神經(jīng)系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)控制

關(guān)于神經(jīng)系統(tǒng)與運(yùn)動(dòng)控制第一節(jié)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)

構(gòu)與反射第2頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配特點(diǎn)，兩種運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的區(qū)別與聯(lián)系，以及各個(gè)水平的反射（尤其是聯(lián)合反應(yīng),共同運(yùn)動(dòng)的概念）的概念和表現(xiàn)。2.熟悉各個(gè)水平的反射與中樞性癱瘓的原始運(yùn)動(dòng)模式及處理原則的關(guān)系。3.了解運(yùn)動(dòng)控制理論的新進(jìn)展。第3頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū):

為中央前回4,6區(qū)。此外還有8區(qū)，額上回，扣帶回，及額葉內(nèi)側(cè)面的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充區(qū)和補(bǔ)充前區(qū)。

第4頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能特點(diǎn):

1.交叉支配;2.倒置安排(頭面部正立);3.機(jī)能代表區(qū)的大小與運(yùn)動(dòng)的精細(xì)程

度有關(guān);4.運(yùn)動(dòng)柱(motorcolumn):這可能是在

皮層控制存在時(shí),人的肢體可以做單

個(gè)關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)的原因。第6頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)束錐體系和錐體外系第7頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天錐體系錐體外系起源

4、6、8區(qū)，3-1-2區(qū)、5、

7區(qū)傳導(dǎo)束皮質(zhì)脊髓束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元皮質(zhì)腦干束腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核特點(diǎn)

10%～20%單突觸聯(lián)系、單側(cè)性交叉支配作用調(diào)節(jié)四肢遠(yuǎn)端肌肉的運(yùn)動(dòng)①全部皮層（主要是額頂葉感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)）②錐體束側(cè)支網(wǎng)狀脊髓束皮層下核團(tuán)頂蓋脊髓束紅核脊髓束前庭脊髓束多突觸聯(lián)系常為雙側(cè)性支配調(diào)節(jié)肌緊張，肌協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)幅度第8頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、反射在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與下，機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境產(chǎn)生的適應(yīng)性反應(yīng)為反射。是運(yùn)動(dòng)的很重要的因素。第9頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)脊髓水平

1.牽張反射

骨骼肌受到外力牽拉伸長(zhǎng)時(shí)，能反射性地引起受牽拉的同一肌肉收縮，稱為牽張反射。其感受器是肌梭,傳入纖維是類纖維。

牽張反射平時(shí)表現(xiàn)為肌緊張和腱反射。第10頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常人體的骨骼肌纖維經(jīng)常發(fā)生輪流交替的收縮,使骨骼肌處于一種輕度持續(xù)收縮狀態(tài),產(chǎn)生一定的張力,稱為肌緊張或肌張力。肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉時(shí)發(fā)生的牽張反射，它在抗重力肌比較明顯，只要重力作用的牽引力量存在，反射性肌收縮將持續(xù)進(jìn)行。第11頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天叩擊肌腱時(shí)由于快速牽拉肌肉而發(fā)生的牽張反射叫腱反射。以快肌的位相性收縮為主，又稱動(dòng)態(tài)牽張反射。腦卒中患者出現(xiàn)的患側(cè)肌張力增高(痙攣)和腱反射的亢進(jìn)，是脊髓水平的運(yùn)動(dòng)中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)控制力的恢復(fù)的表現(xiàn)。第12頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2．屈肌反射和對(duì)側(cè)伸肌反射

刺激一側(cè)下肢，則該側(cè)下肢屈曲,對(duì)側(cè)下肢伸展，為姿勢(shì)反射的一種。

3．交互抑制

如果引起某一肌肉的伸展反射(伸肌興奮)，則與其相拮抗的肌肉(曲級(jí))松弛,稱交互抑制。第13頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.聯(lián)合反應(yīng)(associatedreaction)是指偏癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時(shí)，引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(dòng)(其關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)多為共同運(yùn)動(dòng)形式)。聯(lián)合反應(yīng)有對(duì)側(cè)的，同側(cè)的，對(duì)稱性的,相反性的。第14頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合反應(yīng)的表現(xiàn)①對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：

A上肢（對(duì)稱性）：健肢的屈曲患肢的屈曲健肢的伸直患肢的伸直

B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對(duì)稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展患肢的外展（和外旋）屈伸相反性：健肢的屈曲患肢的伸展健肢的伸展患肢的屈曲②同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：主要是同類（對(duì)稱性）：上肢的屈曲下肢的屈曲下肢的伸直上肢的伸直第15頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement):

是指肢體在做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)不能做單個(gè)關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，只能做多個(gè)關(guān)節(jié)的同時(shí)運(yùn)動(dòng)。它是脊髓水平的運(yùn)動(dòng)形式，其啟動(dòng)可由意志支配,是隨意的；但其運(yùn)動(dòng)形式是固定的多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)運(yùn)動(dòng)的模式，不能以主觀意志支配單個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，又是不隨意的。其形成機(jī)制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。分為屈曲型和伸展型，其模式見(jiàn)表。第16頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本的共同運(yùn)動(dòng)類型屈肌共同運(yùn)動(dòng)伸肌共同運(yùn)動(dòng)上肢肩胛帶肌肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂腕關(guān)節(jié)手指向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲旋后掌屈，尺屈屈曲前方突出伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直旋前背屈，橈屈伸直下肢骨盆帶肌髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足趾上提屈曲，外展，外旋屈曲背屈，內(nèi)翻伸直（背屈）伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直跖屈，內(nèi)翻屈曲（跖屈）第17頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)為脊髓中樞支配的反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)形式，為中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。二者與以上其他各脊髓水平的反射在正常人由于高位中樞的抑制作用的存在而不易表現(xiàn)出來(lái)。只有在中樞發(fā)生病變，脊髓失去了高位中樞的控制時(shí)，才易于表現(xiàn)出來(lái)。

第18頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天共同運(yùn)動(dòng)和痙攣的區(qū)別和聯(lián)系:

