靜脈輸液治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理

關(guān)于靜脈輸液治療并發(fā)癥的預(yù)防及處理我國輸液現(xiàn)狀29個孩子治感冒有21人輸液“吊瓶森林”現(xiàn)象令人憂2011-02-23：長沙晚報醫(yī)院勸告少輸液，患者大多不買賬2011-01-08北京青年報第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、外周靜脈輸液常見并發(fā)癥及處理二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理

內(nèi)容：第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥導(dǎo)管堵管靜脈炎液體滲出/外滲導(dǎo)管相關(guān)性血流感染外周靜脈輸液常見并發(fā)癥及處理第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（一）導(dǎo)管堵塞無法沖管滴速減慢滴注停止不能抽回血第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素

胃腸外營養(yǎng)輸注后導(dǎo)管沖洗不徹底封管技術(shù)--封管液種類、用量及推注速度選擇不當(dāng)血液凝結(jié)藥物沉淀或脂肪乳沉積藥物PH值變化第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天正確的沖封管兩種藥物之間沖管用藥后、輸注血液或血制品以及輸注TPN沖管輸注速度減慢、抽血前后應(yīng)沖管停止輸液后需每6-8小時沖管1次執(zhí)行脈沖-正壓封管手法留置針保留3-5天，不超7天。導(dǎo)管堵塞預(yù)防第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防♀管內(nèi)膜的損傷♀使用有過濾器的輸液裝置♀減少聯(lián)合用藥，注意藥物配伍禁忌♀正確選擇穿刺點(diǎn)，正確固定防止打折或移動滑出

♀嚴(yán)防液體滴空

♀應(yīng)用輸液泵時要合理設(shè)置報警裝置

♀盡量避免留置導(dǎo)管的肢體下垂♀采取正確的方法和步驟經(jīng)靜脈導(dǎo)管采集血標(biāo)本。預(yù)防機(jī)械性導(dǎo)管阻塞

預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天處理：可嘗試推注少量生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如若阻力較大，不可強(qiáng)行推注，以免將形成的血栓推入血流中造成血栓。應(yīng)遵照說明書清除導(dǎo)管阻塞，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物及負(fù)壓方式清除導(dǎo)管阻塞。如清洗導(dǎo)管失敗，需拔除導(dǎo)管?；颊呓逃?0頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（二）靜脈炎

癥狀及體征：沿靜脈走向出現(xiàn)紅色條紋沿靜脈走向疼痛、壓痛

靜脈呈條索狀穿刺點(diǎn)周圍皮膚顏色改變皮溫高或腫脹

穿刺點(diǎn)有膿性分泌物滲出第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

0級：無臨床癥狀1級：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上未形紅線，皮下未能觸及條索狀物。2級：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下未能觸及條索狀物。3級：紅斑伴有或不伴疼痛；腫脹可有可無，皮膚上形成紅線，皮下可觸及條索狀的靜脈。4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸及摸到條索狀的靜脈＞2.5cm，有膿液滲出。靜脈炎的分度：第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎分類按臨床表現(xiàn)分：按性質(zhì)分：化學(xué)性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎紅腫型硬結(jié)型壞死型閉鎖型第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的預(yù)防1、嚴(yán)格無菌操作手衛(wèi)生-INS，2006

口罩需緊密蓋住口鼻皮膚消毒范圍：外周靜脈8cm*8cm，大于敷料的大小；消毒劑的選擇：有效碘>1%

消毒方法：必須等消毒劑完全干燥后才能置管或黏貼敷料2、合理選擇工具高滲溶液或刺激性藥液，首選中心靜脈導(dǎo)管3、穿刺技能送管時繃皮，送導(dǎo)管速度慢，避免反復(fù)穿刺，合理應(yīng)用血管，合理固定。第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

靜脈炎的預(yù)防4、盡快拔針外周套管針留置針時間3-4天留置時間越長，靜脈炎的發(fā)生機(jī)率越高5、用藥局部用藥：喜療妥、水膠體等全身用藥：化療藥物前按醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松、氫化可的松等6、使用帶有過濾裝置的精密輸液器，避免微粒進(jìn)入體內(nèi)7、長期輸液者有計劃的更換輸液部位，避免在同一部位的一條血管上反復(fù)穿刺第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的處理原則抬高患肢2停止患肢輸液1促進(jìn)局部血液循環(huán)：TDP燈照、藥物3第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜脈炎的INS指引應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化量表評估靜脈炎的癥狀和體征確定是否存在病因評估及記錄患者對護(hù)理措施的反應(yīng)拔除血管通道器材時，監(jiān)測48H以便發(fā)現(xiàn)輸液后的靜脈炎護(hù)士應(yīng)該參與有關(guān)靜脈炎的質(zhì)量改進(jìn)活動護(hù)士應(yīng)積極提倡降低靜脈炎的發(fā)生率應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)極端其發(fā)生率外周靜脈炎的發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎的例數(shù)/留置外周靜脈導(dǎo)管的總例數(shù)*100%第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（三）藥物滲漏滲漏包括滲出與外滲滲出：是指輸液過程中由于多種原因?qū)е螺斎氲乃幰夯蛞后w滲出到正常血管通路以外的周圍組織。外滲：是指在輸液過程中由于多種原因造成輸入的發(fā)皰劑及刺激性藥液后液體進(jìn)入了周圍組織。區(qū)別：外滲易導(dǎo)致局部組織壞死。第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天后果病人不適，肢體活動不便病人、親屬、醫(yī)護(hù)人員承受壓力工作量增加治療期延長費(fèi)用增加住院日期延長手術(shù)治療壞死組織藥物治療占用工作時間可能的法律責(zé)任：藥物外滲成人＞體表面積2%，小兒＞體表面積5%，屬4級醫(yī)療事故。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

外滲/滲出癥狀及體征

?

