病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)講座

關(guān)于病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)講座規(guī)范化書寫病歷的重要性（1）病歷功能的擴展刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠憑據(jù)醫(yī)療保險付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第2頁,共112頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化書寫病歷的重要性（2）單純?yōu)獒t(yī)、教、研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。病歷書寫質(zhì)量的要求不只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。第3頁,共112頁，2024年2月25日，星期天《侵權(quán)責(zé)任法》對病歷的規(guī)定共計3條5項內(nèi)容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）可以預(yù)計2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據(jù)第4頁,共112頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療過失的推定第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第5頁,共112頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院免責(zé)的情形第60條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。第6頁,共112頁，2024年2月25日，星期天規(guī)定了醫(yī)院書寫和保管病歷的義務(wù)和責(zé)任第61條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院記錄、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。

患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第7頁,共112頁，2024年2月25日，星期天保護患者隱私權(quán)第62條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。常見的侵犯患者隱私權(quán)的情形超出知情范圍刺探患者的隱私；故意泄露、公開傳播或者直接侵擾患者的隱私；醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而獲悉患者隱私；直接侵入患者身體侵犯隱私，如又創(chuàng)檢查、診療：內(nèi)窺鏡等；醫(yī)方擅自允許實習(xí)生觀摩對患者的診療過程；未經(jīng)患者同意公開其病歷資料及有關(guān)資料。第8頁,共112頁，2024年2月25日，星期天過度檢查過度治療的賠償責(zé)任第63條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。第9頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫基本要求（共10條）擴大了病歷的范圍明確了病歷書寫的原則規(guī)范了病歷書寫的用筆、用字和使用標(biāo)準(zhǔn)用語第10頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷的概念（1）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。①病歷------是病人患病的歷程和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為過程綜合記錄，在病房期間稱為病歷，歸檔到病案室之后稱之為病案。②病例------是指某一個病人的病歷、案例例證，如病例討論。③病案------是將回收的病歷資料進行分析整理、索引編號、加工成冊即稱病案。第11頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的概念（2）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。強調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員沒有取消護理記錄第12頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的基本原則（3）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。增加“規(guī)范”客觀與真實重復(fù)為本規(guī)范中最為重要的條款是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。第13頁,共112頁，2024年2月25日，星期天客觀性是病歷的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實反映醫(yī)療過程詢問到的病史要如實記載，不能主觀臆測，或抄襲他人撰寫的東西。但也不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實性-----可要求患方確認簽名檢查獲得的信息要真實雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實實施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄第14頁,共112頁，2024年2月25日，星期天客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷（在司法鑒定中將會直接斷定為醫(yī)方責(zé)任）1.采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷2.病歷缺頁、缺資料3.重抄病歷、完善病歷第15頁,共112頁，2024年2月25日，星期天如何理解“真實”醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征分析并在病史上的體現(xiàn)。對病史的記載可進一步通過病人或病史提供者確認并簽名以保證其真實性。第16頁,共112頁，2024年2月25日，星期天如何理解“及時”指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病例記錄內(nèi)容的書寫，也即依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應(yīng)的病歷文書。如入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄等。及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時：立即即刻：立刻第17頁,共112頁，2024年2月25日，星期天如何理解“完整”就是醫(yī)生詢問病史、查體要詳細、周全，病歷中所有的資料不得丟失（尤其事關(guān)診斷治療的有關(guān)輔助檢查單）。病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，就應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)囑，并有相應(yīng)檢查報告單第18頁,共112頁，2024年2月25日，星期天如何理解“規(guī)范”文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一第19頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫制作的工具(4)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。除臨時醫(yī)囑中“取消”二字及取消后醫(yī)生簽名使用紅色墨水外，書寫病歷、醫(yī)囑以及修改簽名等一律使用藍黑墨水。對打印的病歷、醫(yī)患溝通記錄等，色帶不能過淺，以便影響復(fù)印、保存等。①藍黑墨水保存時間長久，可達百年以上。②碳素墨水保存時間短，不如藍黑墨水，且價格貴。③藍黑、碳素墨水復(fù)印清楚，計算機打印病歷字跡必須清晰，有利于醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、報銷和法律使用。第20頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫文種、術(shù)語（5）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。①病歷是醫(yī)療行為記錄、醫(yī)療檔案、科技檔案、法律檔案。②病歷必須用中文和，按中文文法要求書寫，也體現(xiàn)民族尊嚴。③使用外文必須通用、公認的外文，外文縮寫太多易于混淆易出錯誤。第21頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫術(shù)語及文字要求（6）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草常見問題舉例：1.錯字、別字、漏字標(biāo)點一“.”到底。

