常用神經(jīng)心理量表檢查在癡呆診斷的臨床應(yīng)用

2024/4/611講課提綱癡呆概念和神經(jīng)心理測驗概述1MMSE的使用培訓(xùn)、MOCA、CDT的使用2癡呆的概念癡呆是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計算、語言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會職業(yè)功能。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。通常具有慢性或進行性的特點

病因1.年齡：越大，幾率越高2.遺傳：有家族史幾率高3.生活方式:社會交流少，吸煙喝酒4.教育程度：程度低，幾率高5.一些軀體疾病:甲狀腺疾病、癲癇等、動脈硬化、腦卒中等、頭部外傷：臨床和流行病學(xué)研究提示嚴重腦外傷是該病病因之一2024/4/64癡呆診斷要點診斷要點認知下降記憶、定向、理解、判斷、語言、計算等功能減退日常、工作和社會能力損害伴發(fā)癥狀情感異常、精神異常行為異常2024/4/65DSM-Ⅳ-R癡呆診斷標準

1、認知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個方面：⑴記憶力障礙（包括近和遠記憶障礙）①近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測試至少有三位數(shù)記憶障礙，間隔5分鐘后不能復(fù)述三個詞或三件物品名稱。②遠記憶障礙：表現(xiàn)為不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識。⑵認知功能損害至少具有下列一項①失語：除經(jīng)典的各種類型失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說出動物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于十個，且常有重復(fù)。②失用：包括觀念運動性失用及運動性失用。③失認：包括視覺和觸覺性失認。④抽象思維或判斷力損害：包括計劃、組織、程序及思維能力損害。2、上述⑴、⑵兩類認知功能障礙明顯干擾了職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。3、不只是發(fā)生在譫妄病程之中。4．上述損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如：抑郁癥、精神分裂癥等）。2024/4/66癡呆/認知障礙診斷手段臨床神經(jīng)心理學(xué)評估電生理影像學(xué)分子生物學(xué)基因檢查

應(yīng)用心理測驗的方法來測定大腦損傷患者的認知、知覺、運動技能、思維、記憶、注意、情緒、個性等方面的心理能力為臨床認知功能損害的定位、定性提供客觀依據(jù)。神經(jīng)心理檢查的內(nèi)容神經(jīng)心理學(xué)——

是研究人的大腦高級精神活動的科學(xué)，諸如智能、記憶、語言（聽、說、讀、寫）、認知、運用、判斷、計算、情緒、視覺空間功能等神經(jīng)心理檢查——

可開展上述或全大腦高級功能的檢查，神經(jīng)心理監(jiān)測對疾病在大腦中的定位及定性可提供重要依據(jù)，有助于醫(yī)師診斷神經(jīng)心理檢查的臨床意義人的大腦在器質(zhì)性疾?。X血管病、炎癥、外傷、某些遺傳疾病等）之后，大腦功能就會發(fā)生異常，產(chǎn)生癡呆、記憶障礙、失讀、失寫、失算、失認、失用、抑郁、焦慮、復(fù)視、體象障礙等需要醫(yī)師進行有關(guān)檢查才能正確的診斷治療及康復(fù)訓(xùn)練，否則容易誤診為精神疾病或癡呆延誤治療2024/4/69神經(jīng)心理測驗的特點

標準化神經(jīng)心理測驗的編制、實施、評定、結(jié)果解釋都是標準、統(tǒng)一的客觀性測驗用的項目、施測說明、施測環(huán)境、評分原則、對結(jié)果的推論是客觀的相對性多數(shù)神經(jīng)心理測驗都有劃界分，是根據(jù)大樣本的研究得到的一個群體正常值，所以每一個測得的結(jié)果，都是與他所在人群的大多數(shù)人的水平相比較而言，存在一部分假陽性和假陰性誤差

任何測量都會出現(xiàn)誤差，心理測量的誤差尤為突出，只憑一次測驗結(jié)果有時并不能完全準確地反映被試的真實情況，應(yīng)當結(jié)合其他資料對檢查結(jié)果進行綜合分析。2024/4/610神經(jīng)心理測驗的分類

