耐藥感染的治療

關(guān)于耐藥感染的治療感染病診斷治療

面對(duì)的現(xiàn)實(shí)1.如何把廣義的感染性疾病(包括傳染病)，和非感染性疾病恰到好處的區(qū)分，并體現(xiàn)在醫(yī)療工作中？2.如何把感染性疾病和傳染病恰到好處的區(qū)分，并體現(xiàn)在醫(yī)療工作中？3.如何把細(xì)菌與真菌引起的感染性疾病和病毒性疾病加以鑒別，關(guān)系到抗感染治療4.如何把耐藥菌感染與敏感菌感染加以鑒別，同樣關(guān)系到抗感染治療第2頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)前的現(xiàn)狀病原已從致病菌擴(kuò)展到條件致病菌，甚至是以往認(rèn)為無(wú)致病力的細(xì)菌；并經(jīng)常從患者標(biāo)本中鑒定出一些不熟悉的病原菌病原菌對(duì)原本敏感的抗菌藥物，由高度敏感逐漸成為中度的敏感，直到耐藥；由耐一兩種藥發(fā)展為多種耐藥，甚至出現(xiàn)廣泛或完全耐藥第3頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天形勢(shì)和行動(dòng)面對(duì)不斷惡化的細(xì)菌耐藥形勢(shì)，已成為臨床面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。把希望寄托在研發(fā)新藥上往往需要漫長(zhǎng)的時(shí)間。當(dāng)前，優(yōu)化抗感染治療策略，用好現(xiàn)有的眾多抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，提升目標(biāo)性用藥，遏制MDR、XDR和PDR的挑戰(zhàn)，是現(xiàn)實(shí)的行之有效的行動(dòng)。千方百計(jì)減少感染的發(fā)生與播散是任何時(shí)候不可放松的管理策略！第4頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥菌，MDROMulti-drugResistantOrganism第5頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天泛耐藥菌，XDROExtensive-drugResistantOrganism第6頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天全耐藥菌，PDROPan-drugResistantOrganism第7頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天超級(jí)細(xì)菌superbags此詞最早是2005年針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌時(shí)出現(xiàn)的。近來(lái)又針對(duì)在腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生的新德里Ⅰ型金屬β內(nèi)酰胺酶(NDM-Ⅰ)的出現(xiàn)而備受關(guān)注。超級(jí)細(xì)菌不是針對(duì)某一具體細(xì)菌而言的，它實(shí)質(zhì)上講就是泛指嚴(yán)重的多重耐藥，包括MDR、XDR和PDR細(xì)菌。第8頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥菌名錄耐甲氧西林葡萄球菌，MRSA，MRSCN耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌，VRSA，VISA耐萬(wàn)古霉素腸球菌，VRE耐青霉素肺炎鏈球菌，PRSP或PISP多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB第9頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥菌名錄產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬，……產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌，……耐碳青霉烯類(lèi)的腸桿菌科細(xì)菌及銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，……泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，……第10頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗感染治療失敗的原因1.對(duì)所用抗生素耐藥，或由敏感變?yōu)槟退?.發(fā)生重疊感染未及時(shí)獲得病原學(xué)診斷3.聯(lián)用中有存在“拮抗”作用的藥物，如同時(shí)用亞胺培南與哌拉西林；再如同時(shí)用伊曲康唑與兩性霉素B；非抗感染藥物的干擾4.亞治療劑量，或方案不當(dāng)，或療程過(guò)短5.相應(yīng)的外科處理未及時(shí)完成6.宿主免疫功能下降，……第11頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐甲氧西林葡萄球菌感染的治療第12頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥葡萄球菌定義以下列16類(lèi)藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類(lèi)：慶大霉素2.安莎霉素類(lèi)；利福平3.抗葡萄球菌β內(nèi)酰胺類(lèi)：苯唑西林或頭孢西丁4.氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙、左氧氟沙星5.葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑6.夫西地酸7.糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、替考拉寧第13頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥葡萄球菌定義8.甘氨酰環(huán)素類(lèi)；替加環(huán)素(待上市)9.林可酰胺類(lèi)：克林霉素10.脂肽類(lèi)：達(dá)托霉素(待上市)11.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素12.噁唑烷酮類(lèi)：利奈唑胺13.氯霉素14.磷霉素15.鏈陽(yáng)菌素類(lèi)：奎奴普丁/達(dá)福普汀(待上市)16.四環(huán)素類(lèi)；四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素第14頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥葡萄球菌定義MDR：⑴MRSA即定義為MDR⑵上列16種中三類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或三類(lèi)以上藥物不敏感XDR：上列16種中14類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或14類(lèi)以上藥物不敏感PDR：上列16種中所有代表性藥物均不敏感說(shuō)明：對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對(duì)所有β內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專(zhuān)家建議，引自中國(guó)感染控制雜志2011年5月第3期236頁(yè)第15頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐甲氧西林葡萄球菌的本質(zhì)它不僅對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，還對(duì)其他多種抗生素，包括氨基酸苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、四環(huán)素類(lèi)、林可酰胺類(lèi)等耐藥，實(shí)際上就是多重耐藥。第16頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA的特征1.不均一性同一株中，有高度耐藥者，也有中度或低度耐藥者，也有根本不耐藥者。2.生長(zhǎng)較緩慢體外培養(yǎng)48h時(shí)，菌落微小，做藥敏時(shí)應(yīng)于48h后仔細(xì)觀察。3.常產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，但與耐甲氧西林等無(wú)關(guān)4.毒力致病力與敏感株相似，但更易于擴(kuò)散與流行。第17頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA的現(xiàn)狀MRSA已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，在證實(shí)社區(qū)MRSA之后，已成為嚴(yán)重的健康問(wèn)題。在美國(guó)，七分之一為社區(qū)感染，七分之六為醫(yī)院感染。表現(xiàn)為皮膚軟組織感染、菌血癥和心內(nèi)膜炎、肺炎、骨和關(guān)節(jié)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。據(jù)美國(guó)2005年資料，病死率約為20%。第18頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐甲氧西林葡萄球菌感染首選：萬(wàn)古霉素替代藥：替考拉寧利奈唑胺、達(dá)托霉素＃、特拉萬(wàn)星、替加環(huán)素、或奎奴普丁-達(dá)福普丁(后三藥待上市)TMP-SMZ、米諾環(huán)素和多西環(huán)素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及氨基苷類(lèi)(如阿米卡星、慶大),此四藥通常不單獨(dú)用，往往需聯(lián)合用藥?。２灰擞糜诜窝祝酒房杀环伪砻婊钚晕镔|(zhì)滅活而不能殺滅肺泡內(nèi)的細(xì)菌第19頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐甲氧西林葡萄球菌肺部感染萬(wàn)古霉素15mg/kg，q12h，IV。在第二(或三)次投藥后，需監(jiān)測(cè)血藥濃度，濃度保持在10μg/ml(谷濃度)和30-45μg/ml(峰濃度)之間。或利福平600mg，q12h，IV，不宜單用！第20頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖肽類(lèi)抗生素萬(wàn)古/去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧窄譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)需氧及厭氧陽(yáng)性桿菌有抗菌活性，對(duì)MRSA、MRSE、PRSP仍保持良好抗菌活性。溶葡對(duì)替考耐藥問(wèn)題是已出現(xiàn)VRE、VRSA、VISA快效殺菌劑，時(shí)間依賴性與氨基苷類(lèi)或利福平合用對(duì)某些耐藥葡萄球菌呈現(xiàn)協(xié)同作用第21頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖肽類(lèi)抗生素能分布到各組織與體液中，如腎、肝、肺、心、骨及腦組織，胸水、腹水、心包液、骨關(guān)節(jié)液、膿腫中。但不易透過(guò)無(wú)炎癥的腦膜，不易滲入房水。能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)耐藥現(xiàn)狀：：我國(guó)已出現(xiàn)耐替考拉寧的葡萄球菌菌株(CHINET，2009)部分耐萬(wàn)古腸球菌，替考拉寧仍敏感第22頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素與替考拉寧比較半衰期長(zhǎng)，萬(wàn)古4-6h，替考47-100h，后者可一日一次，前者一日2-4次給藥途徑：萬(wàn)古可靜滴，但不能肌注，替考可靜滴，亦能肌注不良反應(yīng)：腎毒性，替考低于萬(wàn)古紅人綜合征：萬(wàn)古比替考常見(jiàn)第23頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天不要使用萬(wàn)古霉素的情況1.圍術(shù)期常規(guī)預(yù)防用藥，靜脈留置導(dǎo)管常規(guī)預(yù)防用藥2.清除MRSA帶菌和腸道脫污染3.粒缺者發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)治療4.血培養(yǎng)單次凝固酶陰性葡萄球菌陽(yáng)性的治療5.不做為假膜性腸炎的首選治療6.局部沖洗第24頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天利奈唑胺主要是抑菌劑，但對(duì)鏈球菌屬為殺菌劑窄譜，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌顯示良好的抗菌活性，對(duì)革蘭陰性球菌作用差。濃度依賴型抗菌藥半衰期4.5-5.5h有注射與口服制劑，利于序貫治療屬妊娠用藥C類(lèi)第25頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天利奈唑胺：適應(yīng)證

