血液透析中的急性并發(fā)癥及防治

關(guān)于血液透析中的急性并發(fā)癥及防治12

概念指透析過程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重時可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天3

特點發(fā)生快病情重死亡率高需即刻處理第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天4

一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥1、低血壓2、心力衰竭3、心包炎4、高血壓5、腦出血6、嚴(yán)重心律失常7、心搏驟停第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天5三、透析器首次使用綜合征

四、急性溶血

五、出血

六、空氣栓塞

七、發(fā)熱

八、肌肉痛性痙攣

九、腹痛

十、良性聽力和視力喪失

第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天6一、失衡綜合征

透析過程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主的癥候群。

第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天7尿毒癥血液毒素↗↗腦脊液毒素↗↗血液毒素↙↙透析透析腦脊液毒素↙血腦屏障腦脊液滲透壓↗濃度差腦水腫失衡綜合征第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天8

主要癥狀頭昏、頭痛、惡心、嘔吐重者可有肌肉陣攣、意識障礙,甚至死亡第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天9

防治

首次透析時間短于3小時，BUN下降30%為宜提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時可升至145mmol/L（血鈉<120mmol/L者不可使用））50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴對癥處理老年患者視具體情況選擇透析時機(jī)第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天10二、心血管并發(fā)癥第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天111、低血壓指平均動脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀，發(fā)生率30%左右第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天12

常見原因有效血容量減少：超濾過多過快（超濾速率大于毛細(xì)血管再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超濾總量大于體重的6-7%）、干體重調(diào)控不適當(dāng)、透析液鈉濃度偏低（﹤135mmol/L)、貧血、低蛋白血癥第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天13血管舒縮功能減弱：降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過高、透析膜的生物相容性差第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天14心臟功能減退：心衰、心律失常、心肌病變、冠心病、透析液中鈣離子濃度過低，可引起心臟射血指數(shù)降低。第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天15透析中進(jìn)食：興奮迷走神經(jīng)，血液分布于消化系統(tǒng)第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天16透析液濃度過低第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天17長期透析導(dǎo)致的慢性微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激引起并加重動脈粥樣硬化第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天18不常見的原因：

心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過敏、溶血空氣栓塞第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天19

防治每次超濾<4-5%的體重，要求病人體重增加<1KG/日，使用容量超濾控制透析透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物低溫透析治療則可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體必要時用升壓藥及縮血管藥調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器長期發(fā)生者可口服α受體激動劑或肌注左旋卡尼丁第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天202、心力衰竭透析過程中發(fā)生，較少見第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天21

原因

高血壓心臟擴(kuò)大、心肌肥厚重度貧血急性心梗嚴(yán)重的水鈉潴留感染第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天22

防治高血容量:單純超濾1.2-2.0L/小時，然后行序貫透析非容量負(fù)荷過重者：中止透析上述治療的基礎(chǔ)：對因治療第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天233、心包炎非一般意義上的尿毒癥性心包炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞而致死第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天24原因：原發(fā)病+肝素化第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天25治療：終止血透心包穿刺轉(zhuǎn)腹膜透析第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天264、高血壓指透析中發(fā)生的血壓升高第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天27干體重的定義指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無明顯水腫時的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外既無容量負(fù)荷增加，也無容量過低的狀態(tài)第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天28

原因透析液鈉濃度較高失衡綜合征顱內(nèi)壓升高EPO使用貧血糾正后精神緊張、焦慮水處理故障而致硬水綜合征超濾后引起腎素水平升高血管活性物質(zhì)蓄積第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天29

防治患者限鈉攝入，鹽攝入量＜100mmol/天透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平（＜140mmol/L）調(diào)整超濾，必要時可行單純超濾，但不宜過快藥物治療：近期推薦ACEI+ARB方案高頻度透析：如長時間透析或每日透析第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天305、腦出血

第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天31

原因長期高血壓、血管硬化

血壓控制不好顱內(nèi)血管畸形第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天32

防治

嚴(yán)格控制透析間期的高血壓調(diào)整超濾量及速度，減少肝素使用，特別是透析結(jié)束后血壓反而升高者終止透析，按腦出血治療轉(zhuǎn)腹膜透析第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天336、嚴(yán)重心律失常

