肝硬化靜脈曲張出血的防治共識(shí)

關(guān)于肝硬化靜脈曲張出血的防治共識(shí)

絕大多數(shù)肝硬化患者,最終會(huì)形成靜脈曲張,其中食管靜脈曲張的發(fā)生率相對(duì)最高

在最初確診的肝硬化代償期患者中,大約40％存在食管靜脈曲張,伴有腹水者則高達(dá)60％

在隨后的隨訪中,每年大約5％患者新出現(xiàn)靜脈曲張

Ref:BoschJ,etal.JHepatol.2003;38:S54SchepisF,etal.Hepatology2001;33:333肝硬化門靜脈高壓的自然病程

第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化門靜脈高壓的自然病程

曲張靜脈一旦形成就會(huì)由小變大,大的曲張靜脈最終出現(xiàn)破裂出血,未經(jīng)處理的患者2年內(nèi)發(fā)生曲張靜脈破裂出血者為8～35％

預(yù)測(cè)曲張靜脈破裂出血的危險(xiǎn)指標(biāo)

曲張靜脈的大小

內(nèi)鏡見紅色征

肝功能損傷程度（用Child-Pugh分級(jí)）

肝靜脈壓力梯度（HVPG）第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化門靜脈高壓的自然病程

40～50％的曲張靜脈出血的患者出血可以自行停止

肝硬化合并急性曲張靜脈破裂出血患者在6周內(nèi)死亡率為20％

出血不能控制所致的早期死亡率為5~8%

急性出血死亡的相關(guān)因素？

不能控制出血

早期再出血

基礎(chǔ)肝病嚴(yán)重程度

感染及其他系統(tǒng)性疾病第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化門靜脈高壓的自然病程

在首次出血后,短期再出血（

6W）的總發(fā)生率30～40％

在首次出血后的最初5d內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最高,發(fā)生率達(dá)到40％,尤其在最初的48h～72h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)最高

隨后的6周內(nèi)再出血發(fā)生率逐漸降低

首次出血后存活患者,晚期再出血率（>6W）為32～84％，平均為59％.長(zhǎng)程死亡率為4～78％（平均為46％）

第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化門靜脈高壓治療的理論基礎(chǔ)

門靜脈壓力升高是曲張靜脈形成的基礎(chǔ)因此,治療目標(biāo)是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或從基線水平下調(diào)至少20％第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預(yù)防首次出血控制急性活動(dòng)性出血Step3防治再出血第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天一級(jí)預(yù)防應(yīng)達(dá)到三個(gè)目的

一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血

防止曲張靜脈的形成

阻止小曲張靜脈向大的曲張靜脈進(jìn)展

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡檢查1次建議有輕度靜脈曲張者每1-2年胃鏡檢查1次建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次

1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施

第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等對(duì)于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)1次

1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施

第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-B、C級(jí)或紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-A級(jí)或紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療對(duì)于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）

1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施

第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；應(yīng)長(zhǎng)期使用應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下或較基線水平下降＞20％。若不能檢測(cè)HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50-60次/min

禁忌證：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Chil-PughC級(jí)、急性出血期。不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙

2.一級(jí)預(yù)防藥物

第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、硝酸酯類藥物及使用方法：分為短效（硝酸甘油）和長(zhǎng)效[二硝酸異山梨醇酯（從3次/日、每次10mg開始，逐漸增至80mg/d）5-單硝酸異山梨醇酯（從每日2次、每次10mg開始，逐漸增至80mg/d）不良反應(yīng)主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過速等5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用

2.一級(jí)預(yù)防藥物

第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、非選擇性β-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此不推薦常規(guī)使用但對(duì)非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物4、其他可降低門靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效

2.一級(jí)預(yù)防藥物

第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療病毒是我國(guó)肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門靜脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，具體抗病毒方案參考相關(guān)指南其他原因所致肝病也應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)

3.病因治療

第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

內(nèi)鏡治療—內(nèi)鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預(yù)防食管曲張靜脈首次出血

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天Ref：KhurooMS.etal.AlimentpharmacolTher2005;21:1435EBL預(yù)防首次出血【Meta-分析結(jié)果】第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天Meta-分析：非選擇性β受體阻滯劑VS.EBL預(yù)防首次出血－－對(duì)生存率無影響第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