依生產(chǎn)廠家提供的處方資料，2010-12-291.耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌感染，包括敗血癥。2.醫(yī)院獲得性肺炎由金葡菌(MRSA/MSSA)或肺炎鏈球菌(包括MDRSP)引起者。3.社區(qū)獲得性肺炎由肺炎鏈球菌(包括MDRSP)或MSSA引起，包括敗血癥等。4.復(fù)雜性皮膚軟組織感染，包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由MRSA/MSSA，或化膿鏈球菌或無(wú)乳鏈球菌引起者。第26頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素?擁有廣泛的適應(yīng)證2011-09-15適應(yīng)癥萬(wàn)古霉素1利奈唑胺2替考拉寧3達(dá)托霉素4肺炎

X皮膚軟組織感染

X血流感染CRBSI受FDA警告5

？6X感染性心內(nèi)膜炎X

？6僅右心內(nèi)膜炎腦膜炎XXX肺膿腫X

X膿胸X

X腹膜炎X

X骨髓炎X

X關(guān)節(jié)炎X

X

萬(wàn)古霉素產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),2.利奈唑胺產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),3.替考拉寧產(chǎn)品說(shuō)明書(shū);4達(dá)托霉素說(shuō)明書(shū)5。FDAwarningletter;6.IntJAntimicrobAgents1994;4(Suppl1)S1-S30.27第27頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)磺胺甲噁唑(SMZ)屬中效磺胺類(lèi)藥物，具有廣譜抗菌作用。為廣譜抑菌劑。半衰期為11h，時(shí)間依賴性。本品對(duì)非產(chǎn)酶金葡菌敏感。僅對(duì)部分MRSA菌株敏感。還可用于敏感菌所致的尿路感染、呼吸道感染、腸道感染、小兒急性中耳炎,及卡氏肺孢菌肺炎、諾卡菌感染等。第28頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)方磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)