2.字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。

3.不規(guī)范縮寫：如慢扁、化扁、肺ca、前肥、雙老白、風(fēng)心二狹等。第22頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫文字要求（6）病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯別字淤血→誤寫“瘀血”維持→誤寫“未吃”縱隔→誤寫“縱膈”二—聚體→誤寫“二—具體”膽囊→誤寫“膽”足拇趾→誤寫“足母趾”機打病歷中常常出現(xiàn)誤錄入的同音錯字第23頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷修改（7）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（在法律在將被視為篡改病歷----法律文書是嚴肅的，否則無法律效力

）。

正確修改：糜爛袁梅芳10.13......注意有無破潰出血...…錯誤修改：......注意有無■■出血...…第24頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。不修改則視為上級醫(yī)生對此份病歷默認為了避免日后糾紛和爭議，建議保持原記錄清晰可辨注明修改時間、修改人簽名第25頁,共112頁，2024年2月25日，星期天簽名要求（8）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷（日常病程記錄）應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。不能勝任本專業(yè)工作的進修人員怎么辦？-------------按照實習(xí)醫(yī)生對待！第26頁,共112頁，2024年2月25日，星期天日期與時間寫法（9）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。記錄日期按“年、月、日”寫完整2010-03-052010.01.27急診、搶救等記錄應(yīng)具體到分中午12點為12：00

中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00

夜間12點30分記為次日的00：30第27頁,共112頁，2024年2月25日，星期天患者、家屬、醫(yī)院負責(zé)人簽字（10條）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第28頁,共112頁，2024年2月25日，星期天四個概念監(jiān)護人近親屬代理人法定委托指定關(guān)系人關(guān)系人代理人近親屬監(jiān)護人第29頁,共112頁，2024年2月25日，星期天四個概念

監(jiān)護人：即為法定代理人，監(jiān)護人可以是父母、夫妻、子女。近親屬：指父母、夫妻、子女。代理人：患者監(jiān)護人、法人、律師均可為法定代理人。關(guān)系人：患者領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友屬于關(guān)系人。第30頁,共112頁，2024年2月25日，星期天門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。急診留觀記錄（舊版稱：留觀期間的觀察記錄）重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第31頁,共112頁，2024年2月25日，星期天門（急）診病歷組成門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第32頁,共112頁，2024年2月25日，星期天初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。(“五有一簽名”）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第33頁,共112頁，2024年2月25日，星期天門（急）診病歷格式××市××醫(yī)院××科、門診號××××

××年×月×日主訴：現(xiàn)病史：既往史：查體：陽性體征：……必要的陰性體征：……輔助檢查結(jié)果：……治療意見：……診斷：……

醫(yī)師簽名：×××第34頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。舊版16種第35頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷（大病歷）書寫

要求及格式由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫于病人入院后24小時內(nèi)完成實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行住院病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充，并簽名。第36頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷的書寫內(nèi)容及注意事項住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的。現(xiàn)病史是住院病歷的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。書寫時要注意邏輯性，描述要確切。用詞要恰當(dāng)，語言要精練，力求客觀、如實記載，不得加以主觀揣測或評論。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第37頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷的格式

住院病歷姓名：住址（詳細組或門牌號）性別：病史陳述者：（他人代述時應(yīng)注明與病人的關(guān)系）年齡：（實足年齡）可靠程度：職業(yè)（寫明職務(wù)及具體工種）入院時間（詳細至?xí)r分）民族：到科時間：（詳細至?xí)r分）婚姻：記錄時間：（詳細至?xí)r分）主訴：現(xiàn)病史：（發(fā)病以來的一般情況提行書寫）。既往史：1.既往健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種時、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物食物過敏史。2.九大系統(tǒng)回顧個人史：婚育史：月經(jīng)史：家族史：第38頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷的格式

體格檢查

體溫：脈搏：呼吸：血壓：一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦），體位及姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗、貧血貌等），神志（意識清楚、嗜睡、昏迷、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖拽），語言情況（清晰否、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)，對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、黏膜：淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官：眼：耳：鼻：口腔：扁桃體：咽：喉：

