甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件

關(guān)于關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺的解剖位置第2頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺生理功能甲狀腺激素：惟一、細(xì)胞外、內(nèi)分泌對(duì)代謝的影響對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響鈉-碘轉(zhuǎn)運(yùn)體、甲狀腺球蛋白、TPO第3頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸

負(fù)反饋調(diào)節(jié)自身調(diào)節(jié)（wolff-chaikoff效應(yīng)）

甲狀腺危象、甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備自主神經(jīng)調(diào)節(jié)第4頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天下丘腦－垂體－甲狀腺軸

下丘腦

TRH（促甲狀腺激素釋放激素）-

+↓

腺垂體

TSH（促甲狀腺激素）-

+↓

甲狀腺

T4+T3

↙↘

rT3T3

第5頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義甲亢，是由多種病因?qū)е录谞钕偌に睾铣?、分泌過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征女：男=4~6:1高發(fā)年齡：20~40歲第6頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)制病因復(fù)雜，最常見(jiàn)的是Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[）發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病。遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體——精神創(chuàng)傷促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）TRAb與TSH受體結(jié)合T3、T4合成、分泌增加導(dǎo)致Graves?。谞钕偎胤置谶^(guò)多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）第7頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢病理第8頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群甲狀腺腫大眼征

第9頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群高代謝癥候群：（1）產(chǎn)熱增加，散熱增多：怕熱、多汗、皮膚暖濕、低熱（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量減低、血糖升高（3）脂肪、膽固醇代謝加快：血膽固醇降低（4）蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)：體重下降精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦慮或煩躁、有時(shí)出現(xiàn)幻覺(jué)、多言好動(dòng)、手震顫、腱反射亢進(jìn)第10頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群心血管系統(tǒng)：甲亢性心臟病

癥狀：心慌、胸悶、氣短，活動(dòng)后加重。體征：心動(dòng)過(guò)速：100～120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快；心律失常：房早、房顫常見(jiàn)；

心尖區(qū)S1亢進(jìn)，聞及1～2級(jí)收縮期雜音；收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓差增大；心臟擴(kuò)大、心力衰竭。第11頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群消化系統(tǒng)：

食欲亢進(jìn)、多食易饑、大便次數(shù)增多、消瘦肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性肌病

肌無(wú)力、肌肉萎縮、消瘦、周期性癱瘓其他：月經(jīng)減少、閉經(jīng)，陽(yáng)痿，粘液性水腫，白細(xì)胞總數(shù)偏低、紫癜第12頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺腫大特點(diǎn)：彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟、無(wú)壓痛、隨吞咽上下移動(dòng)、可觸及震顫、聞及血管雜音。（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度腫大）第13頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼征分為單純性（良性）突眼和浸潤(rùn)性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側(cè)對(duì)稱性眼球前突（＜18mm）

Stellwag征

Mobius征

Graefe征

Joffroy征第14頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純性突眼第15頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)性突眼眼球高度突出，活動(dòng)受限，不對(duì)稱眼瞼腫脹不能閉合，嚴(yán)重者眼球固定，畏光流淚、復(fù)視、斜視、眼部脹痛刺痛視力下降，視野縮小角膜外露、潰瘍或全眼球炎—失明第16頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)性突眼第17頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象：

發(fā)病機(jī)理：甲狀腺激素合成及分泌迅速增加誘因：感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累等應(yīng)激狀態(tài)表現(xiàn)：原有癥狀加劇的基礎(chǔ)上，伴高熱、惡心嘔吐、腹瀉、心率快、嚴(yán)重心律失常、心衰、煩躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞及血清FT3明顯增加，或有肝腎功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心率相關(guān)性心力衰竭第18頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臨床表現(xiàn)淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見(jiàn)于老年人，起病隱襲，癥狀不典型，長(zhǎng)期不能及時(shí)診治，易發(fā)生甲狀腺危象。妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢第19頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊臨床表現(xiàn)脛前粘液性水腫屬自身免疫性病變。多見(jiàn)于脛骨前下1/3部位，皮損對(duì)稱，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺(jué)過(guò)敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹(shù)皮樣。第20頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查促甲狀腺激素（TSH）：診斷甲亢最敏感的指標(biāo)。TT3、FT3、TT4、FT4甲狀腺自身抗體（TRAb）：陽(yáng)性促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮實(shí)驗(yàn)：甲狀腺原攝131I率：甲亢時(shí)：3小時(shí)、24小時(shí)明顯升高，高峰提前T3抑制試驗(yàn)：甲狀腺自身抗體測(cè)定影象學(xué)