供參考，不講甲氧芐啶(TMP)的抗菌譜與磺胺藥相近本品與磺胺藥合用，使細(xì)菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，抗菌作用大幅度提高(可增效數(shù)倍至數(shù)十倍)，故有“磺胺增效劑”之稱(chēng)用法：兩藥的比例為5：1，每片含SMZ0.4g，TMP0.08g。成人每日2次，每次2片，首劑可服2-4片。偶可肌注，但因不良反應(yīng)多，故少用靜脈滴注！第29頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天米諾環(huán)素與多西環(huán)素二藥屬四環(huán)素類(lèi)抗生素的半合成制劑，米諾環(huán)素即二甲胺四環(huán)素，而多西環(huán)素為脫氧土霉素。本類(lèi)為快速抑菌劑，時(shí)間依賴性。米諾環(huán)素抗菌作用最強(qiáng)，具有“高效”和“長(zhǎng)效”(半衰期約為16h)兩大優(yōu)勢(shì)。多西環(huán)素的抗菌活性亦強(qiáng)，僅次于米諾環(huán)素。本類(lèi)具有廣譜抗菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌(包括葡萄球菌)的抗菌活性優(yōu)于革蘭陰性桿菌。第30頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷霉素，fostomycin本品為殺菌劑，廣譜抗生素，對(duì)葡萄球菌(包括MRSA)等革蘭陽(yáng)性球菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌均有抗菌活性。用于治療敏感菌引起的尿路、皮膚軟組織、腸道感染。亦可考慮用于治療敏感菌引起的肺部、腦膜感染以及敗血癥等。有注射及口服兩類(lèi)制劑。重癥感染的用法：每日12-20g，分三四次靜滴，每4g溶于250ml以上液體內(nèi)，滴速要慢！第31頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天克林霉素本品對(duì)金葡菌、表葡菌敏感，對(duì)部分MRS菌株敏感為抑菌劑，主在肝內(nèi)代謝體內(nèi)分布廣泛，在骨組織中濃度尤高半衰期3h有注射劑和口服劑，宜序貫治療靜滴要注意濃度(應(yīng)低于18mg/ml)和給藥速度(30mg/min)！第32頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天達(dá)托霉素，daptomycin本品為環(huán)酯肽類(lèi)抗生素，作用于細(xì)胞膜，殺菌劑本品僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感，對(duì)MRSA與VRE均有殺菌作用，其效果不亞于萬(wàn)古霉素、替考拉寧。半衰期7-11h，一日自靜脈給藥一次。主用于金葡菌血流感染與皮膚軟組織感染正準(zhǔn)備上市！第33頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天利福平半合成廣譜殺菌劑，屬安莎霉素類(lèi)，抗菌作用強(qiáng)。本品在低濃度時(shí)為“抑菌”，高濃度時(shí)為“殺菌”。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外處于繁殖期的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用。本品對(duì)革蘭陽(yáng)性菌(包括葡萄球菌)、革蘭陰性菌以及部分非結(jié)核分枝桿菌有抑/殺菌作用。本品極易產(chǎn)生耐藥性?？煽紤]用于MRSA感染，應(yīng)與他藥合用。第34頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基苷類(lèi)本類(lèi)為殺菌作用較強(qiáng)的靜止期殺菌劑本類(lèi)為濃度依賴型抗生素主要針對(duì)革蘭陰性桿菌，有的品種(如阿米卡星、慶大霉素)對(duì)金葡菌(包括MRSA)有抗菌活性可依藥敏結(jié)果和適當(dāng)藥物聯(lián)用給藥途徑以肌注為主第35頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基苷類(lèi)(如阿米卡星)阿米卡星對(duì)金葡菌(產(chǎn)酶株和不產(chǎn)酶株，包括MRSA)均敏感，有較好的抗菌活性本品耐酶能力較強(qiáng)阿米卡星與阿洛西林(為脲基青霉素中的品種)或頭孢噻肟聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)金葡菌有協(xié)同作用本類(lèi)藥不宜單獨(dú)應(yīng)用治療MRSA感染，可視藥敏結(jié)果參加聯(lián)合應(yīng)用第36頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的治療第37頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥腸球菌屬定義以下列10類(lèi)藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類(lèi)：慶大、鏈霉素(高水平)2.碳青霉烯類(lèi)；亞胺培南、美羅培南、多尼培南

【說(shuō)明】屎腸球菌為固有耐藥3.氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙、左氧氟4.糖肽類(lèi)：萬(wàn)古霉素、替考拉寧5.甘氨酰環(huán)素類(lèi)：替加環(huán)素

第38頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥腸球菌屬定義6.脂肽類(lèi)：達(dá)托霉素7.噁唑烷酮類(lèi)：利奈唑胺8.青霉素類(lèi)：氨芐西林9.鏈陽(yáng)菌素類(lèi)：奎奴普丁/達(dá)福普汀

【說(shuō)明】糞腸球菌為固有耐藥10.四環(huán)素類(lèi)；多西環(huán)素、米諾環(huán)素第39頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥腸球菌屬定義MDR：上列10種中三類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或三類(lèi)以上藥物不敏感XDR：上列10種中8類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或8類(lèi)以上藥物不敏感PDR：上列10種中所有代表性藥物均不敏感說(shuō)明：固有耐藥藥種，不列入計(jì)算當(dāng)中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專(zhuān)家建議，引自中國(guó)感染控制雜志2011年5月第3期236頁(yè)第40頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥特征天然耐藥