第39頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷的格式

頸部：胸部：肺臟：望診：觸診：叩診：聽診：心臟：望診：觸診：叩診：心臟左右濁音界，可用左和右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（cm）表示，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。如圖標(biāo)：右（cm）肋間左（cm）

ⅡⅢⅣⅤ

聽診：第40頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷的格式血管：橈動脈：周圍血管征：血壓：左右上肢收縮壓、舒張壓，必要時與下肢對比。腹部：望診：觸診：肝臟：膽囊：脾臟：腎臟：膀胱：叩診：聽診：第41頁,共112頁，2024年2月25日，星期天住院病歷的格式肛門直腸：外生殖器：脊柱：四肢：神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：運動：反射：淺反射：深反射：病理反射：?？茩z查（除兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫?？茩z查）。輔助檢查檢查日期項目結(jié)果檢查醫(yī)院（他院檢查時）病歷摘要入院（初步）診斷（按ICD-10規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)列出）上級醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名第42頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄的要求及內(nèi)容（1）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。包括以下幾種形式：入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄備注：書寫入院記錄后，不該同時書寫24小時入出院記錄或入院死亡記錄，應(yīng)直接書寫出院記錄或死亡記錄。第43頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄的要求及內(nèi)容（2）對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。第44頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄的具體書寫要求患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間(主訴原則上不超過20個字）?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。第45頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄的具體書寫要求發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。第46頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫的具體要求發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第47頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫的具體要求既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。第48頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫的具體要求2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第49頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫的具體要求體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。第50頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄書寫的具體要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名第51頁,共112頁，2024年2月25日，星期天3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄：特點：同一疾病，同一醫(yī)療機構(gòu)書寫要求：現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第52頁,共112頁，2024年2月25日，星期天3種特殊的入院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。所有入院病人原則上應(yīng)書寫首次病程記錄第53頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄（格式）

入院記錄姓名：住址：性別：病史陳述者：年齡：可靠程度：職業(yè)：入院時間：民族：到科時間：婚姻：記錄時間：主訴：現(xiàn)病史：（發(fā)病以來的一般情況提行書寫）。既往史：個人史：婚育史：月經(jīng)史：家族史：第54頁,共112頁，2024年2月25日，星期天入院記錄（格式）

體格檢查體溫：脈搏：呼吸：血壓：一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸闊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？茩z查（相關(guān)科室書寫）輔助檢查:（指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，按照時間順序記錄，在其他機構(gòu)檢查的，注明機構(gòu)名稱及檢查號）。初步診斷：主要疾?。ú∶?并發(fā)疾病（病名） 伴發(fā)疾?。ú∶?住院醫(yī)師：×××第55頁,共112頁，2024年2月25日，星期天24小時內(nèi)入出院記錄（格式）

年月日時分姓名性別年齡職業(yè)入院時間：出院時間：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：住院醫(yī)師：×××第56頁,共112頁，2024年2月25日，星期天24小時內(nèi)入院死亡記錄（格式）××年×月×日×?xí)r×分姓名性別年齡職業(yè)入院時間：死亡時間：主訴：入院情況：入院診斷：搶救經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：住院醫(yī)師：×××第57頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第58頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病程記錄的要求及內(nèi)容首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括1.病例特點2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)3.診療計劃第59頁,共112頁，2024年2月25日，星期天病程記錄的要求及內(nèi)容病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第60頁,共112頁，2024年2月25日，星期天首次病程記錄（格式）

病程記錄年月日時分首次病程記錄患者×××男（女）×歲工人（教師等具體職業(yè)），因“……”于年月日時分入院。其病例特點如下：1.患者年齡狀況及起病急緩（如：中年男性，起病急，病程短，有明確外傷史）；2．以“……”為主訴；3.臨床主要表現(xiàn)為……（包括主要的陽性癥狀和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）；4．查體主要體征有……（包括主要的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征）；5．與本次診斷、鑒別診斷有關(guān)的既往病史；6．重要的輔助檢查結(jié)果。綜上，初步診斷考慮為……（明確列出診斷要點和需要進一步確診的檢查項目）。需與……鑒別（進行分析，明確列出支持點和不支持點，需除外此診斷做的檢查項目）診療計劃：（提出具體的檢查及治療措施安排、護理級別等）。