共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的運(yùn)動(dòng)模式，而痙攣是脊髓水平的一種反射(牽張反射)，不應(yīng)混為一談。相當(dāng)數(shù)量的偏癱患者沒(méi)有明顯的過(guò)度肌緊張,但仍不能完成分離運(yùn)動(dòng)。痙攣?zhàn)鳛闋繌埛瓷渲械穆猿掷m(xù)性肌緊張的亢進(jìn)，是有別于一般的刺激-反射模式的。

另一方面，二者的肌群的反應(yīng)強(qiáng)度比較一致,使動(dòng)作模式固定；而且相當(dāng)廣泛地重疊交叉在一起,其中任何一種模式都不能以獨(dú)立的癥狀表現(xiàn)出來(lái)。在利用共同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者時(shí)，大多會(huì)感到肌緊張，過(guò)度的肌緊張也妨礙了選擇性運(yùn)動(dòng)或分離運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行。第19頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)腦橋,延腦水平

主要是狀態(tài)反射

第20頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.緊張性頸反射

頸部扭曲時(shí)，頸關(guān)節(jié)韌帶或肌肉受刺激時(shí)對(duì)四肢肌肉緊張性的調(diào)節(jié)反射。非對(duì)稱性緊張性頸反射(

asymmetricneckreaction,ATNR）:“擊劍”姿勢(shì)第21頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)稱性緊張性頸反射(symmetrictonicneckreaction,STNR):

頭部后仰、頸伸展,則雙上肢伸展，雙下肢屈曲。頭部前屈，則反之。

1.緊張性頸反射

第22頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.緊張性迷路反射（

TLR）內(nèi)耳橢圓囊和球囊的傳入沖動(dòng)對(duì)軀體伸肌緊張性的調(diào)節(jié)反射。即仰臥位時(shí)伸肌緊張，俯臥位時(shí)四肢屈肌緊張。

3.陽(yáng)性支持反射四肢著地就會(huì)挺著不動(dòng)（伸肌緊張）。刺激足跖部皮膚及牽拉骨間肌就可引起該種反應(yīng)。

第23頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓、腦橋、延腦水平的反射在正常時(shí)也被掩蓋、不易表現(xiàn)出來(lái)的，只有在失去高位中樞的控制才易于表現(xiàn)出來(lái)。

第24頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)中腦水平

其水平雖低于大腦，但這一水平的反射在正常人也存在，為“正常反應(yīng)”。

主要是翻正反射

第25頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.靜力反射

迷路翻正反射

頸肌翻正反射

軀體翻正反射

體表翻正反射

第26頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2．靜力-動(dòng)力反射

(1)保持運(yùn)動(dòng)中身體的平衡和矯正身體位置的反射

(2)頭和眼的旋轉(zhuǎn)反射第27頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(四)大腦皮層水平

1.視覺(jué)翻正反射

2.平衡反應(yīng)(balancingreaction)指為了抗重力和保持平衡而對(duì)全身肌緊張進(jìn)行不間斷地調(diào)整的反射活動(dòng)。動(dòng)態(tài)平衡比靜態(tài)平衡的保持復(fù)雜得多：

如站立的支撐面小，則身體的重心線常常處在支撐面外，需要運(yùn)用快速的平衡反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的目的。第28頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（1）降落傘反應(yīng)(parachutereaction)人在垂直位置后急劇下落，則四肢外展、伸展、足趾展開(kāi)，呈現(xiàn)與地面擴(kuò)大接觸的準(zhǔn)備狀態(tài)，將該反應(yīng)稱為降落傘反應(yīng)。

常見(jiàn)大腦皮層的平衡反應(yīng):

第29頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）防御反應(yīng)(protectivereaction)指在水平方向急速運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的平衡反應(yīng)。（3）傾斜反應(yīng)(tiltingreaction)讓被試者在支持面上取某種姿勢(shì)，當(dāng)改變支持面的傾斜角度時(shí)而誘發(fā)出軀體的姿勢(shì)反應(yīng)稱為傾斜反應(yīng)。乘船或汽車急轉(zhuǎn)彎時(shí)可以誘發(fā)該反應(yīng)。第30頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、運(yùn)動(dòng)的控制與調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)(voluntarymovement)是指按照人的意志活動(dòng)引起的活動(dòng)。特點(diǎn)是由大腦高級(jí)中樞控制的，精細(xì)、協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng),也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復(fù)合運(yùn)動(dòng),甚至高度復(fù)雜的動(dòng)作。主要由錐體束來(lái)支配。一般認(rèn)為皮層的隨意運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)沿兩個(gè)神經(jīng)元傳導(dǎo)，一個(gè)是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，另一個(gè)是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

第31頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天指不受意識(shí)控制的“自發(fā)”動(dòng)作。肌的不隨意運(yùn)動(dòng)主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)。在正常情況下，不隨意運(yùn)動(dòng)的主要功能是維持肌張力，調(diào)節(jié)肌協(xié)調(diào)，保持正常的姿勢(shì)，促使伴隨運(yùn)動(dòng)的順利進(jìn)行，如走路時(shí)上肢的交替擺動(dòng)等。不隨意運(yùn)動(dòng)是隨意運(yùn)動(dòng)不可缺少的參與者，即機(jī)體必須在兩個(gè)系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復(fù)雜和有目的的隨意運(yùn)動(dòng)。不隨意運(yùn)動(dòng)第32頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

隨意運(yùn)動(dòng)包括運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，是學(xué)習(xí)和記憶的結(jié)果。當(dāng)初始一個(gè)隨意動(dòng)作時(shí)，運(yùn)動(dòng)者需要判斷最初的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和自體在空間的相對(duì)位置，決定動(dòng)作方式、時(shí)間及速度，隨后進(jìn)入動(dòng)作臨界狀態(tài)。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)，邊確認(rèn)動(dòng)作執(zhí)行如何，邊完成整個(gè)運(yùn)動(dòng)。隨意動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行是熟練動(dòng)作的過(guò)程，對(duì)每個(gè)動(dòng)作變得逐漸無(wú)意識(shí)、就能自動(dòng)地完成運(yùn)動(dòng)過(guò)程。第33頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天不只是一次運(yùn)動(dòng)區(qū)單方面發(fā)布/傳遞命令，還有反饋系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，和許多反射參與。中樞神經(jīng)系統(tǒng)儲(chǔ)有許多后天獲得的運(yùn)動(dòng)程序，所以中樞性的運(yùn)動(dòng)控制也有不受外周反射影響的成分。運(yùn)動(dòng)的控制第34頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨意運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生是個(gè)極復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，包括動(dòng)機(jī)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)程序設(shè)計(jì)系統(tǒng)、啟動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和細(xì)微調(diào)節(jié)系統(tǒng)、實(shí)施系統(tǒng)等部分參予。一般認(rèn)為動(dòng)機(jī)系統(tǒng)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和邊緣系統(tǒng)；運(yùn)動(dòng)程序設(shè)計(jì)在運(yùn)動(dòng)關(guān)聯(lián)區(qū)、小腦、基底節(jié)及丘腦；對(duì)運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)和監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)等系統(tǒng)包括大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)、小腦、腦干、脊髓通路、錐體(外)系、感受器及傳入通路等部分。

