關(guān)于黃斑裂孔手術(shù)中內(nèi)界膜剝除及其衍生術(shù)式的思考

視網(wǎng)膜內(nèi)界膜位于玻璃體視網(wǎng)膜交界面，由Muller細(xì)胞擴(kuò)張的纖維足板和補(bǔ)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的不規(guī)則腔隙[1]。在病理情況下，內(nèi)界膜為視網(wǎng)膜膠界膜收緊產(chǎn)生的切線方向牽引力是導(dǎo)致黃斑裂孔擴(kuò)大的主要原因[2]。自20世紀(jì)80年代后期發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜剝除可以緩解對(duì)黃斑的牽拉力，使術(shù)后黃斑裂孔閉合率高達(dá)95%并伴有視力的顯著改善后，內(nèi)界膜剝除的手術(shù)方法。在過(guò)去的30年間，在此術(shù)式的基礎(chǔ)上，衍生出了各類(lèi)手術(shù)來(lái)達(dá)到刺激Müller細(xì)胞的纖維足板，可能繼發(fā)視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞增殖移行，加速黃斑裂孔的修復(fù)作用[3]。此外，當(dāng)內(nèi)界膜剝除后，黃斑中心凹由Muller細(xì)胞和視網(wǎng)膜的機(jī)械性損傷，同時(shí)內(nèi)界膜起點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)黃斑鼻側(cè)視盤(pán)黃斑束穿行的位置[4]。內(nèi)界膜剝除的最佳角度約為與視網(wǎng)膜平面呈150°夾角[5],近年來(lái)使用術(shù)中范圍內(nèi)環(huán)形剝除大約2個(gè)視盤(pán)直徑(PD)的內(nèi)界膜。但不同研究報(bào)道的剝膜范圍差異較大，從0.5至3.0PD不等，甚至更大[6]。據(jù)報(bào)道，內(nèi)界膜剝除范圍與進(jìn)行操作(如孔周按摩)以提高術(shù)后裂孔的閉合率。某些特定類(lèi)型的全層黃斑裂孔單純的內(nèi)界膜剝除作用有限，包括大裂孔(>800μm),三角形孔(中點(diǎn)直徑和底徑差異大),孔緣呈囊樣變性時(shí)間超過(guò)2架成為特殊黃斑裂孔手術(shù)的難點(diǎn)，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋這等[7]于2010年率先提出，即在剝除內(nèi)界膜時(shí)，留一小蒂與視網(wǎng)膜相連，修剪面朝向視網(wǎng)膜色素上皮(retinalpi內(nèi)界膜瓣既可以充當(dāng)裂孔的覆蓋填充物，又可以作為Müller細(xì)胞遷移和增殖的明，內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋具有更高的裂孔一期閉合率(94.8%比78.7%)、更高的裂孔完全閉合率(83.7%比53.2%)和更優(yōu)的術(shù)后最佳矯正視力(最小分辨角的對(duì)數(shù)0.59比0.77)[8]。在靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物黃斑裂孔模型中通過(guò)免疫組織化學(xué)分析顯示，翻轉(zhuǎn)的內(nèi)界膜瓣周?chē)嬖诠劝彼崂w維酸蛋白(glialprotein,GFAP)陽(yáng)性細(xì)胞，證實(shí)其可作為促進(jìn)Muller細(xì)胞膠質(zhì)增生和遷移支架的作用。其次，內(nèi)界膜本身成分IV型膠原蛋白和層黏連蛋白等可增強(qiáng)Muller細(xì)胞增殖和遷移活性[9]。此外，存在于內(nèi)界膜表面的細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)包含由活化Muller細(xì)胞表達(dá)的一些營(yíng)養(yǎng)因子，例如腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、睫狀神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因0]。此后，又有諸多術(shù)者在此基礎(chǔ)對(duì)該術(shù)式進(jìn)行進(jìn)一步改良，例如僅對(duì)黃斑顳側(cè)內(nèi)界膜剝離后覆蓋，避免損傷鼻側(cè)視盤(pán)黃斑束[11];再如對(duì)黃斑中心凹上方膜瓣移位的現(xiàn)象[12];繼而又改良出上半舌狀內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋，進(jìn)一步減小剝離面積，降低對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和視敏度的影響[13]。內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)對(duì)于行單純行內(nèi)界膜剝除難以閉合的難治性黃斑裂孔來(lái)內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋手術(shù)的應(yīng)用雖然使難治性黃斑裂孔形成有效支架促進(jìn)膠質(zhì)揮作為Muller細(xì)胞遷移和增殖支架作用的“塞子”,研究報(bào)道的各類(lèi)起到“塞ler細(xì)胞誘導(dǎo)膠質(zhì)細(xì)胞增生，以促進(jìn)黃斑裂孔閉合[14]。利用內(nèi)界膜游離皮瓣移植填塞促進(jìn)黃斑裂孔閉合的機(jī)制與內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋內(nèi)界膜填塞后能封閉裂孔，并充當(dāng)Müller細(xì)胞膠質(zhì)增生的支架[15]。但值得視功能得不到提升。