精神病學(xué)的新發(fā)展

關(guān)于精神病學(xué)的新發(fā)展精神病學(xué)最輝煌的年代新一代抗精神病藥的開發(fā)和應(yīng)用新型抗抑郁藥的開發(fā)和應(yīng)用嚴(yán)重疾病的癥狀被克服認(rèn)知損害降低心理社會(huì)治療的發(fā)展，證實(shí)有效嚴(yán)重精神疾病恢復(fù)，患者有機(jī)會(huì)和社會(huì)親近第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天精神病學(xué)最灰暗的年代有效的藥物都經(jīng)不起時(shí)間的考驗(yàn)—復(fù)發(fā)（精神分裂癥、雙相情感障礙等）社會(huì)心理治療不能穿過科學(xué)的圍墻解決實(shí)質(zhì)問題五花八門非藥物治療技術(shù)的論文，在雜志發(fā)表。但是，一直沒有解決實(shí)踐問題第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天精神病學(xué)發(fā)展方向從經(jīng)驗(yàn)學(xué)向科學(xué)發(fā)展科學(xué)技術(shù)漸漸融合于臨床精神病學(xué)：基因?qū)W、生物標(biāo)志、神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)數(shù)年內(nèi)有可能將科學(xué)技術(shù)用于診斷、治療2012年：基因突變和精神病的嚴(yán)重程度有關(guān)基因突變和精神分裂癥的攻擊行為(ZNF804a腦區(qū)）、藥物不良反應(yīng)有關(guān)WassinkTHetal.ArchGenPsychiatry,2012;69:885MalhotraAK,etal.Associationbetweencommonvariantsnearmelanocortin4receptorgeneandsevereantipsychoticdrug-inducedweightgain.ArchGenPsychiaty.2012;69:904第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷學(xué)的發(fā)展第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天通向DSM-5的路2012年公布DSM-5初稿褒貶不一，意見對(duì)立、激烈2013年5月可能出版有爭(zhēng)論的意見：孤獨(dú)癥混亂型情緒（disruptivemood）調(diào)節(jié)紊亂障礙（dysregulationdisorder)Attenuatedpsychosissyndrome（輕型？精神病性癥狀）Bereavememtexclusion(排除居喪之痛）混合型焦慮抑郁障礙（Ｍixedanxietydeprssivedisorder)第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥的早期診斷第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥傾向風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估爭(zhēng)論很久薈萃分析：早期有風(fēng)險(xiǎn)因素者發(fā)病比例１年２０％２年２９％３年３６％早期治療問題—倫理、學(xué)術(shù)困擾FusarPoliPetal.Predictingpsychosis:meta-analysisoftransitionoutcomeidualsinindividualsathighclinicalrisk.ArchGenPsychiatry,2012;69；220

第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天先兆精神病狀態(tài)先兆癥狀到精神病首發(fā)：數(shù)十年努力未治療精神分裂癥對(duì)大腦有毒害作用先兆癥狀的評(píng)定:沒有成熟的指導(dǎo)早期干預(yù)：藥物、心理或二者，對(duì)識(shí)別早期先兆癥狀有益：劑量和時(shí)間長(zhǎng)短？先兆癥狀隨訪：40%出現(xiàn)精神病今后探索：癥狀特點(diǎn)、用藥劑量、時(shí)間FalloonIR,etal.Earlydetectionandinterventionforinitialepisodesofschizophrenia.SchizophrBull.1996;22:271.LeibermanJA,Isschizophreniaaneurodegenerativedisorder？Aclinicalandneurobiologicalperspective.BioPsychiatry.1999;729.YougAR.etal.Predictonofpsychosis.Asteptowardsindicatedpreventionofschizophrenia.BrJPsychiatrySuppl.1998;172:14.第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天早期診斷從11歲觀察到26歲四個(gè)問題自己的想法別人能知道電視節(jié)目?jī)?nèi)容和自己有關(guān)有人跟蹤憑空聞聲肯定者患病率高16倍第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

生物學(xué)發(fā)現(xiàn)和危險(xiǎn)人群第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天對(duì)精神病的再思考精神分裂癥多巴胺學(xué)說的質(zhì)疑618例精神分裂癥病例，606健康人對(duì)照研究方法：?jiǎn)喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（singlephotonemissionCT，SPECT)結(jié)果：突觸前多巴胺傳導(dǎo)未見明顯變化受體（D2/D3)功能輕度升高HowesODetal.TheNatureofdopaminedysfunctioninschizophreniaandwhatthismeansfortreatment.ArchGenPsychiatry,2012;69:220

第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥常有腦室擴(kuò)大灰質(zhì)萎縮：額葉、扣帶回、海馬、杏仁核、丘腦同胞腦結(jié)構(gòu)改變：除額葉外有類似改變（Kahn,R.inEuroeanCollegeofNeuropsychopharmacologyCongress,2002）腦結(jié)構(gòu)改變：認(rèn)知功能損害上述變化和遺傳相關(guān)：上述腦區(qū)的發(fā)育與基因相關(guān)（近年發(fā)現(xiàn)-相關(guān)密切）？有助于診斷？治療？對(duì)基因的研究：漸漸靠近精神分裂癥病因第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒發(fā)育異常：妊娠早期、產(chǎn)前病毒感染、產(chǎn)前胎兒缺氧幼兒發(fā)育滯后、智商低于5以上、社交焦慮、人際關(guān)系不良---效度？第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Amyvid?[florbetapirF18injection;EliLilly]使用的florbetapir-PET成像β-淀粉樣蛋白蛋白質(zhì)組學(xué)(proteomic)，某些疾病的生物學(xué)標(biāo)記（尿液檢查，早于數(shù)年發(fā)現(xiàn)—前列腺癌類似檢查(血液)區(qū)分:精神分裂癥、抑郁等(正在開發(fā)。LeibermanJ.MedscapePsychiatry