第35頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨意運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生首先在動(dòng)機(jī)系統(tǒng)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，激活皮層連合區(qū)，確定運(yùn)動(dòng)形式，將沖動(dòng)經(jīng)過(guò)大量神經(jīng)元聯(lián)系至皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，形成運(yùn)動(dòng)指令。經(jīng)過(guò)錐體系傳至脊髓，興奮或抑制相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，末梢傳入的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)信息又傳入小腦、基底節(jié)，在此監(jiān)測(cè)，并且與大腦皮層傳來(lái)的指令進(jìn)行比較、修正或調(diào)整，再經(jīng)丘腦傳給皮層，也有部分修正后指令直接進(jìn)入錐體外系傳至脊髓中樞。第36頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙和運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)

第37頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握攣縮的概念，失神經(jīng)性肌萎縮與廢用性肌萎縮的區(qū)別，周圍神經(jīng)損傷再生的類型，聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)的概念和具體表現(xiàn)，和中樞性癱瘓恢復(fù)過(guò)程的特點(diǎn)。2.熟悉關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮的形成與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，肌力大小的決定條件，中樞性癱瘓與周圍性癱瘓恢復(fù)過(guò)程的根本區(qū)別以及評(píng)測(cè)治療的區(qū)別。3.了解攣縮成因理論的新進(jìn)展及處理原則，增強(qiáng)肌力訓(xùn)練的原理和易化技術(shù)的原理。第38頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、運(yùn)動(dòng)障礙的成因和表現(xiàn)主要介紹運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及主要支配運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙所造成的損害。第39頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）關(guān)節(jié)的損害——攣縮（contracture）成因：關(guān)節(jié)周圍的軟組織、韌帶和關(guān)節(jié)囊（均屬于結(jié)締組織）的病變，限制了關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，叫攣縮。攣縮造成關(guān)節(jié)變形和活動(dòng)障礙，直接影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。結(jié)締組織分為疏松結(jié)締組織(關(guān)節(jié)囊、肌膜等)和致密結(jié)締組織(韌帶、肌腱等)。在疏松結(jié)締組織中，膠原纖維排列疏松，以束的形式分支吻合成波紋狀，較柔軟富有彈性。而致密結(jié)締組織中的膠原纖維密集排列，比較細(xì)密堅(jiān)硬。第40頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天有實(shí)驗(yàn)證明，人的肩關(guān)節(jié)固定7天所致的攣縮要治愈需52天，如固定2周則攣縮的治愈需121天，如固定3周攣縮的治愈需要300天，說(shuō)明短期靜止不動(dòng)可致關(guān)節(jié)攣縮，時(shí)間越長(zhǎng)越難于治愈。攣縮的分類（hoffa分類）：主要是關(guān)節(jié)攣縮，還存在①皮膚組織攣縮；②結(jié)締組織攣縮：皮下組織、韌帶、肌腱的攣縮；③肌性攣縮：其主要病變是肌肉的延展性的喪失。④神經(jīng)性攣縮。關(guān)于攣縮的生理研究：第41頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)育正常的器官、組織或細(xì)胞的體積縮小稱萎縮，其主要原因是缺乏營(yíng)養(yǎng)，功能下降所致。廢用性肌萎縮的定義是：不活動(dòng)的肌突然變細(xì)，肌張力和耐力下降，叫廢用性肌萎縮。（二）肌的損害——肌萎縮第42頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩種肌萎縮的區(qū)別-----------------------------------------------------

廢用性肌萎縮失神經(jīng)性肌萎縮-----------------------------------------------------------------------