按測驗功能分類篩查量表1個或數(shù)個簡短測驗組成MMSE、長谷川量表簡短，適合大規(guī)模篩查成套測驗由多個單項測驗組成韋氏成人智力量表、阿爾茨海默病、病評估量表覆蓋面廣，能夠?qū)颊哌M行比較全面的評估，但費時較長，不適于床旁應(yīng)用單項測驗局限于某一認知域California詞語學(xué)習(xí)測驗、連線測驗可用于對該認知域進行較詳細的評估或研究，用時較少2024/4/611神經(jīng)心理測驗的分類

按測驗材料分類言語性以文字或語言作為測驗材韋氏成人智力量表的言語測驗、California詞語學(xué)習(xí)測驗非言語性測驗圖畫（案）作測驗材料韋氏成人智力量表的操作測驗、韋氏記憶量表的視覺再生分測驗2024/4/612神經(jīng)心理測驗的基本品質(zhì)敏感度（sensitivity,Sn）=a/a+c，根據(jù)測驗X判定為癡呆的病例（a）占根據(jù)診斷標準診斷的癡呆患者（a+c）的比例，即真陽性率特異度（specificity，Sp）=d/b+d，根據(jù)測驗X判定為非癡呆的病例（d）占根據(jù)診斷標準診斷的非癡呆患者（b+d）的比例，即真陰性率漏診率=c/a+c=1——敏感度，根據(jù)測驗X判定為非癡呆的病例（c）占根據(jù)診斷標準診斷的癡呆患者（a+c）的比例，即假陰性誤診率=b/b+d=1——特異度，根據(jù)測驗X判定為癡呆的病例（b）占根據(jù)診斷標準診斷的非癡呆患者（b+d）的比例，即假陽性量表檢測注意事項檢查時安靜、照料者不應(yīng)在場確定是否需要眼鏡、助聽器言語障礙、手部活動受限不宜測試先簡要介紹測試內(nèi)容，多鼓勵使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語避免超過規(guī)定內(nèi)容的暗示短期多次評定可有學(xué)習(xí)效應(yīng)2024/4/614神經(jīng)心理學(xué)檢查在癡呆/認知障礙中的作用確定患者有無癡呆/認知障礙明確認知障礙損害特征評定癡呆/認知障礙的嚴重程度評價癡呆/認知障礙的治療效果監(jiān)測病情的進展為制定護理、康復(fù)計劃提供客觀依據(jù)2024/4/615癡呆/認知障礙診療中神經(jīng)心理測驗的內(nèi)容記憶力語言執(zhí)行能力運用日常和社會能力精神行為癥狀失認視空間認知非認知功能2024/4/616癡呆相關(guān)疾病中常用的神經(jīng)心理測驗臨床用途常用量表認知評估篩查簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）蒙特利爾認知測驗（CMoCA）畫鐘測驗（CDT）總體認知評估WAISAlzheimer病評定量表-認知（ADAS-Cog）血管性癡呆評定量表-（VADAS-cog）嚴重損害量表（SIB）單項測驗記憶力語言能力執(zhí)行功能視空間能力日常生活能力的評估日常生活能力量表（ADL）社會活動功能量表(FAQ)阿爾茨海默病協(xié)作研究組MCI日?；顒恿勘恚ˋDCS-MCI-ADL）精神行為癥狀的評估神經(jīng)精神科問卷(NPI)總體功能/分級評定臨床總體印象-變化量表(CGIC)臨床醫(yī)生訪談時對病情變化的印象補充量表（CIBIC-Plus）臨床癡呆評定（CDR）鑒別與排除診斷Hachinski缺血量表（HIS）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）2024/4/61717講課提綱癡呆概念和神經(jīng)心理測驗概述1MMSE的使用培訓(xùn)、MOCA、CDT的使用22024/4/618篩查量表—簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）由美國Folstein等人于1975年制訂定向（時間和地點）記憶（即刻和回憶）注意計算語言（命名、復(fù)述、聽理解、閱讀、書寫）視空間總分30分，劃分癡呆的分界值有3種標準北醫(yī)精神衛(wèi)生研究所（文盲組≤14、非文盲組≤19）上海精神衛(wèi)生中心（文盲組≤17、小學(xué)組≤20、初中及以上組≤24）北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科AD課題組（文盲組≤19、小學(xué)組≤22、初中及以上組≤26）宣武醫(yī)院（文盲組≤19、小學(xué)組≤22、初中及以上組≤26）簡易智能精神狀態(tài)量表

