胸痛中心數(shù)據(jù)庫管理及質(zhì)控

胸痛中心數(shù)據(jù)錄入審核及質(zhì)控要求

中國胸痛中心建設(shè)流程

CPC任命文件120合作協(xié)議全院培訓(xùn)質(zhì)量分析會合作醫(yī)院培訓(xùn)質(zhì)量分析會聯(lián)合例會質(zhì)量分析會支持與承諾函總部網(wǎng)站注冊與5家合作醫(yī)院簽署協(xié)議并制定培訓(xùn)計劃典型病例討論會流程圖及標(biāo)識質(zhì)量改進計劃和措施申請

認(rèn)證紅頭文件開始錄入急性胸痛患者數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)

1個月報名參加

基礎(chǔ)培訓(xùn)會錄入數(shù)據(jù)

3個月報名參加

強化培訓(xùn)會錄入數(shù)據(jù)

6個月報名參加

認(rèn)證培訓(xùn)會本院胸痛

中心成立同時1個月3個月6個月數(shù)據(jù)填報貫穿始終

數(shù)據(jù)庫的填報與管理急性胸痛病例上報完整性STEMI病例的時間節(jié)點填報完整性數(shù)據(jù)庫填報時效性數(shù)據(jù)庫資料的溯源性數(shù)據(jù)錄入范圍所有進入醫(yī)院的急性胸痛（明確的創(chuàng)傷性胸痛除外）患者的登記比例應(yīng)不低于75%，應(yīng)包括各類：1）所有從急診科這個入口來就診的主訴為“胸痛、胸悶、劍突下不適、呼吸困難”等癥狀的患者；2）從門診、心內(nèi)科病房、找熟人看病等入口來的，如果患者需要進行快速、緊急評估、鑒別診斷或救治，都應(yīng)填報數(shù)據(jù)?；颊叩幕拘畔⒑妥詈笤\斷；ACS患者的登記比例應(yīng)達到100%；STEMI患者的錄入必須達到100%，且各項關(guān)鍵時間節(jié)點的填報應(yīng)齊全，關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失率不能高于10%，其中院內(nèi)時間節(jié)點記錄的有效率應(yīng)達到100%。STEMI患者的關(guān)鍵時間節(jié)點如下：1.發(fā)病時間；2.呼叫120時間；3.到達本院大門時間；4.首次醫(yī)療接觸時間（救護車到達現(xiàn)場或自行來院患者到達分診臺時間）；5.首份心電圖時間（救護車入院者為院前首份心電圖，自行來院者為院內(nèi)首份心電圖）；6.心電圖遠程傳輸時間；7.確診時間；8.開始（溶栓或轉(zhuǎn)運PCI）知情同意時間；9.簽署（溶栓或轉(zhuǎn)運PCI）知情同意書時間；10.溶栓開始時間；11.轉(zhuǎn)出患者離開醫(yī)院大門時間。數(shù)據(jù)資料的溯源性：確保STEMI患者的上述關(guān)鍵時間節(jié)點可以溯源，其中發(fā)病時間、呼叫120、到達醫(yī)院等時間應(yīng)能從急診病歷（電子病歷或復(fù)印件）、入院病歷、首次病程記錄、心電圖紙、檢驗報告、病情告知或知情同意書等原始記錄中溯源，并要求盡可能精確到分鐘。數(shù)據(jù)填報管理員的設(shè)置及管理數(shù)據(jù)填報管理員的設(shè)置及管理數(shù)據(jù)云平臺首頁數(shù)據(jù)填報云平臺的功能：數(shù)據(jù)填報數(shù)據(jù)填報云平臺的功能：數(shù)據(jù)填報數(shù)據(jù)錄入-急救信息錄入內(nèi)容發(fā)病時間導(dǎo)致本次接診就醫(yī)的癥狀開始時間通過詢問患者或患者家屬得到，由首診醫(yī)務(wù)人員填寫呼救時間首次呼叫醫(yī)療系統(tǒng)的時間通過詢問患者/家屬或根據(jù)120記錄得到，由首診醫(yī)務(wù)人員填寫病情評估通過查看病歷得到由首診醫(yī)務(wù)人員提供來院方式呼叫（120或其它）/轉(zhuǎn)院/自行來院/院內(nèi)發(fā)病遠程心電圖患者是否進行遠程心電圖信息傳輸（短信、微信等）通過接收遠程心電信息的醫(yī)務(wù)人員得到，首診醫(yī)生填寫院前首份心電圖患者在發(fā)病至到達本院前在其它醫(yī)療機構(gòu)或救護車內(nèi)所做心電圖首次醫(yī)療接觸患者發(fā)病后首次就診的相關(guān)信息（單位、人員、時間等）首份心電圖確診時間發(fā)病后?？