程度比較輕嚴(yán)重失神經(jīng)現(xiàn)象無(wú)有失神經(jīng)過(guò)敏*纖顫電位和正銳波等自發(fā)電出現(xiàn)，誘發(fā)電閾值升高結(jié)局最嚴(yán)重時(shí)肌纖維也肌纖維及終板變性不會(huì)消失。崩解、壞死、以致消失--------------------------------------------------------------------------第43頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防方法因?yàn)樯窠?jīng)纖維再生的速度很慢，很容易造成肌萎縮成為不可逆過(guò)程。可采用低頻的神經(jīng)肌電刺激刺激失神經(jīng)肌使其收縮，改善血液循環(huán)，減慢肌萎縮的速度，使神經(jīng)的再生達(dá)到靶細(xì)胞能夠趕在肌萎縮成為不可逆過(guò)程之前，可延緩肌萎縮速度的二分之一。當(dāng)然，如果能每天對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，是預(yù)防肌萎縮速度的更有效方法。第44頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）骨的損害——骨質(zhì)疏松激素、體重負(fù)荷及肌活動(dòng)的牽引所致的機(jī)械性刺激可維持骨的正常代謝水平。機(jī)械應(yīng)力大小與骨組織量的多少成正比，可能是機(jī)械性刺激對(duì)骨組織的結(jié)晶結(jié)構(gòu)施加外力產(chǎn)生了壓電位，從而影響鈣離子的代謝所致，因此運(yùn)動(dòng)對(duì)骨的正常代謝的維持至關(guān)重要。癱瘓病人尿中鈣離子濃度升高，三個(gè)月就有明顯的骨質(zhì)疏松可能就是缺乏運(yùn)動(dòng)的原因。第45頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）周圍神經(jīng)的變性和再生一般認(rèn)為，在神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)元死亡就會(huì)消失，數(shù)目隨之減少，不能靠分裂來(lái)增殖。而神經(jīng)纖維有再生能力，只要神經(jīng)元未受損害，軸索的破壞通過(guò)再生，其形態(tài)和功能有可能完全恢復(fù)。神經(jīng)纖維的再生速度與軸索流（即正常神經(jīng)纖維的軸漿運(yùn)輸）中的“慢流”的速度（lmm／d）一致。第46頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)纖維再生的方式有兩種：1.沿神經(jīng)長(zhǎng)軸的再生神經(jīng)纖維損傷后3～4周時(shí)，從軸索中樞端開(kāi)始，再生軸索開(kāi)始發(fā)芽，在施萬(wàn)細(xì)胞索的引導(dǎo)下穿過(guò)癱痕組織，進(jìn)入遠(yuǎn)端的終末部。如傷口處結(jié)締組織增生，癱痕很厚，再生軸索或者到達(dá)錯(cuò)誤，或者不能到達(dá)末梢而誤入喪失再生能力的結(jié)締組織中，形成神經(jīng)瘤。神經(jīng)纖維受損后，中樞端再生軸索發(fā)芽越過(guò)損傷部，及從再生軸索達(dá)終末部之后，到功能成熟為止，一般認(rèn)為各需4周時(shí)間。再生是否成功，取決于損傷部位情況。第47頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天沿神經(jīng)長(zhǎng)軸的再生的損傷分型與結(jié)局第48頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.通過(guò)側(cè)芽取得再支配：當(dāng)一個(gè)神經(jīng)纖維束中幾根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維分別支配幾根肌纖維，其中部分神經(jīng)纖維變性可引起部分肌纖維萎縮，此時(shí)殘存的有神經(jīng)纖維支配的肌纖維使用性肥大。殘存的神經(jīng)纖維的朗飛結(jié)上長(zhǎng)出側(cè)芽，伸向神經(jīng)變性了的肌纖維，逐漸取代變了性的神經(jīng)，形成神經(jīng)肌肉接合部，使這些肌纖維重新得到神經(jīng)的支配。第49頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天此時(shí)，一個(gè)神經(jīng)元能支配比以前增加數(shù)倍的肌纖維。側(cè)芽的形成廣泛存在于周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)纖維的再生及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸的再生中。周圍神經(jīng)損傷引起的殘疾是肌萎縮、肌力下降，肌緊張和腱反射的下降，并無(wú)運(yùn)動(dòng)類型的異常。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中對(duì)其主要的訓(xùn)練方法是肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。第51頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天52（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙第52頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天在臨床及實(shí)驗(yàn)室均發(fā)現(xiàn)，中樞性癱瘓以后盡管患者腦部出現(xiàn)較大的缺損，但在一定的時(shí)間、范圍里可明顯出現(xiàn)功能的恢復(fù)，稱為可塑性（plasticity）。

神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性第53頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天以往的醫(yī)學(xué)在論述中樞性癱瘓

和周圍性癱瘓時(shí)，多將肌緊張的高低作為區(qū)別二者的主要標(biāo)準(zhǔn)，并列出二者在腱反射、病理反射和肌萎縮方面的區(qū)別。但是，對(duì)于兩種癱瘓的運(yùn)動(dòng)形式、姿勢(shì)反射有何區(qū)別則沒(méi)有提及；對(duì)于癱瘓形成后的整個(gè)恢復(fù)過(guò)程中，以上諸指標(biāo)有無(wú)變化，其變化有什么趨勢(shì)和規(guī)律，均缺乏研究和論述。第54頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓?jiān)诨謴?fù)全過(guò)程中運(yùn)動(dòng)形式由“異?！钡健罢！钡陌l(fā)展變化規(guī)律，觀察到這一過(guò)程中腱反射、病理反射、姿勢(shì)反射、正常反應(yīng)等的規(guī)律性變化，全面揭示了中樞性癱瘓恢復(fù)過(guò)程的客觀規(guī)律，提出了中樞性癱瘓是“質(zhì)”的變化，周圍性癱瘓是“量”的變化，兩種癱瘓的根本區(qū)別在于本質(zhì)的不同這一具有突破性的重要觀點(diǎn)。

第55頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩種癱瘓的不同如圖所示。其

中X軸表示異常運(yùn)動(dòng)的類型，直線X=0（即圖形在y軸上）上任一點(diǎn)均為運(yùn)動(dòng)類型正常。y軸表示隨意運(yùn)動(dòng)的程度，以肌力大小為指標(biāo)，在下圖左中y=5為肌力正常，在下圖右中y=6為肌力接近正常。

第56頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)坐標(biāo)系的規(guī)定可以發(fā)現(xiàn)，周圍性癱瘓的恢復(fù)過(guò)程的圖形在Y軸上，說(shuō)明它的運(yùn)動(dòng)類型是正常的，只有隨意運(yùn)動(dòng)程度的不同。

即周圍性癱瘓發(fā)生以后，它的運(yùn)動(dòng)沒(méi)有類型（質(zhì)）的異常，只有程度（量）的變化，即肌力的變化。肌力的變化根據(jù)Lovett的肌力分級(jí)法，分為六個(gè)等級(jí)。第58頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

而中樞性癱瘓的恢復(fù)過(guò)程的圖形，起點(diǎn)和終點(diǎn)在X=0的直線上（終點(diǎn)為接近于X=0的位置，即接近正常），為正?；蚪咏?，而中間各點(diǎn)組成了一條拋物線，偏離了正常運(yùn)動(dòng)形式的方向，也就是說(shuō)，它不僅隨意運(yùn)動(dòng)的程度是變化的，它的運(yùn)動(dòng)的類型（質(zhì)）也是異常的，這是中樞性癱瘓為“質(zhì)的變化”的主要表現(xiàn)。第59頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

按照Brunnstrom的方法，依據(jù)偏癱恢復(fù)過(guò)程中運(yùn)動(dòng)類型等多方面的不同，將其恢復(fù)階段分為六個(gè)等級(jí)。

目前國(guó)外文獻(xiàn)中簡(jiǎn)略作圖Y軸方向朝下，并略去了坐標(biāo)系。

第60頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性癱瘓的恢復(fù)過(guò)程的特點(diǎn)和規(guī)律第62頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)Brunnstrom對(duì)偏癱的6級(jí)分期來(lái)分析其恢復(fù)過(guò)程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級(jí)為“中期”。