Lee等[16]報(bào)道了14例接受內(nèi)界膜填塞術(shù)后隨訪6個(gè)月至100%不等[14],即使在難治性黃斑裂孔和高度近視性黃斑裂孔中也具有良更厚且密度更高，可能更便于術(shù)中填塞組織的處理和修剪[18]。研究報(bào)道晶狀體囊膜填塞治療難治性黃斑裂孔的閉合率為75%~100%[14],其缺點(diǎn)在于晶狀閉合率和視力預(yù)后無(wú)明顯提高，且存在血液沉淀等并發(fā)情況[19]。此外有研究否則可能出現(xiàn)裂孔填塞后晶狀體上皮細(xì)胞增殖帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)[20]。晶狀體囊膜填植后裂孔閉合率從66.7%到100%不等，但視功能改善似乎不明顯[14]。盡管研可能存在繼發(fā)性血管生成[22],推測(cè)是由于手術(shù)操作和術(shù)后炎癥刺激誘導(dǎo)發(fā)生術(shù)后脈絡(luò)膜新生血管。所以對(duì)于患者的選擇同樣需要慎PE功能障礙或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕形成的患者，也不適合這一方法[23]。維蛋白，也被應(yīng)用于黃斑裂孔手術(shù)中起填塞作用[24]。人羊膜富含各類(lèi)生長(zhǎng)因膠質(zhì)增生并促進(jìn)光感受器細(xì)胞層向上遷移和分化[24]。報(bào)道稱人羊膜填塞治療難治性黃斑裂孔的裂孔閉合率從57.1%到100.0%不等，術(shù)[14]。但人羊膜填塞對(duì)視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的改善作用尚存爭(zhēng)議[25-26]。值得注意的是，研究報(bào)道的人羊膜移植物的脫位率高達(dá)5.9%~28.6%,且術(shù)后人羊膜出現(xiàn)攣縮及其周?chē)S斑中心凹旁視網(wǎng)膜萎縮都可能使得人羊膜的應(yīng)用受到限制膜剝除，僅保留黃斑中心凹400μm直徑范圍的內(nèi)界膜。Lee等[28]對(duì)8例高研究報(bào)道該術(shù)式應(yīng)用于2期黃斑裂孔患者，其術(shù)后的黃完整度以及術(shù)后視力都明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)界膜剝除組[29]。保留黃斑中心凹的內(nèi)留Müller細(xì)胞在視網(wǎng)膜中發(fā)揮的正常生理功能，應(yīng)用于中小型黃斑裂孔患者的膜順應(yīng)性、解除黃斑牽拉，刺激Müller細(xì)胞增殖促進(jìn)黃斑中心凹結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，與較好的解剖復(fù)位、視力預(yù)后以及較低的復(fù)[1]SebagJ.Anatomyandpathologyofthevitreo-retinali[J].Eye(Lond),1992,6(Pt6):5hogenesis[J].ArchOphthalmol,1988,106(5):629-639.DOI:10.1001/a[3]WiedemannP.Howinternallimiting23,16(6):837-840.DOI:10.18240/ijo.2023.06.01.[4]ChatziralliIP,TheodossiadisPG,SteelD.Interranepeelinginmacularholesurgery,why,when,andhOW?[J].Retina,2018,38(5):870-882.DOI:10.1097/IAE.O000000000001959.[5]DogramaciM,WilliamsonTH.Dynamicsofepiretinalmembraneremovalofftheretinalsurface:acom[6]AbdelkaderE,LoisN.Internallimito-retinalsurgery[J].SurvOphthal[7]MichalewskaZ,MichalewskiJ,AdelmanRA,etal.Inverlmology,2010,117(10):2018-2025.DOI:10ta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].PLoSOne,2020,15[9]WuAL,LiuYT,ChoullimitingmembraneconstituentsinmüllercellmiRes,2021,202:108352.DOI:10.1016/j.exer.2020.108352.[10]ShiodeY,MorizaneY,MatobaR,etal.TherolalmolVisSci,2017,58(11):4847-4855.[11]MichalewskaZ,MichalewskiJ,Dulczewska-CicheckaK,poralinvertedinternallimitingicinvertedinternallimitingmembraneflaptechnique:astudy[J].Retina,2015,35(9):1844-1850.DOI:flapinthetreatmentofmacularhClinExpOphthalmol,2017,255(12):2337ranepeelingwithILMflaptechniqueforidiopathicmacu[14]RomanoMR,RossiT,BorgiaA,etal.Managementofdrecurrentmacularholes:acomprehensiv2022,67(4):908-931.DOI:10.1016/j.survophthal.2022.01.006.lantationforunclosedandlargemacularholes[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2016,254(11):2095-2099.DOI:10.1007/s00417-016- 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