（Mini-MentalStateExamination,MMSE）MMSE評估標準:判定癡呆1:-文盲≤17分小學(xué)≤20分中學(xué)≤22分

大學(xué)≤

23分判定程度:輕度:21-26分中度:10-20分重度:<10分《中國老年期癡呆防治指南》,張明園教授主編;FolsteinMF,McHughPR.JPsychiatryRes.1975;12:189-198.MMSE是目前臨床應(yīng)用最廣泛的認知篩查量表藥物療效的評價指標目前已經(jīng)較少單用MMSE癡呆進展的量化指標AD平均每年下降3分時間/地點定向（10分）1.今年的年份?年＿＿

現(xiàn)在是什么季節(jié)?季節(jié)＿＿

現(xiàn)在是幾月?月＿＿

今天是幾號?日＿＿今天是星期幾?＿

＿

現(xiàn)在我們在哪個省、市?＿＿

你住在什么區(qū)(縣)?區(qū)(縣)＿＿

住在什么街道?街道(鄉(xiāng))＿＿

我們現(xiàn)在是第幾層樓?樓層＿

這兒是什么地方?地址(名稱)＿＿

（共10分）詞語即刻回憶（3分）2.現(xiàn)在我要說三樣物品的名稱,在我講完之后,請你重復(fù)說一遍,請記住這三樣?xùn)|西,等一下要再問你:“皮球、國旗、樹木”。(以第一次答案記分)。皮球＿國旗＿樹木＿

（共3分）計算力（5分）3.現(xiàn)在請你從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計算下去，把每一個答案都告訴我，直到我說“?！睘橹?。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤93＿86＿79＿72＿65（共5分）延遲回憶（3分）4.現(xiàn)在請你告訴我,剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么?皮球

國旗

樹木

（共3分）語言功能（命名、復(fù)述、理解指令）（8分）5.(測試人員拿出手表)請問這是什么?(拿出鉛筆)請問這是什么?（共2分）6.現(xiàn)在我要說一句話,請清楚地重復(fù)一遍,這句話是:“四十四只石獅子”

(只說一遍,只有正確、咬字清楚的才記1分)7.（測試人員把寫有“閉上你的眼睛”字的卡片交給受試者）請照著這張卡片所寫的去做。

（如果他閉上眼睛，記1分）8.(測試人員說下面一段話，并給他一張空白紙，不要重復(fù)說明，也不要示范)用右手拿這張紙

再用雙手把紙對折

將紙放在大腿上

（共3分）9.請你說一句完整的、有意義的句子（句子必須有主語、動詞）。記下句子

（共1分）結(jié)構(gòu)模仿（1分）10.請你按樣子畫圖。（共1分）

簡易智能精神狀態(tài)量表

（Mini-MentalStateExamination,MMSE）2024/4/6211．請您告訴我今天的日期（根據(jù)受試者漏掉的逐一提問）：現(xiàn)在是哪一年？現(xiàn)在是什么季節(jié)？現(xiàn)在是幾月份？今天是幾號？今天是星期幾？

2.請您告訴我我們現(xiàn)在所在的地方（根據(jù)受試者漏掉的逐一提問）：這是什么城市（城市名）？這是什么區(qū)（城區(qū)名）？這是什么街道？這是第幾層樓？這是什么地方？評分：每一正確回答1分，共10分3．現(xiàn)在我說三樣?xùn)|西的名稱，我說完后請您重復(fù)一遍并記住，過一會兒我還要問您。（仔細說清楚，每樣?xùn)|西用一秒鐘，如果被試不能完全說出全部3種東西，可以重復(fù)，最多6遍，但記第一遍得分）皮球＿＿國旗＿＿樹木＿＿

評分：每一正確回憶1分，共3分2024/4/6224．現(xiàn)在請您算一算，100減去7，所得的數(shù)再減7，一直算下去，將每次的得數(shù)都告訴我，直到我說“?！睘橹?3＿＿86＿＿79＿＿72＿＿65＿＿評分：每一個正確答案1分，共5分，如果上一個錯了，如100-7=90，下一個對，如90-7=83，第二個仍給分。不能告訴受試者上一次的得數(shù)5．現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？皮球＿＿國旗＿＿樹木＿＿評分：每一正確回憶1分，共3分。不需要按順序說。6．（檢查者出示手表）請問這是什么？手表＿＿（檢查者出示鉛筆）請問這是什么？鉛筆＿＿評分：每一正確回答1分，共2分2024/4/6237．現(xiàn)在我說一句話，請您清楚地重復(fù)一遍。“大家齊心協(xié)力拉緊繩”。評分：只說一次，重復(fù)正確、咬字清楚記1分8．（檢查者把寫有“請閉上您的眼睛”大字的卡片出示給被試）：“請您念一念這句話，并按這句話的意思去做”。評分：念對并有閉眼睛的動作記1分，如果受試者讀出來但沒有做動作，可提示“按照句子的意思做”9．（檢查者給被試一張空白紙）：“我給您一張紙，請您按我說的去做”（不要示范）用右手拿這張紙＿＿用雙手把紙對折＿＿將紙放在左腿上＿＿評分：每一正確動作1分，共3分10．請您寫一個完整的句子，要有主、謂語，什么內(nèi)容都可以（由被試自己寫，語法、標點、拼寫錯誤可以忽略）。