第63頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）初期的“休克”狀態(tài)：

中樞性癱瘓初期出現(xiàn)患側(cè)肌張力下降，腱反射消失的類似“脊休克”的狀態(tài)。這是脊髓中樞活動(dòng)消失或明顯低下的表現(xiàn)。第64頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）運(yùn)動(dòng)模式的異常:

即聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，完成和逐步減弱的過(guò)程。聯(lián)合反應(yīng)在II級(jí)出現(xiàn)，中期以后逐漸減弱，常持續(xù)存在而不完全消失。共同運(yùn)動(dòng)在II級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)一部分(即聯(lián)合反應(yīng)可引起患側(cè)肢體固定模式動(dòng)作的某特定共同肌的收縮)，在中期(III級(jí)時(shí))完成，IV級(jí)時(shí)開(kāi)始向部分關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)過(guò)渡，V級(jí)時(shí)基本完成各關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，VI級(jí)則分離運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性大致正常，速度也逐步正?；?，大致恢復(fù)到或接近原來(lái)正常的水平。

第65頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天第66頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)形式的正確與否，一般認(rèn)為以高位中樞對(duì)低位運(yùn)動(dòng)中樞控制力如何來(lái)決定。當(dāng)二者保持正常聯(lián)系時(shí)，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等低級(jí)的運(yùn)動(dòng)類型不易表現(xiàn)出來(lái)，而只表現(xiàn)為正常的分離運(yùn)動(dòng)及精細(xì)動(dòng)作的完成。高位中樞損害以后，低位中樞“失控”而從高位中樞的控制中釋放，使病人以低級(jí)、原始的運(yùn)動(dòng)形式去代償已喪失的正確運(yùn)動(dòng)形式，因而出現(xiàn)了聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)等“質(zhì)的變化”。

第67頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

而周圍性癱瘓是周圍神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)器官病變所致癱瘓，其高位中樞的控制力沒(méi)有異常，因此它的運(yùn)動(dòng)類型保持正常，只有肌萎縮引起的肌力低下，即“量的變化”。了解中樞性癱瘓恢復(fù)過(guò)程中運(yùn)動(dòng)模式的演變,對(duì)康復(fù)評(píng)定（可隨時(shí)了解恢復(fù)進(jìn)入的階段以采取適當(dāng)?shù)挠?xùn)練方法）和訓(xùn)練有重要意義，如Brunnstrom法就是利用一些原始的反射和姿勢(shì)反射來(lái)誘發(fā)期待的運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。第68頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）肌張力的異常：脊髓水平的牽張反射分為兩類：肌緊張（緊張性牽張反射）和腱反射（位相性牽張反射）。癱瘓初期，二者處于低下或消失狀態(tài),隨著脊髓中樞功能的恢復(fù)，二者由于失去高位中樞(皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，紋狀體等)的抑制性控制，而均過(guò)度釋放，表現(xiàn)為痙攣（肌緊張亢進(jìn)）、僵硬和腱反射亢進(jìn)，肌肉間的協(xié)調(diào)性紊亂。

第69頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天痙攣的典型模式為：頭向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，軀干向患側(cè)后方轉(zhuǎn)動(dòng)并向患側(cè)側(cè)屈，上肢呈屈曲模式(呈“挎籃子”狀)，下肢一般呈伸展模式(呈“劃圈”步態(tài))。第70頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天痙攣于II級(jí)開(kāi)始出現(xiàn)，III級(jí)達(dá)到頂點(diǎn)，IV級(jí)稍減弱，V級(jí)減弱,到VI級(jí)基本消失。它與共同運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)、完成基本同步，但減弱較慢，比較難于治療。因此,在腦卒中的康復(fù)治療中，很多早期的基本的訓(xùn)練如床上體位的擺放，上下肢的基本動(dòng)作練習(xí)主要是為克服痙攣所設(shè)計(jì)的。第71頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）肌力的異常我們平時(shí)所說(shuō)的肌力是指正常運(yùn)動(dòng)模式基礎(chǔ)上的支配單關(guān)節(jié)的某一運(yùn)動(dòng)方向的主動(dòng)作肌的肌力。周圍性癱瘓是在正常運(yùn)動(dòng)模式基礎(chǔ)上肌力大小的下降,稱量變。而中樞性癱瘓?jiān)诎c瘓初期肌力下降為0，以后逐漸出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng),此時(shí)多不能進(jìn)行單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，而只能進(jìn)行多個(gè)關(guān)節(jié)的多方向的共同運(yùn)動(dòng)。第72頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天因此,此時(shí)的肌力也是多個(gè)肌肉在異常運(yùn)動(dòng)模式基礎(chǔ)上的綜合肌力，不是一般意義上所說(shuō)的正常肌力,因而稱之為“異常的肌力”

。此時(shí)盲目進(jìn)行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，其結(jié)果只能強(qiáng)化原始。異常的運(yùn)動(dòng)形式，使異常的運(yùn)動(dòng)模式“構(gòu)筑化”（定型化），妨礙高級(jí)。正常的運(yùn)動(dòng)形式的恢復(fù)，起到“離心力”的作用，使恢復(fù)過(guò)程的曲線沿切線方向飛出，將訓(xùn)練及患者的恢復(fù)引入歧途。

第73頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）反射的異常:主要是姿勢(shì)反射的出現(xiàn)，減弱的過(guò)程。延髓,腦橋水平的頸緊張反射、迷路緊張反射及腰緊張反射正常時(shí)被高位中樞抑制而不表現(xiàn)，中樞性癱瘓發(fā)生后，在患側(cè)夸張性地出現(xiàn)(如仰臥位時(shí)，患者伸肌尤其是下肢伸肌痙攣加重)。中期以后逐漸下降并趨向于適時(shí)、適度和相互協(xié)調(diào)。