住院醫(yī)師：×××

第61頁,共112頁，2024年2月25日，星期天日常病程記錄的要求及內(nèi)容日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(取消了慢性病患者5天記錄一次病程記錄）第62頁,共112頁，2024年2月25日，星期天日常病程記錄（格式）年月日時分

××××××××××××

住院醫(yī)師：×××第63頁,共112頁，2024年2月25日，星期天上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。第64頁,共112頁，2024年2月25日，星期天主治醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。第65頁,共112頁，2024年2月25日，星期天主治醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時×××主治醫(yī)師查房記錄今日時分至?xí)r分，×××主治醫(yī)師聽取病史匯報，仔細查看患者后，補充病史及查體如下：……，并分析認為……，目前診斷……，鑒別診斷……，診療方面……。以遵照執(zhí)行。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××（注：若非主治醫(yī)師書寫查房記錄，主治醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名）第66頁,共112頁，2024年2月25日，星期天科主任或主任（副主任）醫(yī)師

查房記錄科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。普通病人應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時內(nèi)完成，對急、危、重癥患者應(yīng)及時查房。對危重、疑難病人及三、四級手術(shù)病人的查房記錄，必須由查房者本人書寫。第67頁,共112頁，2024年2月25日，星期天主任（副主任）醫(yī)師查房記錄(格式)年月日時×××主任（副主任）醫(yī)師查房記錄今日時分至?xí)r分，×××主任（副主任）醫(yī)師聽取病史匯報，仔細查看患者后，補充病史及查體如下：……，并分析認為……，目前診斷……，鑒別診斷……診療方面……，目前國內(nèi)為新進展……。以遵照執(zhí)行，并在床旁與病人及家屬×××、×××作了再次溝通，家屬對目前診斷、治療表示理解，愿意積極配合治療。副主任（主任）醫(yī)師×××/住院醫(yī)師：×××（注：若非主任（副主任）醫(yī)師書寫自己查房記錄，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名）注：科主任查房記錄格式主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，但標(biāo)題應(yīng)加“科主任”字樣。第68頁,共112頁，2024年2月25日，星期天疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。對3日內(nèi)未確診的視為疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)或組織全院相關(guān)科室進行討論。第69頁,共112頁，2024年2月25日，星期天疑難病歷討論記錄（格式）年月日時分疑難病例討論記錄討論時間：年月日時分～時分地點：××

科學(xué)習(xí)室主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師、×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師、×××護士長、×××主管護師以及×××、×××實習(xí)醫(yī)師。討論內(nèi)容：×床×××的診斷及治療。主管醫(yī)師×××匯報病史：……×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××副主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)如下：……。記錄者：主治醫(yī)師×××第70頁,共112頁，2024年2月25日，星期天交（接）班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第71頁,共112頁，2024年2月25日，星期天交（接）班記錄（格式）年月日時交（接）班記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”于年月日時分入院，（接著簡要記錄入院時主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，交班注意事項或接診診療計劃）住院醫(yī)師：×××第72頁,共112頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第73頁,共112頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科記錄（格式）年月日時轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時分入院，（接著簡要記錄入院時主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的及注意事項）。轉(zhuǎn)入診療計劃：……

住院醫(yī)師：×××第74頁,共112頁，2024年2月25日，星期天階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第75頁,共112頁，2024年2月25日，星期天階段小結(jié)（格式）年月日時 階段小結(jié)患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時分入院，已住××天。（接著簡要記錄入院時主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，診療計劃）。主治醫(yī)師：×××注：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。第76頁,共112頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救病員時要求科主任、護士長參加，特殊情況通知醫(yī)務(wù)科、護理部到場。凡病員呼吸、心跳停止后，應(yīng)繼續(xù)搶救30分鐘以上。且要作好記錄。病人死亡后要有死亡心電圖。第77頁,共112頁，2024年2月25日，星期天搶救記錄（格式）年月日時分搶救記錄（補記）患者于時分突然出現(xiàn)……（記錄具體病情變化），立即給予……（記錄具體搶救措施），經(jīng)過搶救后患者……（記錄搶救效果）。參加搶救人員：×××科主任（主任醫(yī)師）、×××主治醫(yī)師、×××護師、×××實習(xí)醫(yī)師。主治醫(yī)師：×××注：因搶救病?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并在標(biāo)題旁標(biāo)注補記二字。第78頁,共112頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄（操作？）過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第79頁,共112頁，2024年2月25日，星期天麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第80頁,共112頁，2024年2月25日，星期天麻醉術(shù)前訪視記錄存在問題是否必須進行術(shù)前麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時間訪視擇期手術(shù)，術(shù)前一天晚上急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進行什么時間記錄訪視結(jié)束即刻記錄第81頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。形式要求：三人三階段共同核對，各自簽名第82頁,共112頁，2024年2月25日，星期天麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第83頁,共112頁，2024年2月25日，星期天麻醉術(shù)后訪視記錄存在問題是否必須進行術(shù)后麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時間訪視，方式幾次？根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特點，由麻醉師決定什么時間記錄?訪視結(jié)束即刻記錄如何理解“術(shù)后醫(yī)囑”術(shù)后麻醉醫(yī)囑第84頁,共112頁，2024年2月25日，星期天會診記錄會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。第85頁,共112頁，2024年2月25日，星期天會診記錄會診記錄有會診時間要求分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成（我院規(guī)定24小時內(nèi)完成）急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場會診結(jié)束后即刻完成會診記錄申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第86頁,共112頁，2024年2月25日，星期天會診記錄(格式）年月時分請××科會診記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”入院，（接著記錄簡要病史體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果及診療情況，目前診斷，申請會診的理由和目的）。主治醫(yī)師：×××