主要內(nèi)容:觸痛、腫脹1皮膚緊繃、發(fā)亮2穿刺部位或末梢溫度偏低3輸注液體低于體溫4局部微循環(huán)障礙5無回血或淺粉色回血6穿刺點(diǎn)滲液7滴數(shù)減慢8第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

藥物滲出的分度訪談結(jié)果與析

沒有癥狀皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5~15cm皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小值徑大于15cm，呈可凹性水腫，循環(huán)障礙，輕到中等成度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰劑或刺激性的液體滲出分度2級3級4級1級0級第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天外滲/滲出原因針頭脫出持續(xù)滴注導(dǎo)致血管通透性增加拔針后外滲鋼質(zhì)穿刺針/導(dǎo)管材料過硬—穿透血管后壁固定不良—導(dǎo)管滑出血管至皮下關(guān)節(jié)部位穿刺—過度活動，針頭刺破血管壁或脫出穿刺技術(shù)—反復(fù)穿刺靜脈穿刺點(diǎn)上段原有穿刺點(diǎn)藥物刺激性—栓塞形成，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

外滲/滲出預(yù)防措施全面評估規(guī)范操作提高技巧健康宣教加強(qiáng)巡視第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

外滲/滲出預(yù)防措施-巡視15-30分鐘巡視一次關(guān)注滴速有無改變患者的自我感受皮膚顏色及皮溫、腫脹第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天外滲/滲出健康宣教在輸液過程中，適當(dāng)松握拳,以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈炎/滲漏發(fā)生。輸液后可以適當(dāng)活動，如寫字、簡單家務(wù)、洗澡等，但不要劇烈活動，如提重物，打球等。如果使用無菌透明敷料貼，那么它本身就具有防水的功能，在洗澡時，建議外包一層保鮮膜防止進(jìn)水，淋浴，不要長時間浸泡在水中經(jīng)常觀察，不要隨意轉(zhuǎn)動留置針以及肝素帽第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天外滲/滲出處理原則回抽藥液（盡量減少在組織內(nèi)的藥液）停止輸液拔管處理：冷熱濕敷，根據(jù)藥物的指南進(jìn)行對癥處理第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天外滲/滲出的好幫手水膠體土豆片

硫酸鎂喜療妥富林蜜第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天藥理原則

可以有效地改善細(xì)小動脈以及微血管、毛細(xì)血管的痙攣。穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，有效的保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

喜療妥軟膏的有效成分是組織性肝磷脂，屬粘多糖雷，具有抗凝、抗炎、抑制膠原纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)透明質(zhì)酸合成的作用。

康惠爾水晶膠體的作用原理為閉合性敷料形成低氧張力，可刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，改善局部組織的微循環(huán)。為創(chuàng)面營造微酸性環(huán)境，凝膠特有的精氨酸是創(chuàng)面愈合最重要的氨基酸。硫酸鎂喜療妥水晶膠體富林蜜第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

及時停注，敷貼消腫外滲/滲出處理冷熱濕敷，合理選擇

疑難病案，會診解難普通藥早期禁熱敷，24小時后行濕熱敷，化療冷敷，按指南處理第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天多巴胺滲液

新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天滲出的發(fā)生應(yīng)被作為不利于病人的結(jié)果對滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計數(shù)字應(yīng)被妥善保留并易于查找護(hù)士應(yīng)具備能夠識別和評估滲出部位以及是否需要干預(yù)和治療的能力所有有關(guān)患者輸液滲出的資料都應(yīng)記錄在患者的病例中應(yīng)該有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)來評定滲出的分級或嚴(yán)重度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)的制度和程序作為干預(yù)和治療滲出的指南一旦出現(xiàn)輸液滲出，應(yīng)立即停止輸液，應(yīng)用小規(guī)格注射器（3ml)將所有的液體從導(dǎo)管吸出，并撤除輸液管路藥物滲出的INS指引（一）第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天藥物滲出的INS指引（二）根據(jù)嚴(yán)重程度選擇治療方案，滲出液體的量較大（〉25~50ml），將增加組織損傷的危險，應(yīng)咨詢整形外科醫(yī)生對于滲出的部位應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的觀察于評估，報括：活動、感覺、肢斷血液循環(huán)情況并記錄當(dāng)滲出發(fā)生在新生兒或兒科患者，應(yīng)記錄滲出面積所占體表面積的百分比2級及以上要當(dāng)不良事件上報滲出率的計算﹦發(fā)生滲出的患者數(shù)∕靜脈管路的總數(shù)*100%第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥導(dǎo)管異位出血∕血腫靜脈炎導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及處理第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