第74頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（6）協(xié)調(diào)平衡功能異常:中腦,大腦水平的翻正反射,平衡反應(yīng)（這些反應(yīng)在正常人也存在，又稱為正常反應(yīng)）消失，中期以后又逐漸恢復(fù)。如不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,病人床上翻身多需要1～2人幫忙方可完成,成為家屬的沉重負(fù)擔(dān)。同時(shí)由于患者的運(yùn)動(dòng)模式的異常和原始反射的出現(xiàn)，各肌群的協(xié)調(diào)性紊亂，形成了一系列的異常姿勢(shì)，難以保持坐位和立位的靜態(tài)與動(dòng)態(tài)的平衡。因此，在康復(fù)訓(xùn)練中，怎樣抑制異常的反射，促進(jìn)正常反應(yīng)和正常運(yùn)動(dòng)模式的盡快恢復(fù)，就成為康復(fù)醫(yī)師和治療師的主要任務(wù)。

第75頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（7）病理反射的出現(xiàn):

屈肌反射是脊髓水平的反射。正常時(shí)屈肌反射不表現(xiàn)或表現(xiàn)不明顯。當(dāng)高位中樞的控制失去之后，屈肌反射表現(xiàn)為亢進(jìn)，出現(xiàn)了巴彬斯基征陽(yáng)性。第76頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（8）步態(tài)異常：①劃圈步態(tài)：在患肢邁出時(shí)，不能單純作髖關(guān)節(jié)的屈曲，還伴隨著髖關(guān)節(jié)的外展、外旋，足尖斜向外前方，并有骨盆上提、膝的過(guò)度屈曲和踝關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲。第77頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天②拖拉步行：表現(xiàn)為支撐期的踝跖屈、內(nèi)翻、馬蹄足、髖伸直、內(nèi)收、內(nèi)旋，同時(shí)由于患側(cè)大腿伸直內(nèi)收造成健側(cè)骨盆下降而致拖拉步行。第78頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天③其他的中樞性癱瘓步行的特征：膝僵硬、髖關(guān)節(jié)僵硬，使伸肌共同運(yùn)動(dòng)類型不能立即交替到屈肌類型。這是由于肌緊張持續(xù)的傾向造成不活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致的交替運(yùn)動(dòng)速度的低下。

第79頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（9）其他的運(yùn)動(dòng)障礙:腦的高級(jí)功能障礙：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)；自主神經(jīng)功能障礙：如血壓調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)的障礙等。

第80頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天綜上所述，中樞性癱瘓恢復(fù)過(guò)程中，首先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)形式、姿勢(shì)反射、正常反應(yīng)、病理反射等各方面的“異?，F(xiàn)象”（質(zhì)變），這種“異?！本S持一段時(shí)間以后，大致在中期以后逐漸減弱，慢慢恢復(fù)到正?；蚪普５那闆r。其總的變化趨勢(shì)，拋物線的圖形具代表性。

第81頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞性癱瘓的恢復(fù)與中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的恢復(fù)由此使我們認(rèn)識(shí)，中樞性癱瘓的恢復(fù)，可以以III級(jí)為折返地點(diǎn)，分為前半部分和后半部分。前半部分“異?！钡某霈F(xiàn)、發(fā)展和完成說(shuō)明：前半部分首先發(fā)生（I級(jí)）脊髓水平的下位中樞活動(dòng)的明顯低下或喪失，隨后（II～I(xiàn)II級(jí)）是脊髓及腦干下部水平的低位運(yùn)動(dòng)中樞的功能恢復(fù)的漸進(jìn)過(guò)程。后半部分（IV級(jí)～VI級(jí)）上述各異?，F(xiàn)象的逐漸減弱，說(shuō)明了大腦皮質(zhì)（基底核、小腦等）水平的高位中樞對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制力逐漸恢復(fù)的過(guò)程，充分表現(xiàn)了其本質(zhì)是“質(zhì)變”的特征。第82頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天而周圍性癱瘓除了前面所述的肌力的量變之外，由于末梢性運(yùn)動(dòng)器官的病變使反射弧中斷，有些反射消失。但其上位中樞控制正常，因而不存在運(yùn)動(dòng)形式、姿勢(shì)反射、痙攣、僵硬和病理反射的問(wèn)題，其正常反應(yīng)也仍然存在。所以，從總的方面看，周圍性癱瘓的恢復(fù)過(guò)程是一個(gè)垂直的線性過(guò)程，僅僅是一個(gè)量的變化。

第83頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)

（一）關(guān)節(jié)攣縮的防治

1.關(guān)節(jié)攣縮的預(yù)防易發(fā)的攣縮肢位：頸屈曲，肩內(nèi)收，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈，手指屈曲；髖屈曲、外展、外旋，膝屈曲，踝跖屈。正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持：（1）關(guān)節(jié)功能位的保持：床上采用硬而有彈性的墊子、滾筒和大小枕頭若干，將各關(guān)節(jié)保持良好肢位（功能位）。第84頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意目前為防止誘發(fā)中樞性癱瘓患者的陽(yáng)性支持反射，已不提倡用足底板和手滾筒或手捏毛巾卷。對(duì)于某個(gè)特別需要預(yù)防攣縮、保持功能位的方向，必要時(shí)采用一個(gè)階段的功能性矯形器（如腕關(guān)節(jié)伸展矯形器、平衡前臂矯形器等）或短期簡(jiǎn)易石膏固定。（2）同時(shí)進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第85頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.關(guān)節(jié)攣縮的治療引起攣縮的組織如關(guān)節(jié)囊、軟組織和韌帶都屬于粘彈類組織，存在滯后和應(yīng)力松弛現(xiàn)象；牽引治療中對(duì)攣縮組織施加的持續(xù)牽引力，可使攣縮的組織持續(xù)發(fā)生蠕變，使結(jié)締組織膠原纖維的伸長(zhǎng)與其正常受力情況相一致，可使關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍不斷改善而不致?lián)p傷，起到對(duì)關(guān)節(jié)攣縮的治療作用。第86頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方法主要是牽張。徒手牽張是由治療師采用手法進(jìn)行，持續(xù)牽張是采用牽引裝置或采用重錘和支具將關(guān)節(jié)近端肢體固定在功能位置，在其遠(yuǎn)端按適當(dāng)?shù)姆较蚓植渴┘右欢ǖ闹亓恳?，其大小以可以引起緊張或酸痛感但又能忍受為宜。每次牽引10～20分鐘。施加溫?zé)岑煼商岣郀繌埖男?，溫?zé)岑煼舆m當(dāng)劑量牽引力的持續(xù)牽張是治療攣縮最有效的方法。第87頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.決定肌力大小的條件和影響因素