β內(nèi)酰胺類(lèi)(特別是頭孢菌素和耐青霉素酶的青霉素類(lèi))、耐低濃度的氨基苷類(lèi)、克林霉素、磺胺類(lèi)(體內(nèi))獲得性耐藥

高水平耐β內(nèi)酰胺類(lèi)(通過(guò)青霉素結(jié)合蛋白或β內(nèi)酰胺酶)、耐高濃度的氨基苷類(lèi)、糖肽類(lèi)、四環(huán)素、紅霉素、氟喹諾酮類(lèi)、利福平、氯霉素、夫西地酸、呋喃西林第41頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室藥敏報(bào)告選用敏感藥，盡量不做經(jīng)驗(yàn)性治療。嚴(yán)格遵守感染性疾病一般原則處理。治療任何部位感染均應(yīng)聯(lián)合治療。第42頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天青霉素G(全身感染)本品對(duì)腸球菌屬，一般呈中度敏感，亦有呈高度耐藥者本品能快速分布在大多數(shù)組織外液中用法：20萬(wàn)u~40萬(wàn)u/kg，q4-6h，IV，緩滴注意事項(xiàng)：靜滴多用其鈉鹽，而其鉀鹽盡量不用于靜滴！理由是每100萬(wàn)u青霉素G鉀中含鉀量為65-67mg，相當(dāng)于氯化鉀125mg中的含鉀量。第43頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨芐西林(全身感染)氨芐西林對(duì)腸球菌屬的抗菌作用優(yōu)于青霉素，是廣譜青霉素中唯一具有活性者通常和氨基苷類(lèi)(阿米卡星對(duì)糞腸球菌)、聯(lián)合治療腸球菌心內(nèi)膜炎、血流感染用法：每日12g-16g，或100mg-200mg/kg分四次靜滴，每次滴1h為妥第44頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

磷霉素(僅限于泌尿道感染)

本品對(duì)糞腸球菌有良好抗菌作用口服后在體內(nèi)不被代謝，38%自尿中排出。靜滴后24h內(nèi)自尿中排出給藥量的90%?？诜酒返难胨テ跒?.7±2.8h口服為磷霉素鈣鹽，成人每日2-4g，分3-4次服；兒童每日50-100mg/kg。靜脈用量成人每日4-8g，分3-4次給。第45頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

呋喃妥因(僅限于泌尿道感染)

本品為化學(xué)合成的廣譜抗生素，對(duì)包括腸球菌屬在內(nèi)的需氧革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌有一定的抗菌活性。本品僅適用于敏感腸球菌引起的急性單純性下尿路感染(膀胱炎)的治療，還可用于尿路感染的預(yù)防。本品口服吸收差，與食物同服可使生物利用度略有增加，24h內(nèi)約有40%自尿液以原形排出。第46頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

利奈唑胺

能治療耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌感染，包括敗血癥并不遜于待上市的奎奴普汀-達(dá)福普丁第47頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天達(dá)托霉素本品作用于細(xì)胞膜，殺菌劑本品僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感，對(duì)MRSA與VRE均有殺菌作用，其效果不亞于萬(wàn)古霉素、替考拉寧。半衰期7-11h，一日自靜脈給藥一次即可。第48頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)丙沙星廣譜，為上市的氟喹諾酮類(lèi)中最強(qiáng)的濃度依賴性對(duì)糞腸球菌有抗菌活性半衰期5-6h用法：0.5g-1.5g/d，分三次口服

400mg-800mg/d，分兩次靜滴第49頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天探索性方案β內(nèi)酰胺類(lèi)(如氨芐西林)，加糖肽類(lèi)β內(nèi)酰胺類(lèi)(如氨芐西林)，加氟喹諾酮類(lèi)第50頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐青霉素肺炎鏈球菌感染的治療第51頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

耐藥特征

主要是耐青霉素/苯唑西林,稱(chēng)耐青霉素肺炎鏈球菌

（Penicillinresistantstreptococcus

pneumoniae，

PRSP，1967）

。耐藥株如還對(duì)四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、克林霉素及一代頭孢菌素等耐藥，又稱(chēng)多重耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP.1977)。

第52頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肺炎鏈球菌耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌有6種PBP，即PBP1a、1b、2x、2a、2b和3。在青霉素和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素產(chǎn)生的選擇性壓力下，使某幾種血清型（9V、19A、23F和6B）菌株的PBP突變，成為對(duì)青霉素的低度耐藥株；此后細(xì)菌通過(guò)遺傳轉(zhuǎn)化過(guò)程，識(shí)別、吸收并整合來(lái)自異種細(xì)菌的DNA片段，最后成高耐株。第53頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病譜肺炎腦膜炎敗血癥中耳炎鼻竇炎第54頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)狀目前，對(duì)付MDR肺炎鏈球菌感染基本上為傳統(tǒng)的抗生素，尋求新型抗菌藥物的任務(wù)十分緊迫！例如酮內(nèi)酯類(lèi)抗生素塞紅霉素(cethromycin)很有前途，對(duì)MDR肺炎鏈球菌感染，初步認(rèn)為療效甚好。第55頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐青霉素肺炎鏈球菌感染

一、中度耐藥（MIC>0.1mg/L，≤1mg/L）大劑量（≥1000萬(wàn)u/d）青霉素鈉G氨芐西林或阿莫西林（注：限于非腦膜感染，如肺炎）±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)頭孢曲松或頭孢噻肟補(bǔ)充說(shuō)明：亞胺培南、頭孢吡肟及左氧氟沙星、莫西沙星等亦可依藥敏酌情選用第56頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