第21頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷

1、高代謝癥狀和體征；2、甲狀腺腫伴血管雜音；3、血清FT4增高，TSH減低GD的診斷

1、甲亢診斷明確；2、甲狀腺?gòu)浡阅[大；3、浸潤(rùn)性突眼；4、TRAb和TSAb陽(yáng)性；5、脛骨前粘液水腫第22頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷甲狀腺炎癥激素漏出性甲狀腺毒癥甲亢所致甲狀腺毒癥

GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能先留第23頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療一般治療

休息、營(yíng)養(yǎng)飲食、情緒安定

避免含碘豐富食物。甲亢治療

抗甲狀腺藥物放射性131I

手術(shù)治療

第24頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗甲狀腺藥物治療常用藥物：硫脲類咪唑類甲硫氧嘧啶（MTU）

丙硫氧嘧啶（PTU）甲巰咪唑（他巴唑MMI）卡比馬唑（甲亢平

CMZ）作用機(jī)制：

(1)抑制甲狀腺激素合成（抑制TPO功能）

(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3

第25頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)證：

(1)病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者；

(2)<20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者；

(3)術(shù)前準(zhǔn)備；

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；

(5)放射性131I治療前后的輔助治療。劑量和療程：

初治：MTU/PTU：300—450mg/dMM/CMZ：30—40mg/d

減量：MTU/PTU：50—100mg/次

MM/CMZ：5—10mg/次維持：MM/CMZ：5—10mg/dMTU/PTU：50—100mg/d

總療程約1.5~2.5年

第26頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)（1）粒細(xì)胞減少

先使用增加白細(xì)胞的藥物，當(dāng)外周血白細(xì)胞低于3000，或者中性粒細(xì)胞低于1500時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥（2）藥疹（3）肝損傷

第27頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天停藥指標(biāo)停藥指標(biāo)：一般認(rèn)為ATD維持治療18個(gè)月可以停藥甲亢治愈指標(biāo):甲狀腺腫消失、TSAb轉(zhuǎn)陰性、

T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常第28頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天放射性131I治療作用機(jī)理：釋放射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞，不累及毗鄰組織適應(yīng)證：（1）年齡>25歲、中度甲亢

（2）不能使用抗甲亢藥物或治療無(wú)效或治療后復(fù)發(fā)

（3）不宜手術(shù)或不愿意手術(shù)禁忌證：（1）年齡<20歲（2）妊娠、哺乳期婦女（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，活動(dòng)性肺結(jié)核（4)活動(dòng)性浸潤(rùn)性突眼（5）甲狀腺危象（6）白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少者第29頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）中、重度甲亢，服藥無(wú)效或復(fù)發(fā)或不愿長(zhǎng)期服藥（2）甲狀腺顯著腫大，壓迫鄰近器官（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢禁忌癥：（1）較重或較快的浸潤(rùn)性突眼（2）合并心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）癥狀較輕者第30頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備術(shù)前檢查藥物準(zhǔn)備

先用硫脲類藥物，然后加用碘劑兩周

不準(zhǔn)備手術(shù)者，不要服用碘劑第31頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)及術(shù)后通常切除80~90%甲狀腺保留兩葉腺體背面部分，避免損傷神經(jīng)嚴(yán)格止血第32頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息

術(shù)后最危急并發(fā)癥喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐（限制肉類、乳品和蛋類食品）第33頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它治療復(fù)方碘液：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備

?受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改善心血管癥狀、抑制T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3

第34頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺危象的處理

迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：①大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶

②無(wú)機(jī)碘溶液

迅速阻止兒茶酚胺釋放，降低組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)：?受體阻滯劑－普萘洛爾

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松

去除誘因：有感染者用抗生素。支持和對(duì)癥處理：①給氧；②給予大量維生素尤其是B族；③物理降溫及藥物降溫(可用氯丙嗪)；④糾正水、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、休克等。

第35頁(yè),共39頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型突眼的防治（1）夜間高枕臥位限鹽利尿（2）免疫抑制劑（3）控制高代謝癥狀（4）球后放射治療（5）L-T4與抗甲狀腺藥合用第36頁(yè),共39