評分：句子符合以上要求記1分2024/4/62411.（指著下面的圖形）“請您照著這個樣子把它畫下來”（必須畫出10個角，2個五邊形交叉，交叉圖形呈四邊形方能得分，線條不平滑可以忽略）。

評分：圖案符合以上要求記1分MMSE量表優(yōu)點方法簡單，5-10分鐘評定人員只要經(jīng)短期訓(xùn)練便可操作適合于社區(qū)和基層可作為大樣本流行病學(xué)調(diào)查的篩查工具評估中、重度認知損害時假陰性率低MMSE量表缺點易受教育程度的影響對輕度認知功能損害不敏感時間、地點定向比重過高執(zhí)行功能難度低情景記憶和語義記憶項目少延遲回憶項目難度低MMSE已足夠好關(guān)鍵是我們沒能用好！篩查癡呆的敏感度和特異度80%以上畫鐘測驗特點1、ShulmanKI.IntJGeriatrPstchiatry2000;15:548-612、孟超,張新卿.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005.24(5):393-53、RavagliaG,etal.AgingClinExpRes2005;17:374-9對癡呆的敏感性和特異度均達85%以上1和MMSE有較高的相關(guān)性2簡單易于操作，耗時1～5min，適于門診使用對環(huán)境要求少，受教育、種族、社會經(jīng)濟等因素影響小1對識別MCI或極輕度癡呆患者不敏感3

畫鐘測驗測查的認知域RoyallDRetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1998.64:588-594理解能力計劃性視覺記憶和圖形重建能力視覺空間能力運動和操作能力(畫出圓和直線)數(shù)字記憶、排列能力抽象思維能力抗干擾能力注意力的集中和持久及對挫折的耐受能力畫鐘測驗于榮煥,王蔭華.中國康復(fù)理論與實踐,2004(3):139-140操作指導(dǎo)語：請畫出一個鐘表表盤，把數(shù)字標在正確位置上，并請把指針標于8點20分的位置。

4分評分法：

評分分級：畫出閉合的表盤1分全部12個數(shù)字均正確且無遺漏1分將數(shù)字安放在正確位置1分將指針安放在正確位置1分隨病程進展，CDT評分顯著下降ShulmanKI.IntJGeriatPsychiatry2000,(15):548-561隨病程進展，CDT評分顯著下降2024/4/632畫鐘測驗實例（一）女76歲高中公務(wù)員MMSE28正常4分2024/4/633男70歲初中老師MMSE25記憶力下降（MQ76）輕度認知障礙畫鐘測驗實例（二）4分2024/4/634男71歲高中會計記憶力下降4年，反復(fù)詢問MMSE18輕中度阿爾茨海默病3分畫鐘測驗實例（三）2024/4/635女80歲初中老師記憶力下降3年MMSE21輕度阿爾茨海默病畫鐘測驗實例（四）2分2024/4/636中度AD：男，62歲，高中文化，財會工作。記憶力下降3年，持續(xù)加重，日常能力明顯減退，不能自理。MMSE15。畫鐘測驗實例（五）蒙特利爾認知量表（MoCA）MontrealCognitiveassessmentNasreddine教授2004年編制英語、法語、西班牙語等16種語言版本華語版本：北京版：2006年王煒、解恒革翻譯長沙版：2010年涂秋云、靳慧修訂香港版、香港廣東版、臺灣版