會診記錄

××科會診記錄病史敬悉。（接著記錄有關(guān)病史補充及陽性體征、診斷及處理意見）。會診醫(yī)師：×××

年月日時分注：會診記錄另頁書寫，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第87頁,共112頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前小結(jié)記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況

意味手術(shù)者必須術(shù)前查看患者注意與術(shù)前討論的區(qū)別第88頁,共112頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前小結(jié)（格式）年月日時分術(shù)前小結(jié)患者×××，男（女），×歲，因“……”入院。術(shù)前診斷：××××××診斷依據(jù):……。術(shù)前準(zhǔn)備：……等已完成。手術(shù)指征：目前考慮××××××，有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)中注意事項：注意……等。術(shù)前準(zhǔn)備：……。手術(shù)方式及麻醉選擇：……切除術(shù)。手術(shù)人員：×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師手術(shù)時間：年月日主治醫(yī)師：×××第89頁,共112頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見

主持人：上級醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員（手術(shù)者必須參加）對象：患者病情較重，手術(shù)難度較大（3級、4

級手術(shù)及二次手術(shù)、新開展手術(shù)）內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指正、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。--記錄者：無規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師第90頁,共112頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前討論記錄（格式）年月日時分術(shù)前討論記錄討論時間：年月日時分～時分主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師×××、×××實習(xí)醫(yī)師。主管醫(yī)師×××匯報病史：（內(nèi)容包括簡要現(xiàn)病史、查體、目前診斷、是否有手術(shù)指證、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等）。主治醫(yī)師×××（記錄針對手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容）。副主任醫(yī)師×××（記錄針對手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)：……。記錄者：×××第91頁,共112頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄比較

術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論適用對象所有手術(shù)患者患者病情較重或手術(shù)難度較大記錄時間手術(shù)前手術(shù)前記錄人經(jīng)治醫(yī)師上級醫(yī)師主持下討論，經(jīng)治醫(yī)師記錄記錄內(nèi)容對病情所作的總結(jié)對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論第92頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成實施手術(shù)的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。什么是特殊情況？沒有規(guī)定，主刀不能書寫的情形？我院規(guī)定：對三級、四級手術(shù)記錄的書寫，必須由主刀者（術(shù)者）完成。內(nèi)容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第93頁,共112頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄（我院為手術(shù)器械清點單）是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。第94頁,共112頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄，每日至少一次。第95頁,共112頁，2024年2月25日，星期天出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄必須有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱人員查看病人及是否同意出院的意見及簽名。第96頁,共112頁，2024年2月25日，星期天出院記錄（格式）年月日時分出院記錄姓名：性別：年齡：X線號：病檢號：入院日期：心電圖號：B超號：出院日期：號：號：入院時情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院時情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

××醫(yī)師：×××第97頁,共112頁，2024年2月25日，星期天死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第98頁,共112頁，2024年2月25日，星期天死亡記錄（格式）年月日時分死亡記錄姓名：性別：年齡：X線號：病檢號：入院日期：心電圖號：B超號：死亡日期：號：號：入院時情況：入院診斷：診療經(jīng)過：（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因：死亡診斷：

××醫(yī)師：×××第99頁,共112頁，20