肌力是肌所能產(chǎn)生的最大的力強(qiáng)度，以肌最大興奮時(shí)所能負(fù)荷的重量來(lái)表示。肌力的大小決定于力學(xué)、解剖學(xué)和生理學(xué)條件的總和。（二）肌力增強(qiáng)訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)

第88頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第89頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）前負(fù)荷：肌收縮前就加在肌上的負(fù)荷為前負(fù)荷。肌在其最適前負(fù)荷時(shí)收縮效果最好,主動(dòng)張力最大。

2）后負(fù)荷：肌開(kāi)始收縮時(shí)遇到的負(fù)荷或阻力為后負(fù)荷。它將阻礙肌的縮短，使肌張力增加。在一定范圍內(nèi)，后負(fù)荷越大，肌張力越大，當(dāng)二者相等時(shí)，肌縮短，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)?？s短一旦出現(xiàn)，張力不再增加，此時(shí)肌進(jìn)行等張收縮，做功。后負(fù)荷引起的張力增加與肌縮短速度呈反變關(guān)系。（1）力學(xué)條件

第90頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天較慢的收縮可導(dǎo)致較大的力產(chǎn)生，因?yàn)槭湛s成分內(nèi)形成的收縮張力須經(jīng)并聯(lián)彈性成分（肌膜）傳導(dǎo)至串聯(lián)彈性成分（肌腱），如有足夠時(shí)間，肌腱內(nèi)張力可達(dá)到最大。實(shí)際上此時(shí)肌產(chǎn)生的力即等于肌主動(dòng)收縮張力和被動(dòng)張力的合力。這里所說(shuō)的被動(dòng)張力發(fā)生于并聯(lián)彈性成分與串聯(lián)彈性成分骨骼肌在體內(nèi)所處的自然長(zhǎng)度，大致相當(dāng)于其最適初長(zhǎng)，其收縮產(chǎn)生肌張力都是在自然初長(zhǎng)的基礎(chǔ)之上，因此肌所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負(fù)荷的大小。第91頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）解剖學(xué)條件1）生理橫斷面：肌小節(jié)是肌細(xì)胞收縮、舒張的最基本的功能單位。對(duì)于一條肌原纖維來(lái)講，有肌小節(jié)的串聯(lián)關(guān)系，如前所述,肌原纖維是平行排列的并聯(lián)關(guān)系，自然組成其的肌小節(jié)也會(huì)有一定量的并聯(lián)關(guān)系。從理論上講，一條肌纖維所能產(chǎn)生的最大力量與其中并列排列的肌小節(jié)的數(shù)目決定。第92頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）彈性成分的量與彈力：肌由收縮成分和彈性成分所組成：在肌肉中,收縮成分代表肌小節(jié)中的肌動(dòng)蛋白微絲及肌球蛋白微絲，肌興奮時(shí)可產(chǎn)生收縮張力（以向心性收縮為例），稱主動(dòng)張力，其張力的大小與它們之間的相對(duì)位置和橫橋數(shù)目有關(guān)；并聯(lián)彈性成分代表肌外膜、肌束膜、肌內(nèi)膜等，由于具有一定的彈性，在前負(fù)荷超過(guò)最適前負(fù)荷的時(shí)候，其拉長(zhǎng)后的彈力的方向與向心性肌收縮的方向一致,表現(xiàn)為被動(dòng)張力,可以在收縮成分的主動(dòng)張力開(kāi)始下降時(shí)在一定程度上增加收縮效果。第93頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天串聯(lián)彈性成分主要代表肌腱，以及肌纖維排列方向上與肌小節(jié)串聯(lián)的所有結(jié)締組織。當(dāng)前負(fù)荷超過(guò)最適前負(fù)荷較多的時(shí)候，肌在做向心性收縮時(shí)產(chǎn)生的主動(dòng)張力拉緊肌腱,肌腱的彈性防止過(guò)度的牽拉所致的肌損傷。因此整塊肌做等長(zhǎng)收縮和強(qiáng)直收縮時(shí)的肌力，應(yīng)考慮為其主動(dòng)收縮張力（主動(dòng)張力）和彈性成分的彈力（被動(dòng)張力）的合力-總張力。第94頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天曲線顯示當(dāng)肌逐漸牽伸到最適初長(zhǎng)（休息長(zhǎng)度）以上時(shí)，被動(dòng)張力上升、自動(dòng)張力下降的情況。自動(dòng)張力曲線形狀在不同肌是相似的，但被動(dòng)張力曲線則因肌彈性成分的多少及彈力而有不同表現(xiàn)，總張力曲線也是如此。因此，肌內(nèi)所含結(jié)締組織的比例大小、彈性大小在一定程度上決定了肌力的大小。第95頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）拉力角：動(dòng)作的不同時(shí)刻肌對(duì)骨杠桿的拉力角不斷變化，肌力(矩))發(fā)生相應(yīng)的變化。肌力矩偏離直角時(shí)，其拉力分解為旋轉(zhuǎn)分力和加固分力。拉力角小于45°時(shí)，旋轉(zhuǎn)分力小于加固分力。拉力角大于45°時(shí)，旋轉(zhuǎn)分力大于加固分力。人體大部分肌拉力角小于45°，因此，肌的生理橫斷面的大小及所含結(jié)締組織的比例大小與肌力的大小關(guān)系更大。第96頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）生理學(xué)條件1）肌的功能狀態(tài)：肌纖維全部收縮時(shí)，肌力最大。肌的興奮性正常則肌纖維易于達(dá)到全部興奮。肌的興奮性決定于其本身的功能狀態(tài)及支配肌的周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)：高級(jí)腦功能障礙可造成肌力的異常（如弛緩或痙攣），也可由于不能隨意地支配/控制運(yùn)動(dòng)而使肢體雖有肌力卻無(wú)法去體現(xiàn)。而經(jīng)常性的運(yùn)動(dòng)，對(duì)于肌和神經(jīng)系統(tǒng)正常功能狀態(tài)的維持都是不可或缺的調(diào)控因素。第97頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）影響因素1）預(yù)牽伸的作用當(dāng)肌在作向心性收縮時(shí)，被牽伸后立即進(jìn)行收縮可比等長(zhǎng)收縮做更多的活動(dòng)。2）溫度肌溫度的升高可使肌傳導(dǎo)速度增加；可引起肌代謝活動(dòng)升高而增加肌收縮的效能；可增加彈性成分的彈性，使肌腱的預(yù)牽伸增加，而增加肌力。因此“熱身運(yùn)動(dòng)”可改善肌力的大小。第98頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.肌力概念的本質(zhì)-肌力矩人體各個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，大多是相應(yīng)的肌收縮，使肢體或軀干圍繞關(guān)節(jié)軸轉(zhuǎn)動(dòng)而實(shí)現(xiàn)的。因此，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，無(wú)論是肌力測(cè)定還是肌力訓(xùn)練，都是針對(duì)人體各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而言，這里所說(shuō)的“肌力”均是肌力對(duì)肢體（或軀干）轉(zhuǎn)動(dòng)作用的量度，即肌力矩。MMT是采用測(cè)定轉(zhuǎn)矩（torque）的方法測(cè)定各主動(dòng)作肌的肌力矩，Cybex機(jī)測(cè)的“肌力曲線”也是肌力矩曲線，只有除以力臂的長(zhǎng)度，再除以肌的橫截面積，才能得出肌力曲線。第99頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.肌力增強(qiáng)訓(xùn)練的原理許多研究表明，肌力增強(qiáng)訓(xùn)練能使肌中蛋白總量增加，毛細(xì)血管密度增加，從而使肌纖維的橫斷面增粗，增加肌的結(jié)締組織含量（彈性）。并對(duì)肌本身及中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的維持有一定作用，從而滿足肌力增強(qiáng)的解剖學(xué)和生理學(xué)條件。人體的姿勢(shì)的維持和動(dòng)作的實(shí)現(xiàn)與相關(guān)肌的收縮有密切關(guān)系。如人體站立時(shí)，為維持人體和髖、膝關(guān)節(jié)的直立姿勢(shì)，股四頭肌和腓腸肌需承重很大，在走和跑時(shí)，其承重成倍地增長(zhǎng)，為適應(yīng)這種功能，這兩塊肌的體積和橫截面積較大，肌力、耐力和彈性都較強(qiáng)。第100頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在肌力增強(qiáng)訓(xùn)練中，為了增加肌力，肌收縮時(shí)必須負(fù)重(如用啞鈴,砂袋,拉力器的力量練習(xí))，以滿足肌力增加的力學(xué)條件。在一定范圍內(nèi)，負(fù)荷越大，肌張力越大。所以肌力增強(qiáng)訓(xùn)練方法也稱為抗阻訓(xùn)練方法。阻力或所給的負(fù)荷應(yīng)略高于現(xiàn)有的能力，使病人在訓(xùn)練時(shí)通過(guò)努力才能完成，即超負(fù)荷原則。隨著肌力訓(xùn)練的進(jìn)行，心血管系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)反應(yīng)，肌的耐力和爆發(fā)力也相應(yīng)增加。第101頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天在等張性訓(xùn)練中，閉合鏈運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較大(主要為體重)，因此，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍的組織的刺激優(yōu)于開(kāi)放鏈性活動(dòng)。它可以刺激肌的共同收縮，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性?？梢愿纳萍×Α⒈l(fā)力、耐力、穩(wěn)定性、平衡能力、協(xié)調(diào)性和敏捷性。第102頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天多數(shù)閉合鏈性鍛煉與下肢功能有關(guān)。日常生活中有大量的閉合鏈性活動(dòng)，如走、跑、跳、上下樓梯都是肌的閉合鏈性活動(dòng)。因此，在肌力增強(qiáng)訓(xùn)練中比較提倡閉合鏈性活動(dòng)。正常人的健身運(yùn)動(dòng)目前國(guó)際上也提倡進(jìn)行快步行走，既可提高下肢的肌力，又可提高機(jī)體的整體耐力和平衡協(xié)調(diào)性。第103頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天等張性抗阻訓(xùn)練等張性抗阻訓(xùn)練可以是向心性的，也可以是離心性的。等張抵抗訓(xùn)練所加負(fù)荷便于定量，患者可看到肌力上升的具體數(shù)值而易于產(chǎn)生持久興趣。漸增抵抗運(yùn)動(dòng)是提高肌力和耐力的有效方法。但是，由于關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)全過(guò)程中肌力矩不全相等，所取的“最大負(fù)荷”實(shí)際上是運(yùn)動(dòng)全程中最薄弱點(diǎn)的最大負(fù)荷，使較健康的點(diǎn)得不到最大負(fù)荷訓(xùn)練。肌疲勞后，運(yùn)動(dòng)的速度和幅度會(huì)降低而影響效果，且難免在疲勞、疼痛時(shí)造成損傷。第104頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