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2012

WebMD,LLCsychiatricdisorders,第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天從認(rèn)知障礙到精神病社會(huì)隔離社交焦慮發(fā)育滯后藥物濫用應(yīng)激、敏感多疑

AndreasonS.etal.ActaPsychiatrScand.1999;4:512第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療學(xué)的發(fā)展第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療目的消除癥狀鞏固療效維持穩(wěn)定回歸社會(huì)第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第一代、第二代抗精神病藥第一代抗精神病藥作用于多巴胺能系統(tǒng)第二代抗精神病藥作用于多巴胺能系統(tǒng)和5-羥色胺能系統(tǒng)第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天新一代（第三代？）第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

谷氨酸在中腦邊緣系中的作用第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天。谷氨酸在中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)的作用第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天作用于

谷氨酸受體的激動(dòng)劑治療精神分裂癥臨床研究—一成一敗第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間生物學(xué)Chronobiology在精神病學(xué)中時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間治療第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間生物學(xué)：研究生命的生物節(jié)律或周期性變化狀態(tài)，以及他們適應(yīng)日夜相關(guān)的節(jié)律第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間治療chronopharmacology時(shí)間治療研究：藥物治療所能達(dá)到的生物節(jié)律，糾正疾病所致生物節(jié)律變化，以及藥物的不良反應(yīng)，藥代特點(diǎn)Bapat2004第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間治療在精神病學(xué)的應(yīng)用時(shí)間治療包括：藥物治療有計(jì)劃暴露于環(huán)境，以達(dá)到正常的生物節(jié)律或提高對(duì)應(yīng)激的抵抗力

(Benedettietal.2007).第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天精神障礙的生物節(jié)律異常作息周期異常（rest-activitycircledisturbance)作息周期異?；蛩吖?jié)律顛倒：早期精神障礙癥狀或復(fù)發(fā)預(yù)兆可能和預(yù)后有關(guān)治療原則：藥物(melatine,agomelatine)；重設(shè)生物節(jié)律-人際、社會(huì)關(guān)系節(jié)律治療（interpersonalsocialrhythmtherapy)(Boyce&Barriball,2010)第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間治療的適應(yīng)癥抑郁癥產(chǎn)前抑郁經(jīng)前情緒低落時(shí)差、倒班睡眠節(jié)律障礙季節(jié)性情緒障礙雙相情感障礙神經(jīng)性貪食癥精神分裂癥后抑郁、帕金森病繼發(fā)抑郁第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天氯胺酮(ketamine)治療抑郁癥麻醉劑，K粉毒品作用于N-甲基-D-天門冬氨酸--谷氨酸受體拮抗劑（NMDA）快速抗抑郁作用：對(duì)難治性抑郁數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)起效提示開發(fā)新藥DumanRS,AghajanianGK.Synapticdysfunctionindepression-potentialtherapeutictargets.Science,2012;338:68-72第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療的目標(biāo)恢復(fù)（recovery)：恢復(fù)到原有的狀態(tài)緩解（remission)：疾病嚴(yán)重程度比以前減輕的間期（aperiodwhenaremittentillnessislesssevere）治愈(cure)；消除病因，根治第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥適應(yīng)癥的拓展抗精神病性癥癥狀；陽性癥狀、陰性癥狀改善認(rèn)知癥狀：記憶、注意、執(zhí)行功能抗躁狂癥狀抗抑郁癥狀第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療機(jī)理的研究第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第二代抗精神病藥對(duì)認(rèn)知功能的影響增強(qiáng)前額葉的功能—調(diào)節(jié)認(rèn)知功能和情感多巴胺乙酰膽堿5-羥色胺第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療依從性現(xiàn)狀精神分裂癥門診患者：依從性只有20％出院一個(gè)月：依從性低于50％出院2年：依從性低于30％＊長(zhǎng)效注射治療患者仍有10-15%依從性差不遵醫(yī)囑的有關(guān)因素生活境況和社會(huì)支持癥狀及藥物副反應(yīng)治療方法及醫(yī)患關(guān)系＊Ballaglia.CompliancewithtreatmentinSchizophrenia,APA53rdInstituteonPsychiatricServicers2001第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于“依從性”的不同看法依從性:按醫(yī)生的醫(yī)囑用藥—病人的責(zé)任依從性的概念應(yīng)當(dāng)取消:治療是否正確的“刀把子掌握在專業(yè)者的手中藥物—康復(fù)、認(rèn)知治療－家庭干預(yù)第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天非藥物治療第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)知治療精神障礙癥狀治療:妄想、幻覺、抑郁、躁狂，陰性癥狀社會(huì)功能；人際關(guān)系、認(rèn)知功能提高依從性維持治療WrightJHdetal.（李占江等譯）.重性精神疾病的認(rèn)知行為治療圖解指南，人民衛(wèi)生出版社，2010第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)代通訊的使用MobileTechnologiesintheStudy,Assessment,andTreatmentofSchizophreniaTelephoneCBTAsEffectiveAsFace-to-FaceTreatment第56頁,共66頁，2024年2