經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)

關(guān)于經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)食道解剖食管的大部分位于胸腔，食管壁分為粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜。其中食管缺乏漿膜層的覆蓋，只有薄薄的一層外膜。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見。食管的平滑肌瘤是一種較常見的食管良性腫瘤，起源于固有肌層的食管平滑肌瘤第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化道黏膜下腫瘤(SMT)消化道黏膜下腫瘤(SMT)：泛指一類來源于黏膜以下組織的腫瘤，主要包括起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的腫瘤。主要包括平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤和神經(jīng)纖維瘤等。臨床上最常見的是平滑肌瘤，而平滑肌肉瘤最為罕見。第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天食道腫瘤治療發(fā)展及比較以前，胸外科的開胸手術(shù)才能摘除，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長(zhǎng)。ESD主要用于粘膜和粘膜下層病變的切除，很少用于切除源于固有肌層的粘膜下腫物，因?yàn)榇┛赘怕蕵O高，一旦穿孔閉合難度較大?，F(xiàn)在，內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）用于食管的平滑肌瘤的微創(chuàng)治療。但該手術(shù)操作難度大，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)三甲醫(yī)院開展了該項(xiàng)技術(shù)。第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天食道腫瘤治療發(fā)展及比較相對(duì)于ESE技術(shù)，STER技術(shù)治療起源于固有肌層的SMTs穿孔發(fā)生率低，即使術(shù)中在挖除腫瘤后發(fā)生穿孔，也能通過內(nèi)鏡下關(guān)閉隨道口以有效防止氣體及消化液的外漏，最終確保手術(shù)的安全。第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天食道ESD的優(yōu)缺點(diǎn)ESD：可以用于治療最大直徑在5

cm左右的SMT。然而，由于食道內(nèi)的操作空間小，且外層只有一層外膜，沒有漿膜，故采用ESD技術(shù)治療此類腫瘤時(shí)，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，如果發(fā)生穿孔且黏膜缺損不能完全閉合，將發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥——食道瘺。第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天POEMPOEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）是一種新進(jìn)應(yīng)用于臨床的治療賁門失弛緩癥（AC）的技術(shù)，治療原理是利用經(jīng)口內(nèi)鏡下隧道技術(shù)實(shí)現(xiàn)食管內(nèi)環(huán)肌的部分離斷，達(dá)到降低LESP的目的。第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天STER的出現(xiàn)STER（內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)）是在經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切斷術(shù)（POEM）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療新技術(shù)，也是ESD技術(shù)的延伸，ESD技術(shù)是STER的基礎(chǔ)而是將胃鏡伸入粘膜和肌層間的空間（像一個(gè)被打開的隧道）進(jìn)行操作，適用于食管中下段及胃的粘膜下良性腫瘤（<3cm）的切除。第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天STER技術(shù)優(yōu)點(diǎn)STER技術(shù)可以一次性完整剝離腫瘤，同時(shí)創(chuàng)傷小，保持消化道的完整性，避免術(shù)后出現(xiàn)消化道漏和胸腹腔繼發(fā)感染。術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，且具有與外科手術(shù)相同的治療效果。特別適用于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多不能耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的患者。第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天比較與ESD或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)相比，STER避免了食道黏膜缺損和手術(shù)創(chuàng)面位在同一水平面，從而減少了遲發(fā)性穿孔和發(fā)生食道瘺的可能性，增加了手術(shù)的安全性。由于隧道大小的限制，這一手術(shù)的適應(yīng)證仍然控制為3