青霉素G對(duì)A組和B組溶血性鏈球菌和某些草綠色鏈球菌有高度抗菌活性，對(duì)肺炎鏈球菌亦有高度抗菌活性PISP感染，大劑量仍有效，宜與氨基苷類(lèi)合用?？捎糜诜窝准皵⊙Y。PRSP感染，不宜應(yīng)用本品?。〉?7頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨芐西林或阿莫西林兩者均為廣譜青霉素，屬于氨基青霉素組氨芐西林對(duì)化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌及肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素阿莫西林的體外抗菌作用與氨芐西林相同，但殺菌作用較氨芐西林迅速而強(qiáng)，可能和作用點(diǎn)不同有關(guān)（前者作用于PBP2變成球形體而破裂溶解，后者作用于PBP3變成絲狀體），宜在門(mén)診應(yīng)用治療中耳炎。阿莫西林用量80-90mg/kg.d，亦可選用阿莫西林-克拉維酸第58頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)品種多，克拉霉素對(duì)鏈球菌屬的抗菌活性為本類(lèi)中最強(qiáng)的，時(shí)間依賴性克拉霉素與紅霉素同為14元環(huán)，兩者間有交叉耐藥有人主張可與氨芐西林或阿莫西林聯(lián)用，或能提升對(duì)肺炎的療效第59頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢曲松或頭孢噻肟二者均為第三代頭孢菌素絕大部分鏈球菌屬對(duì)頭孢噻肟敏感頭孢曲松對(duì)鏈球菌屬的抗菌作用，與青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢孟多及頭孢呋辛等相仿。頭孢曲松、頭孢噻肟對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌仍有抗菌活性，可用于治療相關(guān)感染第60頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢吡肟本品為第四代頭孢菌素，對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌仍有強(qiáng)大抗菌作用，高耐株感染亦有較好療效半衰期為2.6h，每12h給藥一次即可用法：成人患者每次1-2g，q12h，IV第61頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞胺培南亞胺培南可抑制大多數(shù)耐青霉素肺炎鏈球菌美羅培南對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用稍遜，對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌則無(wú)作用第62頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類(lèi)本類(lèi)品種多，但對(duì)肺炎鏈球菌敏感者有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等，而對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌幾乎并未見(jiàn)到更多的優(yōu)勢(shì)第63頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星左氧氟沙星對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌有抗菌活性可用于治療肺炎鏈球菌鼻竇炎及肺炎，或慢性支氣管炎急性加重可用于治療化膿性鏈球菌引起的皮膚軟組織感染第64頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星莫西沙星對(duì)MDR肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌有較高的抗菌活性，具有優(yōu)秀的生物利用度和快速殺菌作用主要用于治療肺炎鏈球菌引起的急性細(xì)菌性竇炎、慢性支氣管炎急性加重及社區(qū)獲得性肺炎第65頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星加替沙星對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌（青霉素敏感株）有抗菌活性。主要用于治療肺炎鏈球菌引起的急性細(xì)菌性竇炎、慢性支氣管炎急性加重及社區(qū)獲得性肺炎。靜脈制劑可用于肺炎鏈球菌（敏感株）的醫(yī)院獲得性肺炎。因不良反應(yīng)已少用。第66頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐青霉素肺炎鏈球菌感染

二、高度耐藥（MIC≥2mg/L）萬(wàn)古霉素±利福平左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星非腦膜感染還可選用頭孢曲松、頭孢噻肟、亞胺培南、美羅培南、大劑量氨芐西林腦膜炎（MIC2mg/L菌株）用大劑量頭孢噻肟（300mg/kg.d，極量24g/d）第67頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天萬(wàn)古霉素本品對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌及草綠色鏈球菌有強(qiáng)大抗菌活性細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性本品可用于治療肺炎鏈球菌腦膜炎，特別是PRSP所致者。當(dāng)腦膜有炎癥時(shí)，可達(dá)較高藥物濃度，但不易透過(guò)無(wú)炎癥的腦膜第68頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天替考拉寧本品對(duì)化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、C及G組鏈球菌及草綠色鏈球菌有良好抗菌活性可用于鏈球菌屬引起的嚴(yán)重感染注意：部分溶血性鏈球菌對(duì)本品耐藥?kù)o脈藥癮者對(duì)本品的腎清除加快，常需加大劑量第69頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天利福平本品對(duì)肺炎鏈球菌有抗菌活性，但不適宜單獨(dú)治療相關(guān)感染本品與萬(wàn)古霉素合用，認(rèn)為有協(xié)同作用第70頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐青霉素肺炎鏈球菌感染

三、同時(shí)耐青、紅、氯霉素、四環(huán)素與SMZ/TMP萬(wàn)古霉素±利福平注意：(1)60%-80%菌株對(duì)克林霉素敏感(2)在體外，左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、司氟沙星具有抗菌活性第71頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌感染的治療第72頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義以下列16類(lèi)藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類(lèi)：慶大、妥布、阿米卡星、奈替米星

【說(shuō)明】雷氏普羅威登斯菌和斯氏普羅威登斯菌對(duì)阿米卡星以外三藥為“固有耐藥”。2.抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑：替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦

【說(shuō)明】克氏檸檬酸桿菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌屬對(duì)本類(lèi)藥為“固有耐藥”。

3.碳青霉烯類(lèi)：厄他、亞胺、美羅、多尼培南第73頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義4.非廣譜頭孢菌素類(lèi)：頭孢唑林【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。頭孢呋辛【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌。第74頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義5.廣譜頭孢菌素類(lèi)：頭孢噻肟、曲松、他啶、吡肟6.頭霉素類(lèi)：頭孢西丁、頭孢替坦

