神經(jīng)源性膀胱指南學(xué)習(xí)

關(guān)于神經(jīng)源性膀胱指南學(xué)習(xí)2LOREMIPSUMDOLOR定義病因、病理生理及分類診斷治療隨訪第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3定義神經(jīng)源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4病因外周神經(jīng)病變?nèi)缣悄虿?、盆腔手術(shù)、感染性疾病神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）、老年性癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、椎間盤疾病第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天5病理生理第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天6第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天7第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天8第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天9病理生理腦橋上損傷腦橋水平以下的神經(jīng)通路受到損害，可能會(huì)出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等改變，對(duì)上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經(jīng)通路受到損害時(shí)（如老年性癡呆、腦血管意外等），下尿路神經(jīng)反射通路完整，但大腦皮質(zhì)無法感知膀胱充盈，逼尿肌過度活動(dòng)，不能隨意控制排尿，往往出現(xiàn)尿失禁癥狀第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天10病理生理脊髓損傷：交感神經(jīng)中樞、副交感神經(jīng)中樞和陰部神經(jīng)核，分別發(fā)出神經(jīng)纖維支配膀胱和尿道外周神經(jīng)病變：逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力減低第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天11分類儲(chǔ)尿期逼尿肌活動(dòng)性正?；蚍€(wěn)定過度活動(dòng)

特發(fā)性

神經(jīng)源性膀胱感覺正常增強(qiáng)或過度敏感

減弱或感覺低下

缺失

非特異性膀胱容量

正常

高

低順應(yīng)性

正常

高

低尿道功能正常不全排尿期

膀胱功能逼尿肌收縮性正常低下無收縮尿道功能正常梗阻過度活動(dòng)機(jī)械梗阻第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天12診斷病史癥狀體格檢查輔助檢查第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天13病史遺傳性及先天性疾病史代謝性疾病史神經(jīng)系統(tǒng)疾病史外傷第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天14癥狀下尿路癥狀包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀膀胱感覺異常泌尿系管理方式的調(diào)查性功能障礙癥狀腸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天15體格檢查泌尿及生殖系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查神經(jīng)反射檢查：包括膝腱反射、跟腱反射、提睪肌反射、肛門反射、球海綿體肌反射、各種病理反射（Hoffmann征和Babinski征）等會(huì)陰部/鞍區(qū)及肛診檢查第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天16第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天17第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天18輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查膀胱尿道鏡檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查及相關(guān)電生理檢查第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天19影像學(xué)檢查泌尿系超聲(高度推薦)泌尿系平片(高度推薦)：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。靜脈尿路造影(推薦)泌尿系CT(可選)：腎功能異常時(shí)應(yīng)慎用增強(qiáng)掃描。泌尿系MR水成像(推薦)核素檢查(推薦)膀胱尿道造影(高度推薦)：可以了解膀胱尿道形態(tài)，是否存在膀胱輸尿管返流、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等情況；尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)可同期行此項(xiàng)檢查，即為影像尿動(dòng)力學(xué)檢查。第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天20第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天21尿流動(dòng)力學(xué)排尿日記自由尿流率殘余尿測(cè)定充盈期膀胱壓力容積測(cè)定漏尿點(diǎn)壓測(cè)定：逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（DLPP）：無逼尿肌自主收縮及腹壓增高的前提下，測(cè)量膀胱充盈過程中出現(xiàn)漏尿時(shí)的最小逼尿肌壓力，可預(yù)測(cè)上尿路損害危險(xiǎn)。腹壓漏尿點(diǎn)壓（ALPP）：指增加腹壓情況下發(fā)生漏尿時(shí)的膀胱腔內(nèi)壓力。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天22尿流動(dòng)力學(xué)壓力-流率測(cè)定肌電圖（EMG）檢查影像尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱誘發(fā)實(shí)驗(yàn)第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天23第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天24治療首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天25保守治療方法手法輔助排尿康復(fù)訓(xùn)練口服藥物導(dǎo)尿治療外部集尿器腔內(nèi)藥物灌注治療神經(jīng)電刺激第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藍(lán)色簡(jiǎn)潔畢業(yè)答辯模板BLUECONCISEGRADUATIONREPLYTEMPLATE第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天27口服藥物逼尿肌過度活動(dòng)的藥物逼尿肌收縮無力的藥物氯貝膽堿降低膀胱出口阻力的藥物增加膀胱出口阻力的藥物第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天28康復(fù)訓(xùn)練行為訓(xùn)練盆底肌功能訓(xùn)練(推薦)盆底電刺激(推薦)生物反饋(推薦)第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天29導(dǎo)尿治療間歇導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿膀胱造瘺第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天30腔內(nèi)藥物灌注治療抗膽堿能藥物：C纖維阻滯劑：辣椒辣素和RTX第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天31手術(shù)治療擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式增加尿道控尿能力的術(shù)式增加膀胱收縮力的術(shù)式降低尿道阻力的術(shù)式同時(shí)治療儲(chǔ)尿和排尿功能障礙的術(shù)式尿流改道術(shù)第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天32手術(shù)治療擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)自體膀胱擴(kuò)大術(shù)（逼尿肌切除術(shù)）腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天33手術(shù)治療增加尿道控尿能力的術(shù)式尿道吊帶術(shù)人工尿道括約肌植入術(shù)第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天34手術(shù)治療增加膀胱收縮力的術(shù)式骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SARS）（配合骶神經(jīng)后根完全性切斷術(shù)）逼尿肌成形術(shù)（可選）第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天35手術(shù)治療降低尿道阻力的術(shù)式A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)尿道外括約肌切斷術(shù)膀胱頸切開術(shù)尿道支架置入術(shù)第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天36手術(shù)治療同時(shí)治療儲(chǔ)尿和排尿功能障礙的術(shù)式骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù)（SDAF+SARS）骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天37第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天38第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天39第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天40治療策略逼尿肌過度活動(dòng)（DO）的治療策略逼尿肌無反射的治療策略低順應(yīng)性膀胱的治療策略尿道括約肌功能不全的治療策略尿道外括約肌過度活動(dòng)的治療策略逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)的治療策略逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）的治療策略第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天41治療策略逼尿肌過度活動(dòng)（DO）的治療策略治療原發(fā)疾病M受體阻斷劑膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物、RTX等行為治療對(duì)盆底肌及尿道括約肌不完全去神經(jīng)化的患者，推薦使用盆底肌功能訓(xùn)練、盆底電刺激、生物反饋等措施手術(shù)第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天42治療策略逼尿肌無反射的治療策略間歇導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺氯貝膽堿和α受體阻滯劑聯(lián)合治療對(duì)于中樞或外周神經(jīng)不完全性損傷患者，推薦使用膀胱腔內(nèi)電刺激改善膀胱感覺功能、促進(jìn)排尿反射第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天43治療策略低順應(yīng)性膀胱的治療策略保護(hù)上尿路功能、防止腎損害腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)第43頁,共46頁，2024年2月25日，星期天44膀胱輸尿管返流的治療填充劑注射抗返流術(shù)（推薦）輸