cm以下、食道來源的固有肌層SMT。第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天比較STER能夠充分切開瘤體表面的肌層并暴露出白色的瘤體，再結(jié)合透明帽的純性分離，可較迅速地完整剝離出腫瘤而無明顯出血；而內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（ESE）除創(chuàng)面大、分離時(shí)粘膜下血管易出血外，將瘤體與整合在一起的黏膜、黏膜下、表面肌層分離是比較困難而費(fèi)時(shí)的，也難以保證外膜的完整性。第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天用物準(zhǔn)備Olympus260主機(jī)，GIF-Q260J治療胃鏡（有附送水功能），先端透明帽、內(nèi)鏡下注射針、IT2刀、650刀（dualknife,KD-650L),HOOK刀、熱凝鉗、氬離子血裝凝固術(shù)(APC，ERBE),CO2氣泵等。此外還需要10%甘油果糖，靛胭脂溶液等。第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)準(zhǔn)備全部患者均于手術(shù)室行氣管插管下全身靜脈麻醉。術(shù)前30分鐘預(yù)防性經(jīng)靜脈給予抗生素，術(shù)中行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，輔以C02氣泵充氣。第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法STER技術(shù)治療，手術(shù)方法如下：（1)生理鹽水沖洗食道后標(biāo)記病變；（2)距病變口側(cè)4~6cm行黏膜下注射，縱行切開黏膜層至黏膜下層；（3)建立黏膜下隧道以完全暴露瘤體；（4)游離并完整切除腫瘤；（5)鈦夾關(guān)閉隧道口。第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體操作（1）在距腫瘤口側(cè)4~6cm處行點(diǎn)膜下注射甘油果糖+館胭脂形成點(diǎn)膜隆起，以使觀膜層與點(diǎn)膜下層充分分離。（2)應(yīng)用650刀做約2cm的縱行切口，打開點(diǎn)膜層至點(diǎn)膜下層，換用IT2刀分離并建立點(diǎn)膜下險(xiǎn)道至完全暴露瘤體。隧道一般終止于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)1~2cm,以提供滿意的內(nèi)鏡視野和足夠的操作空間。第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體操作（3）術(shù)中有小的出血隨時(shí)予以腎上腺素生理鹽水沖洗，暴露的血管用熱活檢鉗燒灼。（4）反復(fù)黏膜下注射后行縱/橫切口，并逐漸分離即形成隧道結(jié)構(gòu)，黏膜面較正常隧道蒼白無血管網(wǎng)，對(duì)側(cè)面非固有肌層為富含血管網(wǎng)的粘膜下層，無需分離即達(dá)腫瘤局部隆起處，逐漸分離黏膜下層與瘤體表面肌層。第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天具體操作（5)若食管外膜完整，給予抗生素沖洗隧道，盡可能吸除食道內(nèi)的氣體及液體，然后用鈦夾由遠(yuǎn)至近逐步完全封閉隧道口，并留置胃腸減壓管。（6）常規(guī)使用抗生素。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)基本生命體征，給予胃腸減壓管引流第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天建立隧道目的1.縮小創(chuàng)面；2.造成消化道管壁的進(jìn)出口異位。當(dāng)完整切除病變而又無法避免管壁穿孔時(shí)，因?yàn)轲つは滤淼赖拈_口處到外穿孔處尚有一定的距離，同時(shí)穿孔處表面的黏膜是完整的，所以只需閉合隧道開口，就不必?fù)?dān)心出現(xiàn)全層穿孔及由其引起的縱隔、胸腔感染。第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天STER的關(guān)鍵點(diǎn)1.術(shù)前EUS檢查：通過EUS能夠較準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的大小、來源及與管壁各層的相互關(guān)系，同時(shí)還能根據(jù)瘤體的回聲特點(diǎn)判斷其基本組織學(xué)、性質(zhì)。2.腫瘤表面黏膜需保持完整：如腫瘤表面粘膜潰瘍形成，第一是不能將腫瘤表面的點(diǎn)膜與瘤體完全分離，第二是若食管壁外膜穿孔則與潰蕩黏膜處于同一水平，隧道不易完全封閉而造成縱膈感染。完整的表面點(diǎn)膜是決定術(shù)后險(xiǎn)道完全封閉的前提，是STER術(shù)最基本的要求或者說是本質(zhì)的要求。第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天STER的關(guān)鍵點(diǎn)。3.瘤體位置：因建立隧道目的是保證瘤體表面黏膜完整、瘤體分離切除時(shí)有一定的操作空間，且即使因瘤體較深較大而外膜穿孔不可避免，也由于隧道上口距離瘤體有2-3cm的距離，只需封好隧道開口，即可避免縱膈感染或氣胸及縱膈氣腫。因此腫瘤上緣距離食管上口要有一定的空間。距門齒20cm及以下建立險(xiǎn)道上口操作較容易，30cm以下操作位置感及空間感舒適；18cm及以上則由于上食管括約肌的影響，操作空間及位置均明顯受限，操作難度大，瘤體分離及封閉隧道上口將非常困難。隧道上口距瘤體上緣最短距離不宜少于2-2.5cm。第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天STER的關(guān)鍵點(diǎn)4.C02氣泵的使用：STER術(shù)中、術(shù)后食道內(nèi)的空氣不僅會(huì)穿過固有肌層間隙從而引起縱隔和皮下氣腫或氣胸，甚至?xí)M(jìn)入血液引起空氣栓塞等致命后果。C02是機(jī)體新陳代謝的正常產(chǎn)物，容易經(jīng)肺泡排出。因此在使用C02氣栗的情況下，用C02替換空氣，可避免出現(xiàn)以上問題，即使出現(xiàn)，術(shù)后的吸收恢復(fù)也快。第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作圖譜A:內(nèi)鏡下見距食管38~40cm見一粘膜下隆起,表面光滑B:超聲內(nèi)鏡檢查提示腫瘤起源于食管固有肌層第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作圖譜C:于腫瘤口側(cè)以上5cm切開一縱行切口,建立粘膜下隧道開口D:內(nèi)鏡進(jìn)入粘膜下隧道后繼續(xù)往腫瘤側(cè)剝離，暴露腫瘤第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作圖譜E:沿腫瘤周邊逐步剝離腫瘤周邊組織F:腫瘤完整剝離第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作圖譜G:腫瘤取出后,觀察粘膜下隧道內(nèi)有無出血、穿孔H:多枚鈦夾封閉縱行隧道開口第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作圖譜I:再次觀察食管腫瘤表面粘膜,見腫瘤切后隆起消失J:取出腫瘤1cm×3cm第26頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥1.頭頸部皮下氣腫和縱隔氣腫常見，危害小且容易吸收。2.縱隔、胸腔感染，發(fā)生率很低，但由于食管