（一）導(dǎo)管異位癥狀及體征：阻力病人不適觀察導(dǎo)管是否彎曲打折無法抽到回血原因：異常靜脈解剖位置

既往手術(shù)史或外傷史

病人體位測量誤差第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天阻斷頸內(nèi)靜脈法準(zhǔn)確測量準(zhǔn)確修剪抽回血切勿用力送管X-ray確認(rèn)快速沖管∕病人體位給予時間，自然重力重新定位預(yù)防：

措施：第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（二）出血∕血腫癥狀及體征：穿刺點(diǎn)滲血劇痛腫麻木刺痛皮膚冷，有斑紋原因：導(dǎo)入針型號過大留置導(dǎo)管過小出血異?？鼓委焺?chuàng)傷性穿刺保護(hù)血管第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防：用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚”探針措施：加壓加壓敷料固定第一個24小時2*2紗布止血劑第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（三）靜脈炎一旦發(fā)生靜脈炎，要確認(rèn)它是機(jī)械性靜脈炎還是血栓性靜脈炎。建議使用INS靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測病人情況第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

靜脈炎分級（INS標(biāo)準(zhǔn)）

0級：沒有任何癥狀1級：疼痛、紅或腫2級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見紅色條紋3級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見紅色條紋，靜脈變硬，條索感4級：疼痛、紅、紅腫、穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向見紅色條紋，靜脈變硬，條索狀物大于1英寸,有膿液流出第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械性靜脈炎機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防：穿刺前介紹穿刺穿刺程序，應(yīng)用的目的，使用的好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與病人的良好交流

接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉

將導(dǎo)管充分的浸泡在生理鹽水中送管中動作輕柔，盡量勻速運(yùn)動第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天43穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天與機(jī)械刺激性靜脈炎相關(guān)的病人活動置管后3天內(nèi)的活動：——活動的優(yōu)勢：促進(jìn)靜脈回流——活動的劣勢：增加導(dǎo)管活動的幾率，增加摩擦刺激原則：避免大幅度活動，活動量因人而異靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動：——抬高患肢——減少活動，避免肘關(guān)節(jié)活動——適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械性靜脈炎的處理抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥使用紅外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可重復(fù)；可以預(yù)防性使用第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天血栓性靜脈炎癥狀、體征：病人自覺置管測上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚至活動受限，皮膚溫度增高、淺靜脈擴(kuò)張健側(cè)和患側(cè)上肢周徑?jīng)]有變化或相差2~4cm經(jīng)血管彩色超聲檢查示肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈出現(xiàn)不同程度的靜脈血栓，血液緩慢第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天建議專科醫(yī)生會診確診：血管超聲檢查，確診血栓情況制動、抬高患肢30度，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日測上臂臂圍，觀察整條手臂，腋部、頸部有無疼痛、腫脹哪個、麻痹或刺麻感告知患肢避免擠壓、按摩，以防栓子脫落形成肺栓塞注意觀察患肢皮溫、顏色、疼痛情況，認(rèn)真記錄疼痛部位、程度按醫(yī)囑予相應(yīng)治療。用藥期間嚴(yán)密觀察有無出血傾向處理要點(diǎn)第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（四）導(dǎo)管相關(guān)性感染定義：是指發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，可以是局部的、全身的，或兩者兼有。類型：導(dǎo)管相關(guān)局部感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈通道器材相關(guān)性感染的發(fā)生率在普通住院病人中達(dá)3~20%，在重癥病人中的發(fā)生率高達(dá)2~5倍超過一半的院內(nèi)菌血癥或念珠球菌癥是由于使用血管內(nèi)器材引發(fā)與使用PICC相關(guān)的感染率：0~2.2%第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床定義說明帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽性，并有相應(yīng)感染表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓降低）除導(dǎo)管外無明顯感染源。具備如下一項(xiàng)：導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌生長>15CFU導(dǎo)管與外周血的細(xì)菌濃度比例>5:1導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽性早2h第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)性感染的途徑1.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生問題2.患者皮膚消毒不嚴(yán)3.患者血源性傳播4.導(dǎo)管在穿刺前已被污染5.藥液被污染6.連接處被污染第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、硬、溫度改變和滲出。全身感染癥狀同菌血癥、敗血癥。好發(fā)生部位：導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺部位，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)。隧道感染通常發(fā)生在隧道式導(dǎo)管出口位置或植入式輸液港的開口位置，感染癥狀沿導(dǎo)管插入方向延伸超過2cm。第52頁,共57頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防：（1）一般原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生衛(wèi)生原則，避免污染。包括連接、給藥、輸液、沖管、跟換敷料等操作時。在導(dǎo)管置入前應(yīng)做好穿刺部位皮膚的準(zhǔn)備。在進(jìn)行穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時，應(yīng)使用皮膚消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。穿刺部位蓋以無菌高透氣貼膜，注明置管日期、貼膜更換時間、定期更換定期