MoCA的主要優(yōu)勢

操操作簡單，患者易于接受作簡單，患者易于接受

測試快捷，用時約10min

篩查輕度認知損害，較MMSE靈敏度高且特異性好

本量表總分30分,英文原版的測試結(jié)果顯示正常值為≥26分MMSE：簡易精神狀態(tài)量表JGeriatrPsychiatryNeurol.2008Jun;21(2):104-10ZhonghuaNeiKeZaZhi.2008Jan;47(1):36-9.MoCA（中文版）教您如何使用MoCA量表分鐘輕松完成測試現(xiàn)場示范看看您能得多少分？蒙特利爾認知量表（MoCA）針對MCI的快速篩查工具耗時10分鐘左右評定的認知領(lǐng)域包括：視空間和執(zhí)行能力、記憶力、注意力、語言、抽象能力、計算、定向力蒙特利爾認知量表（MoCA）視空間與執(zhí)行能力5交替連線：無交叉畫立方體：三維、線不多不少、平行畫鐘表

：畫輪廓、畫數(shù)字、畫指針

蒙特利爾認知量表（MoCA）命名33、命名：從左側(cè)開始，每指一個動物圖片即問受試者：“請您告訴我這個動物的名字”每答對一個給1分。正確回答是：1.獅子2.犀牛3.駱駝或單峰駱駝蒙特利爾認知量表（MoCA）記憶力：不計分注意力：背數(shù)字、100連續(xù)減7、警覺性6蒙特利爾認知量表（MoCA）語言：復(fù)述必須準確、動物≥113抽象能力：不要提示2延遲記憶：未經(jīng)提示回憶的詞給分5定向力：精確6犀牛條目滿分率明顯低于其他兩條目單峰駱駝，多答為駱駝延遲記憶：天鵝絨、教堂得分率低于菊花、紅色中國居民對犀牛、天鵝絨、教堂的熟悉程度較低語言流暢性評估，重復(fù)“我只知道今天張亮是來幫過忙的人”條目得分率也明顯低于其他兩條目這種表述不符合受檢人群的日常表述習(xí)慣有關(guān)蒙特利爾認知量表（MoCA）2024/4/647北京版、香港廣州版、臺灣版：受教育年限≤12年則加1分香港版和長沙版：受教育年限≤6年加1分≥26分屬于正常宣武醫(yī)院（文盲組≤13、小學(xué)組≤19、初中及以上組≤24）蒙特利爾認知量表（MoCA）

蒙特利爾認知量表（MoCA）在MMSE的基礎(chǔ)上增加執(zhí)行功能交替連線測驗、抽象、詞匯流暢性增加難度和權(quán)重語義記憶、視空間結(jié)構(gòu)、命名、注意力對MCI較MMSE敏感適用于MMSE分值在24-30之間的人群神經(jīng)精神問卷（NPI）

神經(jīng)精神量表（NPI）

NPI評價12個常見癡呆的精神行為癥狀，包括妄想、幻覺、激越、抑郁、焦慮、淡漠、欣快、脫抑制行為、異常動作、夜間行為紊亂、飲食異常根據(jù)護理者對患者行為的看待和感受到的相應(yīng)苦惱來評估12項神經(jīng)精神障礙，評定癥狀的發(fā)生頻率，評定嚴重程度。病情嚴重程度按3級評分，即輕、中、重度分別評為1，2，3；發(fā)生頻率按4級評分該量表還要求評定照料者的心理痛苦，按6級評分評定患者評估分級的評分范圍為0～144，護理者苦惱分級評分為0～60，0均代表最好神經(jīng)精神科問卷(NeuropsychiatricInventory,NPI)

項目有

無嚴重度發(fā)生頻率苦惱程度妄想病人是否一直都有不真實的想法？比如說，一直堅持認為有人要害他/她，或偷他/她的東西?！酢?231234012345幻覺

病人是否有幻覺，比如虛幻的聲音或影像？他/她是否看到或聽到并不存在的事情？□□1231234012345激惹/攻擊行為

病人是否有一段時間不愿意和家人配合或不愿別人幫助他/她？他/她是否很難處理？□□1231234012345抑郁/心境不悅

病人是否顯得悲傷或憂郁？他/她是否曾說過他/她的心情悲傷或憂郁？□□1231234012345焦慮

病人是否害怕和你分開？病人是否會有其他神經(jīng)質(zhì)的癥狀，比如：喘不過氣、嘆氣、難以放松或過分緊張？□□1231234012345過度興奮/情緒高昂

病人是否感覺過分的好或者超乎尋常的高興？□□