等長(zhǎng)性抗阻訓(xùn)練是應(yīng)用于關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)不允許活動(dòng)的情況下的肌力訓(xùn)練，即在最大負(fù)荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌肉的最大收縮，且每次收縮應(yīng)保持若干秒。訓(xùn)練主要是手法施加阻力，阻力的大小以能夠與所收縮肌抗衡不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。其施加的負(fù)荷一般大于等張性訓(xùn)練，所以是短時(shí)間內(nèi)能最高效地獲得肌力增強(qiáng)效果的方法。它不需器械，病人易于理解和接受。但由于抵抗由治療師徒手施加，難于測(cè)定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的大小因而難于看到訓(xùn)練效果，動(dòng)作又較單調(diào)，不易引起患者的興趣。

第105頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

等速性訓(xùn)練需在等動(dòng)訓(xùn)練器上進(jìn)行。它可使肌收縮的角速度恒定；阻力可隨時(shí)變化，既可以保證運(yùn)動(dòng)過(guò)程中各點(diǎn)受到可承受的最大負(fù)荷，使肌張力達(dá)到最佳點(diǎn)，而得到更有效的鍛煉，又可在疲勞疼痛時(shí)降低阻力，保證運(yùn)動(dòng)的安全；還可在運(yùn)動(dòng)中測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo)，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、功等。第106頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日