黃疸上消化道出血

關(guān)于黃疸上消化道出血黃疸第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸（Jaundice）一．定義：黃疸既是癥狀又是體征，是由于膽色素代謝障礙導(dǎo)致血液中膽紅素增高，而致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象，若血中膽紅素濃度增高，而臨床上尚沒有出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸

第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸（Jaundice）二.膽紅素的正常代謝

1．膽紅素的形成

1)來源①衰老紅細胞的血紅蛋白：80～85％②肝內(nèi)含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)旁路膽紅素（15-25%)③骨髓中幼稚紅細胞的Hb(bypassbilirubin)第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸2）膽紅素的形成衰老RBC→單核-巨噬細胞系統(tǒng)的破壞和分解釋放出Hb(含血紅素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血紅素

-co,-fe膽綠素還原酶膽紅素膽綠素+2H第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸2．膽紅素在血液中的運輸：膽紅素(非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubinUCB)→血中白蛋白，部分與α及β球蛋白的結(jié)合→肝竇第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸3．膽紅素在肝臟的代謝攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞內(nèi)與Y、Z蛋白結(jié)合→光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶與葡萄

糖醛酸結(jié)合形成膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合

膽紅素conjugatedbilirubinCB)第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基

復(fù)合體運輸至毛細膽管微突→細胞管→膽管→腸

道第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸4、膽紅素的腸肝循環(huán)結(jié)合膽紅素進入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原

第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便

排除，稱為糞膽素2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分

轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進入

體循環(huán)，經(jīng)腎排出第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽紅素正常代謝示意圖第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸三、膽紅素正常值：總膽紅素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）結(jié)合膽紅素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非結(jié)合膽紅素1.7-13.68μmol/L（0.1-

0.8mg/dl）第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸四，病因、發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)按病因?qū)W分類

1、溶血性黃疸

2、肝細胞性黃疸

3、膽汁淤積性黃疸

4、先天性非溶血性黃疸第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）1、病因：

1)先天性溶血性貧血：海洋性貧血等

2)后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）2、發(fā)病機理:1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結(jié)合膽紅素升高

2)肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結(jié)合膽紅素升高第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天二、溶血性黃疸

（HemolyticJaundice）3、溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天溶血性黃疸發(fā)病機理示意圖第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、實驗室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4)尿中尿膽原增多，而膽紅素〔一〕5)血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、膽汁淤積性黃疸1、病因：1)肝內(nèi)膽汁淤積：①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病等。②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、妊娠期黃疸等2)肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結(jié)石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等

第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、膽汁淤積性黃疸2、發(fā)病機理：膽道梗阻→壓力升高→膽管擴張→小膽管毛細膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸3、膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖4、臨床表現(xiàn)：黃疸、皮膚搔癢、心動過緩、大便顏色變成陶土色第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天三、膽汁淤積性黃疸5、實驗室檢查：

1）總膽紅素升高

2)結(jié)合膽紅素升高

3）糞膽素減少或消失

4)尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，

尿色深第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）四、肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）

1、病因：1）病毒性肝炎

2）中毒性肝炎

3）肝癌

4）鉤端螺旋體病

5）肝硬化第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）2、發(fā)病機制：1）肝細胞受損→功能減退→非結(jié)合膽紅素升高未受損肝細胞使非結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→部分進入膽道→部分經(jīng)損害或壞死的肝細胞反流入血→血中結(jié)合膽紅素↑第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成→膽汁排泄受阻→反流入血→血中

結(jié)合膽紅素升高3、肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖4、臨床表現(xiàn)：乏力、納差、厭油、黃疸、出血

傾向第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肝細胞性黃疸1、血中CB與UCB均升高（以前者為主）、2、尿膽紅素陽性3、尿中尿膽原（+）或（-）4、肝功能異常5、肝炎標志物陽性。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、輔助檢查

實驗室檢查對黃疸的鑒別診斷有重要意義。但是有時還需借助器械檢查來確定黃疸的病因，特別是膽汁淤積性黃疸的部位和病因。

1、B超：肝內(nèi)外阻塞

2、CT：肝內(nèi)外阻塞

3、X線第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天5、輔助檢查4、ERCP：肝外膽管有無阻塞擴張，有無胰腺疾病5、PTC：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴張及部位程度和范圍6、MRI7、肝穿刺活檢、腹腔鏡第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天六、三種黃疸的實驗室鑒別

血清

尿液糞色總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素CB/TB尿膽原尿膽紅素溶血性↑↑↑正常或輕度↑<15-20%＋＋＋＋(－)加深肝細胞性↑↑↑↑>30-40%＋＋變淺或正常膽汁瘀積性正?；蜉p度↑↑↑↑>50-60%－＋＋＋淺，陶土色第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天黃疸黃疸的診斷步驟1.確定是否黃疸2.確定是什么性質(zhì)的黃疸3.確定是什么原因引起的黃疸第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血中南大學(xué)湘雅醫(yī)院第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天上消化道出血1、上消化道出血（Uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嘔血(Hematemesis)一、定義：是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嘔血(Hematemesis)二、病因

1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。

2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

嘔血3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下

段、胃底靜脈曲張破裂出血。4、膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道

寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，

血液病等。第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天十二指腸球部潰瘍第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天胃潰瘍第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天圖3

胃底食管靜脈曲張

胃底靜脈曲張第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天圖6

出血型胃炎

糜爛出血性胃炎第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天胃癌第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

消化道出血第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嘔血三、臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便出血量>250ml,與出血的部位、量與速度有關(guān)，一定是上消化道出血出血量大，胃內(nèi)停留時間短，出血部位高（食管）--血色鮮紅，混有血凝塊或暗紅色出血量少，胃內(nèi)停留時間長，出血部位低（胃、十二指腸）--咖啡色（Hb與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白）同時伴暗紅色血便或黑便第45頁,共49頁，2024年2月25日，星期天嘔血2、急性周圍循環(huán)功能不全：