暴露；d）改變高危致癌風(fēng)險相關(guān)的生活方式等。二級預(yù)防是針對患有慢性肝病人群，控制相關(guān)病因和危險因素并根據(jù)危險分層篩查及監(jiān)測，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施。預(yù)防目標(biāo)人群為慢性肝病人群，預(yù)防具體措施：a）抗HBV/HCV及其他肝病病因治療；b）抗纖維化治療；c）控制相關(guān)危險因素；d）篩查及監(jiān)測HCC發(fā)生。T/CACM1575—2024（資料性）編制方法與策略A.1編制方法本文件的設(shè)計與制定參考了2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》中關(guān)于指南的制訂流程以及方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并參考指南研究與評價工具（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation，AGREEⅡ)和《中醫(yī)藥臨床實踐指南質(zhì)量評價建議清單及解讀》[204]進行編寫。首先征集臨床醫(yī)生關(guān)心的問題，然后運用《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)建議》[205]中的方法對證據(jù)體進行評價與分級，參考GRADE（GradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandEvaluation）體系得出推薦意見，最終由共識小組專家投票達成共識，具體編制流程見圖A.1。圖A.1指南編制流程圖T/CACM1575—2024A.2證據(jù)檢索策略選用數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（ChinaBiologyMedicinedisc，CBMdisc）、維普（VIPdata）、萬方（Wanfangdata）、Pubmed、Cochrane、Embase。有主題詞標(biāo)引數(shù)據(jù)庫采用主題詞與自由詞聯(lián)合檢索，無主題詞標(biāo)引數(shù)據(jù)庫采用高級檢索/專業(yè)檢索、主題檢索。A.3數(shù)據(jù)的篩選和提取數(shù)據(jù)的篩選和提取由兩位研究者共同進行，在篩選前對兩位研究者進行規(guī)范化培訓(xùn)和校準(zhǔn)，然后按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨立閱讀文獻的標(biāo)題和摘要，篩選潛在的合格試驗。如果