【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌。7.氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星8.葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑第75頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義9.甘氨酰環(huán)素類(lèi)：替加環(huán)素10.單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南11.青霉素類(lèi)：氨芐西林

【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、克雷伯菌屬、摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。第76頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義12.青霉素+酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸

【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是弗氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。氨芐西林/舒巴坦

【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是弗氏檸檬酸桿菌、克氏檸檬酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、雷氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。第77頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義13.氯霉素14.磷霉素15.多黏菌素類(lèi)：粘菌素

【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。第78頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義16.四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素

【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是摩氏摩根菌、奇異變形桿菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌。多西環(huán)素、米諾環(huán)素

【說(shuō)明】以下細(xì)菌對(duì)本品“固有耐藥”，它們是摩氏摩根菌、彭氏變形桿菌、普通變形桿菌、雷氏普羅威登斯菌、斯氏普羅威登斯菌。第79頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐藥腸桿菌科細(xì)菌定義MDR：上列16種中三類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或三類(lèi)以上藥物不敏感XDR：上列16種中14類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或14類(lèi)以上藥物不敏感PDR：上列16種中所有代表性藥物均不敏感引自中國(guó)感染控制雜志2011年5月第3期236頁(yè)第80頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐碳青霉烯類(lèi)抗生素

腸桿菌科細(xì)菌的分類(lèi)一類(lèi)是產(chǎn)ESBLs或產(chǎn)AmpC酶，并同時(shí)伴有膜孔蛋白缺失的細(xì)菌；另一類(lèi)是獲得性產(chǎn)碳青霉烯酶的細(xì)菌，此類(lèi)細(xì)菌危險(xiǎn)性大，正在向已多耐的腸桿菌科細(xì)菌播散。碳青霉烯酶有三個(gè)型別，即金屬酶(NDM-Ⅰ等)，獨(dú)立的非金屬酶家族(KPC等)及尚少見(jiàn)的碳青霉烯酶。第81頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則本類(lèi)細(xì)菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南耐藥，應(yīng)選用碳青霉烯類(lèi)、β內(nèi)酰胺酶抑制劑與β內(nèi)酰胺類(lèi)的復(fù)方，還可選用頭霉素類(lèi)以及氧頭孢烯類(lèi)。凡對(duì)其他藥敏感者，盡量少選碳青霉烯類(lèi)本類(lèi)細(xì)菌還可選用非β內(nèi)酰胺類(lèi)的氨基苷類(lèi)與氟喹諾酮類(lèi)，不過(guò)應(yīng)和上述藥物聯(lián)合應(yīng)用。第82頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)ESBLs酶的

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染亞胺培南、美羅培南(用于醫(yī)院感染)

、厄他培南(用于社區(qū)感染)

，首選四代頭孢，如頭孢吡肟替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦頭霉素類(lèi)，如頭孢美唑、西丁氧頭孢烯類(lèi)，如氟氧頭孢氨基苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)第83頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類(lèi)多數(shù)品種在體內(nèi)分布廣，可用于下呼吸道感染、復(fù)雜性尿路感染、腎周膿腫和上尿路感染(如腎盂腎炎)、復(fù)雜性腹盆腔感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨關(guān)節(jié)感染、復(fù)雜性皮膚軟組織感染，以及細(xì)菌性腦膜炎等中、重度感染注意：亞胺培南不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染！第84頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天碳青霉烯類(lèi)本類(lèi)品種的抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)β內(nèi)酰胺酶具有高度穩(wěn)定的特點(diǎn)已上市的有亞胺培南-西司他丁(后者為去氫肽酶抑制劑)、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆、厄他培南、比阿培南、法羅培南(口服)、利替培南酯(口服)半衰期多短，為1h(厄他培南例外，為4.3-4.6h)時(shí)間依賴型第85頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天天然/獲得耐藥的細(xì)菌(部分)黃桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌部分洋蔥伯霍爾德菌耐甲氧西林葡萄球菌耐青霉素的糞腸球菌、屎腸球菌結(jié)核分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌厄他培南對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌抗菌作用差第86頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天β內(nèi)酰胺酶抑制劑與β內(nèi)酰胺類(lèi)的復(fù)方，代表性品種克拉維酸-阿莫西林(1:2)克拉維酸-替卡西林(1:30或2:30)舒巴坦-氨芐西林(1:2)舒巴坦-頭孢哌酮(1:2)三唑巴坦-哌拉西林(1:8)注意：上述復(fù)方均不能滅活碳青霉烯酶！第87頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意！β內(nèi)酰胺酶抑制劑與β內(nèi)酰胺類(lèi)的復(fù)方，不宜用于未產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株所致的感染，亦盡量不做為預(yù)防性用藥(少數(shù)有適應(yīng)證者除外)第88頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天走進(jìn)β內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸為β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，具有廣譜抗菌活性，但作用微弱，且穩(wěn)定性差。本品有抑制多種β內(nèi)酰胺酶的能力，其抑酶作用和三唑巴坦相似，比舒巴坦強(qiáng)。本品與氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、頭孢噻啶(一代頭孢)、頭孢哌酮組成復(fù)方，使這些不耐酶抗生素的抗菌譜擴(kuò)大，抗菌作用顯著增強(qiáng)，對(duì)產(chǎn)酶菌產(chǎn)生明顯協(xié)同作用。第89頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天走進(jìn)β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦是青霉素的衍生物，曾稱(chēng)為青霉烷砜，屬β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，對(duì)部分菌(不動(dòng)桿菌、淋菌、腦膜炎奈瑟菌)有較好的抗菌活性，對(duì)金葡菌等陽(yáng)性菌和部分腸桿菌科細(xì)菌有一定抗菌活性。舒巴坦為β內(nèi)酰胺酶抑制劑，其抑酶作用雖較弱，但抑酶譜較克拉維酸寬。本品與青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)聯(lián)用后，有很好的增效作用。第90頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天走進(jìn)β內(nèi)酰胺酶抑制劑三唑巴坦為β內(nèi)酰胺酶抗生素，唯抗菌作用微弱，對(duì)不動(dòng)桿菌有抗菌活性。本品為青霉素母核的衍生物，抑酶譜與舒巴坦相似，其抑酶作用卻比舒巴坦強(qiáng)。當(dāng)和哌拉西林合用時(shí)，具有協(xié)同作用，增強(qiáng)并擴(kuò)大其抗菌效果。第91頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭孢吡肟本品對(duì)ESBLs的穩(wěn)定性，比三代頭孢強(qiáng)。本品對(duì)大多數(shù)革蘭陰性菌，包括某些耐氨基苷類(lèi)和耐三代頭孢的菌株亦有效。本品在組織中分布廣，包括氣管粘膜、痰液、腹膜液、膽汁、闌尾、尿液及前列腺內(nèi)均能達(dá)到有效治療濃度。第92頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭霉素類(lèi)上市品種有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢拉宗等。本類(lèi)對(duì)大多數(shù)ESBLs高度穩(wěn)定，以頭孢美唑最為穩(wěn)定?？咕V與二代頭孢相當(dāng)，作用較后者強(qiáng)；對(duì)多種厭氧菌有活性，則超越二代頭孢。頭孢替坦半衰期達(dá)3-4.6h，比其他幾種長(zhǎng)。各品種在體內(nèi)分布廣泛，各部位敏感菌感染均可選用。第93頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氧頭孢烯類(lèi)

