急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房課件

急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!一、慢性硬膜下血腫定義、臨床表現(xiàn)

慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)理尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的１０％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)１００—３００ML主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智力下降、輕度偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽(yáng)性為多。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。2、精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。3、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語(yǔ)和局灶性癲癇等。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!硬膜下血腫定義硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙：病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象3、顱內(nèi)壓增高：隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!二、基本資料：34床XXX男32歲診斷：一、開(kāi)放性顱腦損傷（重）：1、腦挫傷，2、蛛網(wǎng)膜下腔出血，3、創(chuàng)傷性硬膜下出血，4、創(chuàng)傷性硬膜外出血，5、多發(fā)性顱骨骨折伴顱內(nèi)積氣二、胸部損傷：1、兩肺挫傷，2、右側(cè)液氣胸，3、肋骨骨折三：鎖骨骨折急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!

現(xiàn)病史：患者因被發(fā)現(xiàn)車禍躺地半小時(shí)入院入院查體：T：36.0；P：112次/分；R：22次/分；BP：112、81mmHg.意識(shí)淺昏迷，GLS，左瞳，3mm,光反射靈敏；右瞳，5mm，光反射消失，顏面部腫脹，局部皮膚挫傷，雙肺呼吸音粗，雙鼻腔可見(jiàn)出血，左外耳道可見(jiàn)活動(dòng)性出血，四肢肌力正常CT示：右額顳部多發(fā)硬膜外血腫，右額顳骨折伴顱內(nèi)少量積液，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)上頜骨、右側(cè)顴弓、右側(cè)眼眶壁多發(fā)性骨折，兩肺挫傷，右側(cè)氣胸，肋骨骨折，鎖骨骨折病史急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!輔助檢查：急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!術(shù)前準(zhǔn)備：1.禁食2.查血常規(guī)、生化、凝血、輸血前檢查、血型3.頭顱CT檢查4.查心電圖5.備皮三、手術(shù)及術(shù)后簡(jiǎn)介：急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!手術(shù)時(shí)間：2014年1月17日手術(shù)方式：鉆孔引流術(shù)麻醉方式：全麻術(shù)后處理措施：術(shù)后帶回氣管插管、硬膜外引流管一根右側(cè)胸腔閉式引流管一根，安返病房后接呼吸及輔助呼吸，予止血，補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化，注意保持引流管通暢，記錄引流量及性狀手術(shù)：急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!術(shù)后：1.18患者試脫機(jī)，氧氣3L/min吸入，生命體征平穩(wěn)1.19患者頭部硬膜下引流管引流出少許液體，予拔出硬膜下引流管，病房行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)處接氧氣3L/min吸入1.22予置胃管一根，鼻飼流質(zhì)飲食急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!四、護(hù)理問(wèn)題與診斷

P1：有腦疝形成的危險(xiǎn)P2：體溫過(guò)高P3：低效型呼吸形態(tài)P4：活動(dòng)無(wú)耐力P5：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P6：皮膚受損的危險(xiǎn)P7：有感染的可能P8：有再出血的可能急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P1:有腦疝的危險(xiǎn)——與水腫壓迫腦組織有關(guān)

I1:1.密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2.安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3.根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4.如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5.有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。O1：患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P2：體溫過(guò)高

I21、予實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫2、T>=38.5℃時(shí)按醫(yī)囑正確用藥，使用降溫藥物3、37,.5℃<=T<=38.5℃時(shí)予予一般物理降溫，溫水擦浴，松開(kāi)蓋被等4、患者高營(yíng)養(yǎng)易消化食物，鼻飼溫開(kāi)水O2:患者體溫波動(dòng)在36℃-38.6℃之間急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P4:活動(dòng)無(wú)耐力I4：1、評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)：2、對(duì)于長(zhǎng)期臥床病人，在床上進(jìn)行被動(dòng)的肢體活動(dòng)，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理O4：患者活動(dòng)無(wú)耐力急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P3：低效型呼吸形態(tài)I31、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。3、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。4、必要時(shí)吸痰，及時(shí)清除分泌物，要嚴(yán)格無(wú)菌操作。5、給予霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。6、氣管插管時(shí)做口腔護(hù)理，Q4h或必要時(shí)。O3：患者氣管切開(kāi)，氧氣3L/min吸入，及時(shí)吸出分泌物急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——予患者暫禁食有關(guān)I51、按醫(yī)囑使用能夠增加病人營(yíng)養(yǎng)的藥物2、予置鼻胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)3、按時(shí)進(jìn)餐，少量多餐，鼻飼食物溫度適宜，量適宜4、予高營(yíng)養(yǎng)高蛋白易消化食物O5病人鼻飼飲食，補(bǔ)充充足營(yíng)養(yǎng)急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P6：皮膚受損的危險(xiǎn)I6

1、每日評(píng)估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分3、Q2h翻身拍背，避免局部長(zhǎng)期受壓，建立翻身卡。4、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑5、保持功能體位。6、保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。06患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P7：感染——與手術(shù)及胸部置管及長(zhǎng)期臥床有關(guān)I7：1.定時(shí)測(cè)量患者體溫2.遵醫(yī)囑給予抗生素3.保持呼吸道通暢，臥床期間定時(shí)翻身叩背4.保持引流管的通暢，防止折疊，扭曲，和逆流。更換引流管遵循無(wú)菌技術(shù)原則5.禁患者抓撓及沾濕傷口6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)O7：術(shù)后最高體溫38.6℃，存在感染急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!P8：再出血的可能I81.頭低位、臥向患側(cè)2.密切觀察患者的神智，瞳孔，及有無(wú)嘔吐。3.不用強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充低滲液體。O8：復(fù)查CT，無(wú)再次出血急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!胸腔閉式引流管護(hù)理胸腔閉式引流的目的：排除胸膜腔內(nèi)積氣排除胸膜腔內(nèi)積液恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等．急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!胸腔閉式引流裝置胸腔閉式引流管

水封瓶

原理

當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)。當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!胸腔閉式引流管的位置安放引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管引流膿液在膿腫的最低點(diǎn)急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!胸腔閉式引流的護(hù)理保證密閉性嚴(yán)格無(wú)菌妥善固定保持引流通暢注意觀察并記錄拔管發(fā)生意外，及時(shí)處理急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!護(hù)理各銜接處均要求密封引流管固定搬運(yùn)病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位。鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)。避免引流管受壓、折曲、阻塞。觀察玻璃管水柱隨呼吸波動(dòng)的幅度觀察并記錄引流液量，顏色，性狀。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!引流觀察術(shù)后少量的血液，24小時(shí)的引流量500ml氣體逸出水柱波動(dòng)出血：鮮紅色，超過(guò)100至200ml/h急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護(hù)理查房!拔管指征24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無(wú)氣體溢出。病人無(wú)呼吸困難聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)X線檢查肺膨脹良好急性硬膜下血腫