預(yù)防中等-大的曲張靜脈破裂出血

β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療效果是否優(yōu)于單一治療目前臨床資料不多,有待于進(jìn)一步臨床驗(yàn)證

β受體阻滯劑+EBL在預(yù)防首次出血與生存率方面并不優(yōu)于EBL.但聯(lián)合組再出血率低于單用EBL組

Ref：SarinSK.Etal.AmJGastrenterol.2005;100:79第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天一級(jí)預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制活動(dòng)性急性出血

綜合治療

內(nèi)鏡下治療措施

介入治療

外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上血容量充足的指征：1、收縮壓90-120mmHg

2、脈搏＜100次/min

3、尿量＞40ml/h、血Na+＜140mmol/L

4、神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌

（一）綜合治療第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段β-受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等特利加壓素的推薦起始劑量為每4小時(shí)2mg，出血停止后可改為每日2次、每次1mg。一般維持5d，以預(yù)防早期再出血

（一）綜合治療第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天生長(zhǎng)抑素及其類似物使用方法為：首劑負(fù)荷量250μg快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注奧曲肽是控制急性出血安全有效的藥物，其用法通常為：起始靜脈滴注50μg、之后50μg/h靜脈滴注，首次控制出血率為85％-90％，無明顯不良反應(yīng)，使用5d或更長(zhǎng)時(shí)間

（一）綜合治療第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑抗生素的應(yīng)用：活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應(yīng)短期應(yīng)用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素

（一）綜合治療第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血后短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素能

有效控制感染和提高生存率

Ref:FergusonJW.etal.AlimentPharmacolTher.2003;18:253第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天強(qiáng)調(diào)預(yù)防應(yīng)用抗生素防治感染是治療急性靜脈曲張出血必不可少的步驟!!第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)

（一）綜合治療第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．并發(fā)癥的預(yù)防和處理：主要并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會(huì)導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因

（一）綜合治療第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法之一，可提高止血成功率

（二）內(nèi)鏡下治療措施第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急性出血的內(nèi)鏡治療的效果類似與血管活性藥物，大約90％的急性曲張靜脈出血的患者EST能達(dá)到有效止血

EST能有效控制急性出血和提高短期生存率,但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他治療方法

內(nèi)鏡下硬化劑治療（EST/EIS）Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍優(yōu)于ESTJuanCarlosGarcia-PagánandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天就并發(fā)癥而言,EBL少于ESTRef:HelmyAetal.Alimentpharmacolther.2001;15:575第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天EST聯(lián)合特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽優(yōu)于EST單獨(dú)治療

聯(lián)合治療

Ref:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）：對(duì)急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率可達(dá)90％-99％。但其中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不十分滿意

適應(yīng)證：

A食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳

B外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血

C終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理2．其他介入療法：經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張脾動(dòng)脈栓塞術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)

（三）介入治療第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天盡管有以上多種治療措施，仍有約20％的患者出血不能控制或出血一度停止后24h內(nèi)復(fù)發(fā)出血HVPG＞20mmHg（出血24h內(nèi)測(cè)量）但Child-A級(jí)者行急診分流手術(shù)有可能可挽救患者生命Child-B級(jí)者多考慮實(shí)施急診斷流手術(shù)Child-C級(jí)者決定手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50％）外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率肝移植是可考慮的理想選擇

（四）外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血

第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性出血的治療措施與臨床選擇原則

出血控制出血控制第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天防治再出血—二級(jí)預(yù)防急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發(fā)生出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)很大對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用對(duì)于已接受非選擇性β-受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防者，二級(jí)預(yù)防建議加行套扎和硬化治療一般二級(jí)預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進(jìn)行第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天防治再出血--secondaryprophylaxis預(yù)防再出血的主要措施

藥物治療

內(nèi)鏡治療

聯(lián)合治療

TIPS

外科分流手術(shù)第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天套扎治療

預(yù)防再出血－藥物治療β受體阻滯劑能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)在改善生存率和降低再出血率的有效性方面與EST類似單獨(dú)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如5-單硝酸異山梨醇未證實(shí)是有效的第41頁(yè)