為廣譜抗生素，主要品種為氟氧頭孢，而拉氧頭孢(噻馬靈)因不良反應(yīng)較多已較少應(yīng)用本品對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶，以及銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌經(jīng)染色體介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。氟氧頭孢對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌有良好抗菌活性，對(duì)金葡菌、鏈球菌屬的作用和頭孢唑林相仿。第94頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氧頭孢烯類(lèi)

本品在體內(nèi)廣泛分布，在膽囊、膽汁、肺、痰液、女性生殖器官、腹腔液等處的藥物濃度較高。半衰期為40-50min。主要經(jīng)腎以原形排出。用于治療感染性心內(nèi)膜炎、咽喉炎、扁桃體炎、支氣管炎、支擴(kuò)繼發(fā)感染、腎盂腎炎、前列腺炎、腹腔、盆腔及膽道感染。第95頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天氨基苷類(lèi)本類(lèi)抗生素可為三類(lèi)酶(乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸

轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶)鈍化，而不受β內(nèi)酰胺酶的影響。本類(lèi)品種對(duì)各種革蘭陰性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性。其殺菌活力在一定范圍內(nèi)和藥物濃度呈正比。對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染，預(yù)計(jì)以革蘭陰性桿菌或銅綠假單胞菌引起的可能性較大時(shí)，當(dāng)用氨基苷類(lèi)與β內(nèi)酰胺酶抗生素聯(lián)合治療。第96頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟喹諾酮類(lèi)本類(lèi)的抗菌優(yōu)勢(shì)在革蘭陰性桿菌，具有強(qiáng)大抗菌活性。主要是抑制細(xì)菌DNA合成，發(fā)揮快速殺菌的作用。而耐藥機(jī)制為靶位改變、外膜孔蛋白缺失造成外膜通透性降低、以及細(xì)胞膜的主動(dòng)泵出等。本類(lèi)與β內(nèi)酰胺酶抗生素聯(lián)合治療，呈相加作用者居多。第97頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)產(chǎn)碳青霉烯類(lèi)酶

腸桿菌科的治療(英國(guó)指南)β內(nèi)酰胺類(lèi)：全耐藥，但可試用氨曲南、頭孢他啶、頭孢噻肟、替莫西林等。氨基苷類(lèi)：全耐藥，產(chǎn)KPC肺克菌可試用慶大霉素，產(chǎn)KPC、VIM、IMP和OXA-48酶菌株，可試用異帕米星。多黏菌素(大劑量靜脈用，腎毒性大，不能用于肺炎)、替加環(huán)素(靜脈用，限于皮膚軟組織感染和復(fù)雜的腹腔感染)、磷霉素(穿透性好，對(duì)生物膜中菌亦有活性，限用于慢性大腸菌尿路感染等)：體外最有效，但有局限性。第98頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天替加環(huán)素新的半合成甘氨酰環(huán)素，具有抗四環(huán)素耐藥革蘭陰性桿菌活性。且尚未發(fā)現(xiàn)與其他類(lèi)型抗生素間有交叉耐藥現(xiàn)象。本品目前可用于治療多重耐藥革蘭陰性桿菌感染，包括血流感染(正式報(bào)道尚少)、肺炎和尿路感染。重癥患者的療效報(bào)道尚少！但已有零星耐藥報(bào)道(使用前或過(guò)程中出現(xiàn)耐藥)。第99頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥銅綠假單胞菌的抗菌治療第100頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天微生物學(xué)特點(diǎn)廣泛存在，生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)要求不高，對(duì)外界具有較強(qiáng)的抵抗力。條件致病菌，醫(yī)院感染的常見(jiàn)菌。天然抵抗多種抗生素，獲得性耐藥機(jī)制復(fù)雜、多樣。既可引起局部感染，也可發(fā)生嚴(yán)重的重要臟器感染與敗血癥。第101頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥銅綠假單胞菌定義以下列八類(lèi)藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類(lèi)：慶大、妥布、阿米卡星2.抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)：亞胺、美羅、多尼3.抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)：頭孢他啶、吡肟4.抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙、左氧氟5.抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑：替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦6.單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南7.磷霉素8.多粘菌素類(lèi)：粘菌素、多粘菌素B第102頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥銅綠假單胞菌定義MDR：上列8種中三類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或三類(lèi)以上藥物不敏感XDR：上列8種中六類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或六類(lèi)以上藥物不敏感PDR：上列8種中所有代表性藥物均不敏感引自中國(guó)感染控制雜志2011年5月第3期236頁(yè)第103頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則以聯(lián)合治療為主(國(guó)外多個(gè)規(guī)范、指南均強(qiáng)調(diào))。通常是以敏感的β內(nèi)酰胺類(lèi)某一品種為基礎(chǔ)，聯(lián)用氨基苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)。劑量要足，治療方案規(guī)范，療程適當(dāng)稍長(zhǎng)。慢性感染可試加阿奇霉素以抑制生物膜的形成，本品本身無(wú)抗銅綠假單胞菌作用！第104頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天怎么使用

抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)？氨曲南2g，IV,q6h哌拉西林3g，IV,q4h哌拉西林-他唑巴坦4.5g,IV,q4h(輸注4h)頭孢吡肟2g，IV,q12h頭孢他啶2g，IV,q8h多尼培南500mg，IV,q8h(輸注2-4h)亞胺培南/西司他丁500mg，IV,q6h美羅培南1g，IV,q8h第105頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天耐亞胺培南、美羅培南的

銅綠假單胞菌感染環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)+妥布霉素等抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林)+抗假單胞菌氨基苷類(lèi)(妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)抗假單胞菌三代頭孢(如頭孢他啶)+抗假單胞菌氨基苷類(lèi)氨曲南多尼培南+妥布霉素視藥敏結(jié)果及感染部位等選用第106頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多耐鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床治療第107頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥不動(dòng)桿菌定義以下列10類(lèi)藥為判定標(biāo)準(zhǔn)1.氨基苷類(lèi)：慶大、妥布、阿米卡星、奈替米星2.抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)：亞胺、美羅、多尼培南3.抗假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙、左氧氟沙星4.抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑：替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦

第108頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥不動(dòng)桿菌定義5.廣譜頭孢菌素類(lèi)：頭孢噻肟、曲松、他啶、吡肟6.葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑7.單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)：氨曲南8.青霉素+酶抑制劑：氨芐西林/舒巴坦9.多粘菌素類(lèi)：粘菌素、多粘菌素B10.四環(huán)素類(lèi)：四環(huán)素、多西、米諾環(huán)素第109頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥不動(dòng)桿菌定義MDR：上列10種中三類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或三類(lèi)以上藥物不敏感XDR：上列10種中八類(lèi)(每類(lèi)1種或1種以上)或八類(lèi)以上藥物不敏感PDR：上列10種中所有代表性藥物均不敏感引自中國(guó)感染控制雜志2011年5月第3期236頁(yè)第110頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天4163株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥狀況

我國(guó)CHINET，2009監(jiān)測(cè)資料哌拉西林69.7%氨芐西林-舒巴坦53.3%哌拉西林-他唑巴坦63.8%頭孢哌酮-舒巴坦

26.3%替卡西林-克拉維酸73.4%頭孢噻肟68.5%頭孢他啶61.1%頭孢曲松77.5%第111頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天4163株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥狀況

我國(guó)CHINET，2009監(jiān)測(cè)資料頭孢吡肟62.2%亞胺培南54.8%美羅培南57.2%阿米卡星53.8%慶大霉素53.6%環(huán)丙沙星68.2%左氧氟沙星62.1%SMZ-TMP68.6%米諾環(huán)素26.1%第112頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天4163株鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥狀況

我國(guó)CHINET，2009監(jiān)測(cè)資料泛耐株占17.0%ICU的耐藥率高于各臨床科室，手術(shù)科室和非手術(shù)科室間無(wú)差別各醫(yī)院間差別不小，波動(dòng)0%~42.2%

中國(guó)感染與化療雜志2010-11，第10卷第6期，441-446第113頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天微生物學(xué)特點(diǎn)本菌屬型別多，不僅見(jiàn)于外界環(huán)境，也存在于牛奶、奶制品、禽肉、冰凍食品中人體帶菌率高，多定植在潮濕部位(主要是約翰森不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌和輻射不動(dòng)桿菌)本菌無(wú)鞭毛，有莢膜在眾多型別中，引起感染，特別是醫(yī)院感染的主要是鮑曼不動(dòng)桿菌第114頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案1.以亞胺培南或美羅培南為基礎(chǔ)，或聯(lián)用氨基苷類(lèi)，或聯(lián)用氟喹諾酮類(lèi)2.含舒巴坦的復(fù)方，如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等，或聯(lián)用氨基苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)3.不忘感染源的妥善隔離，醫(yī)護(hù)人員特別要遵守手衛(wèi)生原則第115頁(yè),共130頁(yè)，2024年2月25日，星期天多耐鮑曼不動(dòng)桿菌感染氨芐西林-舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦多黏菌素E氟喹諾酮類(lèi)+氨基苷類(lèi)亞胺培南+氨基苷類(lèi)(或利福平，或氨芐西林-舒巴坦)抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林)或