漆t(yī)生首份心電圖解讀確診時間院內(nèi)首份心電圖患者入院后首份心電圖完成時間生命體征血壓/呼吸/脈搏/意識/心率Killip分級AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級輔助檢查肌鈣蛋白/抽血時間cTnl/cTnTng/ml或ug/l精確到分鐘血清肌酐Umol/l精確到分鐘患者首次肌鈣蛋白檢查出報告時間初步診斷非ACS胸痛指非ACS的心源性胸痛診斷中尚不能明確初步診斷初步診斷本院醫(yī)生對患者病情做出的初步診斷STEMI/NSTEMI/UA等放棄治療患者拒絕進一步治療，導(dǎo)致無法明確病因診療終止ACS給藥抗血小板首次給藥時間藥品、劑量首次抗凝給藥患者病情確診后是否抗凝給藥時間、藥品、劑量認(rèn)證指標(biāo)的質(zhì)控功能數(shù)據(jù)填報云平臺的功能：數(shù)據(jù)概覽數(shù)據(jù)持續(xù)改進1.所有胸痛患者首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖時間（FMC-to-EKG），要求月平均小于10分鐘，達標(biāo)率75%以上，并呈持續(xù)改進趨勢或在平均時間接近5分鐘后呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢；2.經(jīng)救護車（包括呼叫本地120入院及由非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者）入院的STEMI患者，從急救現(xiàn)場或救護車遠程傳輸心電圖至胸痛中心（實時傳輸或微信等形式傳輸，但必須在云平臺有客觀記錄）的比例不低于30%且呈現(xiàn)增加趨勢；3.對于STEMI患者，首份心電圖至心電圖確診的時間月平均小于10分鐘；4.堅持使用床旁快速檢測肌鈣蛋白方法，從抽血到獲取報告時間不超過20分鐘；5.對于接受PPCI治療的STEMI患者，月平均門-球時間不超過90分鐘、達標(biāo)率不低于75%，且呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢；6.導(dǎo)管室激活時間小于30分鐘，且呈現(xiàn)縮短或穩(wěn)定的趨勢；7.經(jīng)救護車入院（包括呼叫本地120入院及由非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者）且接受PPCI治療的STEMI患者，繞行急診和CCU直達導(dǎo)管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢；8.自行來院且接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU直接送入導(dǎo)管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢；數(shù)據(jù)持續(xù)改進9.對于轉(zhuǎn)運STEMI急診PCI患者，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院的door-inanddoor-out(D-to-B時間，入門到出門）的時間已縮短；10.所有STEMI患者的死亡率和所有急診PCI患者的死亡率呈現(xiàn)逐漸降低趨勢或絕對值分別低于3%及2%；11.所有極高危NSTEMI/UA患者，2小時內(nèi)實施緊急PCI的比例在增加；12.ACS患者從確診至開始雙重抗血小板治療時間在逐步縮短；13.所有STEMI患者出院帶藥（DAPT,ACEI/ARB,他汀，β阻滯劑）符合指南推薦的比例在逐步增高。入門至導(dǎo)絲通過時間修改原因：1.導(dǎo)絲通過病變意味著PPCI技術(shù)已經(jīng)開始對靶病變進行干預(yù)；以導(dǎo)絲通過為考核點的優(yōu)勢是：一方面使用導(dǎo)絲就意味著開始對患者進行介入治療，二是所有介入治療的患者都必須使用導(dǎo)絲，因此更容易記錄和考核，不容易產(chǎn)生歧義。2.2017年歐洲STEMI指南已經(jīng)將原來的的球囊擴張改為導(dǎo)絲通過時間（Door-to-Wire），更容易被理解和記錄。3.若以恢復(fù)三級血流為考核點也不合適，因為影響介入治療術(shù)后能否到達3級血流的因素很多，因此不宜將恢復(fù)血流作為對醫(yī)療體系考核的指標(biāo)。STEMI再灌注率數(shù)據(jù)管理的基本要求保存原始記錄資料；杜絕造假、防止漏填、減少填寫錯誤及時收集、保存原始資料，