第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天34

原因多為傳導(dǎo)阻滯，原因有高鉀血癥、心梗等第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天35

防治糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉溶液補(bǔ)充鈣劑拮抗：葡萄糖酸鈣第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天367、心搏驟停

第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天37

原因高鉀血癥心包填塞嚴(yán)重低血壓無法糾正心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞腦出血、腦疝空氣栓塞第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天38

防治加強(qiáng)觀察，原有心臟擴(kuò)大、高鉀血癥等的高危透析病人特別注意發(fā)生時立即終止透析，并按心肺復(fù)蘇術(shù)給予救治心包填塞：可予心包穿刺抽吸液體第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天39三、透析器首次使用綜合征

血透時因使用新的透析器而發(fā)生的一組癥候群。第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天40

原因第I型：過敏反應(yīng)型-對環(huán)氧乙烷過敏第II型：非特異型-原因不明第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天41

臨床表現(xiàn)第I型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉第II型：透析后數(shù)分鐘--1小時內(nèi)發(fā)生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天42

防治新透析器使用前用生理鹽水充分沖洗，有病史者改用γ射線消毒透析器第I型發(fā)生后輕者可用皮質(zhì)激素靜注及使用抗組胺藥，嚴(yán)重者要同時立即終止透析第II型者多可自行緩解第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天43四、急性溶血第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天44

原因透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過高或透析液滲透壓過低水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天45

臨床表現(xiàn)呼吸困難，背痛，粉色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色，紅細(xì)胞壓積明顯下降第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天46防治停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸去除病因靜注皮質(zhì)激素補(bǔ)生理鹽水，輸洗滌紅細(xì)胞必要時行血漿置換治療第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天47五、出血

第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天48

原因原發(fā)病+肝素化原發(fā)?。憾喟l(fā)性骨髓病、S.L.E、高血壓、潰瘍病第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天49

臨床表現(xiàn)消化道多見其它：皮膚粘膜、心包、顱內(nèi)等出血第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天50

防治原發(fā)病的治療—消化道出血行胃鏡檢查：必須在透后3小時進(jìn)行，必要時鏡下止血使用抗酸劑，避免使用鎂、鋁制劑中和肝素：魚精蛋白靜注，按1:2給藥使用低分子肝素或無肝素透析

第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天51六、空氣栓塞

第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天52原因透析機(jī)空氣檢測故障+泵前輸液透析結(jié)束時回血不慎第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天53臨床表現(xiàn)體靜脈系統(tǒng)

嗆咳、氣促、胸悶、紫紺、心臟驟停腦靜脈系統(tǒng)

腦梗塞的表現(xiàn)第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天54

防治加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈回流，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天55七、發(fā)熱

第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天56

原因感染性：透析器具/透析液被病原體污染非感染性：多為消毒液殘留或變性蛋白殘留等引起；少數(shù)為透析溫度過高，輸血反應(yīng)，超濾過多等第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天57

臨床表現(xiàn)感染性：畏寒、發(fā)熱癥狀重，持續(xù)時間長，﹥1小時以上非感染性：發(fā)生于透析開始后1小時內(nèi)，持續(xù)時間短第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天58

防治透析器具嚴(yán)格消毒，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格無菌技術(shù)，恰當(dāng)設(shè)定透析液溫度發(fā)生后要先明確原因：

若為非感染性熱源反應(yīng)，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素/抗過敏藥物治療；

若為感染性發(fā)熱，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行細(xì)菌培養(yǎng)，并抗感染治療對癥處理第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天59八、肌肉痛性痙攣

第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天60原因：確切原因不明超濾過快、過多，透析后低于干體重低鈉透析（Na+<135）、低鈣透析（Ca2+<3.0）低血壓第60頁,共69頁，2024年2月25日，星期天61

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為肌肉組織痛性痙攣，下肢多見第61頁,共69頁，2024年2月25日，