“沒有記錄就沒有發(fā)生“。數(shù)據(jù)填寫分工明確，首診負責(zé)制。分級管理，建議有專人負責(zé)數(shù)據(jù)管理。常態(tài)化的監(jiān)控，定期舉辦質(zhì)控會議、進行專業(yè)知識培訓(xùn)。醫(yī)院內(nèi)部建立數(shù)據(jù)管理及審核流程填報員審核員歸檔員審核通過駁回病歷歸檔修改重提駁回審核通過審核通過

提交審核流程操作1.填寫好完整信息后，提交審核如果彈出下面的“提示框”，則表示”患者轉(zhuǎn)歸”選項卡左下角的“填報完成”未勾選?！被颊咿D(zhuǎn)歸”選項卡左下角的“填報完成”勾選后，點擊“保存”，病歷方可以“提交審核”。歸檔流程操作只有狀態(tài)為“等待存檔”的病歷，可以進行“數(shù)據(jù)存單”操作。1、選擇“審核通過”，病歷將從“未歸檔”選項卡進入“已歸檔”選項卡（不能再編輯）；個別病例因填報錯誤需要修改，需向總部發(fā)起退回申請2、選擇“審核拒絕”，病歷狀態(tài)變?yōu)椤皩徍司芙^”，可以繼續(xù)編輯歸檔頁面與審核頁面相同，右下角有“取消”“審核通過”“審核拒絕”三個選項；

三級審核的要點一、數(shù)據(jù)庫的真實記錄可用于反饋每一個胸痛患者的快速規(guī)范救治程度；二、數(shù)據(jù)庫是醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量的管理工具，是貫徹胸痛中心理念的方法；三、數(shù)據(jù)庫為聯(lián)合例會、典型病例討論會、質(zhì)量分析會的成功召開提供素材和事實依據(jù)；數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用和質(zhì)控直觀調(diào)閱－胸痛患者時間軸(FMC)胸痛發(fā)作醫(yī)院/CCU大門院內(nèi)首份ECG談再灌注知情同意書簽署再灌注知情同意書啟動導(dǎo)管室導(dǎo)管室人員到達患者到達穿刺造影開始造影結(jié)束球囊擴張手術(shù)結(jié)束120急救車溝通時間啟動時間造影時間FMC2B時間每天統(tǒng)計上傳原始資料發(fā)布結(jié)果三查七對及時糾錯數(shù)據(jù)填報－指引流程改進規(guī)范醫(yī)療文件的記錄典型病例討論會的數(shù)據(jù)分析手段：時間節(jié)點分析、責(zé)任到人目標(biāo)：明確延誤原因、尋求解決辦法通過個例問題找到共性問題，并為共性問題的解決提供借鑒分析救治延誤原因和改進定期總結(jié)，分析未達標(biāo)ACS患者相關(guān)人員開會討論查找延誤原因制定改進策略或流程改進后流程實施每月檢查流程的執(zhí)行，必要時每月/周/天例會討論流程修訂方案，提升救治效果持續(xù)不斷改進的數(shù)據(jù)管理原始材料留存－高拍儀尤其針對急診科非住院患者現(xiàn)場核查第二環(huán)節(jié)：原始材料核查（約50分鐘）云平臺數(shù)據(jù)庫：統(tǒng)計數(shù)據(jù)及抽查5-10份急診病例、

10個急性胸痛病例提前準(zhǔn)備分診登記本、介入登記本及時將紙質(zhì)病歷借至?xí)觯ɑ虿“鸽娔X3臺）準(zhǔn)備3臺連接網(wǎng)絡(luò)電腦，3名專業(yè)人員配合專家核查如采用時