第二十二章 臨終護(hù)理（二）課件

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第二十二章

臨終護(hù)理

（二）

第二十二章臨終護(hù)理（二）醫(yī)學(xué)職業(yè)的神圣，就在于它能夠挽救人的生命；醫(yī)學(xué)職業(yè)的崇高，就在于它能夠?yàn)槿祟悇?chuàng)造生命和幸福;醫(yī)學(xué)職業(yè)的悲哀，就在于它沒有能正確地把握醫(yī)學(xué)目的;醫(yī)學(xué)職業(yè)的遺憾，就在于它誤導(dǎo)了人們?nèi)プ非蟛豢赡軐?shí)現(xiàn)的個體生命的永生。讓我們把握神圣、追求崇高、戰(zhàn)勝悲哀、永不遺憾去創(chuàng)造21世紀(jì)生命健康的輝煌。

2第二十二章臨終護(hù)理（二）教學(xué)內(nèi)容（4學(xué)時）第一節(jié)概述臨終關(guān)懷瀕死及死亡的定義死亡過程的分期第二節(jié)臨終病人和家屬的護(hù)理臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理臨終心理分期和護(hù)理臨終病人家屬的護(hù)理第三節(jié)病人死亡后的護(hù)理尸體護(hù)理死者家屬的護(hù)理3第二十二章臨終護(hù)理（二）教學(xué)目標(biāo)

了解臨終關(guān)懷的理念、組織形式；掌握死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)、死亡分期；掌握臨終心理分期、臨終生理變化及其護(hù)理；了解尸體護(hù)理的意義；掌握尸體護(hù)理操作步驟；了解喪親者家屬心理壓力；能應(yīng)用臨終關(guān)懷理念對臨終病人及其家屬實(shí)施護(hù)理。4第二十二章臨終護(hù)理（二）第二節(jié)臨終病人和家屬的護(hù)理臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理臨終心理分期和護(hù)理臨終病人家屬的護(hù)理5第二十二章臨終護(hù)理（二）一、臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理

評估

1．肌肉張力喪失 表現(xiàn)為大小便失禁，吞咽困難，無法維持良好舒適的功能體位，肢體軟弱無力，不能進(jìn)行自主軀體活動，面部肌肉松軟，臉部的結(jié)構(gòu)改變，致義齒無法套上，失去肌肉張力且貧血，產(chǎn)生希氏面容。

希氏面容—

面肌消瘦、面部呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜半滯、下頜下垂、嘴微張。

6第二十二章臨終護(hù)理（二）2．胃腸道蠕動逐漸減弱

表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、便秘、脫水、口干。病人此時無法進(jìn)食，吞咽反射及打嗝反射可能消失。3．循環(huán)功能減退循環(huán)改變引起體溫、脈搏、血壓及呼吸的改變。表現(xiàn)為皮膚蒼白、濕冷、大量出汗，四肢發(fā)紺、斑點(diǎn)，脈搏快而弱。不規(guī)則或測不出，血壓降低或測不出，心尖搏動常為最后消失。臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理7第二十二章臨終護(hù)理（二）4．呼吸功能減退

呼吸系統(tǒng)進(jìn)行性衰退，出現(xiàn)鼻翼呼吸、潮式呼吸、張口呼吸等，最終呼吸停止。由于分泌物在支氣管內(nèi)潴留，出現(xiàn)痰鳴音及鼾聲呼吸、嘆息樣、間斷樣、點(diǎn)頭樣呼吸….5．感知覺、意識改變

表現(xiàn)為視覺逐漸減退，眼瞼干燥，分泌物增多,聽覺最后消失。意識改變可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理8第二十二章臨終護(hù)理（二）6．疼痛 表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸變快或減慢，瞳孔放大，疼痛面容（五官扭曲、眉頭緊鎖、眼睛睜大或緊閉、雙眼無神、咬牙）。7．臨近死亡的體征

各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快而弱，血壓降低，呼吸急促、困難、出現(xiàn)潮式呼吸，皮膚濕冷。通常呼吸先停止，隨后心跳停止。臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理9第二十二章臨終護(hù)理（二）（二）護(hù)理措施

l．促進(jìn)病人舒適維持良好、舒適的體位。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防壓瘡產(chǎn)生。重視口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。10第二十二章臨終護(hù)理（二）護(hù)理措施

2．增進(jìn)食欲，營養(yǎng)支持解釋惡心、嘔吐的原因，減少焦慮情緒注意食物色、香、味，少量多餐，增進(jìn)食欲給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，便于病人吞咽。必要時采用鼻飼法或完全胃腸外營養(yǎng)（TPN），保證病人營養(yǎng)供給加強(qiáng)監(jiān)測，觀察病人電解質(zhì)指標(biāo)及營養(yǎng)狀況11第二十二章臨終護(hù)理（二）護(hù)理措施

3．促進(jìn)血液循環(huán)

觀察體溫、脈搏開吸、血壓、皮膚色澤和溫度病人四肢冰冷不適時，應(yīng)加強(qiáng)保暖，必要時給予熱水袋。注意皮膚清潔、干燥12第二十二章臨終護(hù)理（二）護(hù)理措施

4．改善呼吸功能

保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)換氣。神志清醒者，采用半臥位，昏迷者，采用仰臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位。保持呼吸道通暢。呼吸困難給予吸氧，糾正缺氧狀態(tài)，改善呼吸功能。13第二十二章臨終護(hù)理（二）護(hù)理措施

5．減輕感、知覺改變的影響

環(huán)境安靜、空氣新鮮、通風(fēng)良好、保暖設(shè)施，適當(dāng)?shù)恼彰鳌１Ｗo(hù)角膜，防止角膜干燥發(fā)生潰瘍或結(jié)膜炎避免在病人周圍竊竊私語，以免增加病人的焦慮?？刹捎糜|摸病人的非語言交流方式，柔軟溫和的語調(diào)、清晰的語言交談，使臨終者感到即使在生命的最后時刻，也并不孤獨(dú)14第二十二章臨終護(hù)理（二）護(hù)理措施6．減輕疼痛

觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間協(xié)助病人選擇減輕疼痛的最有效方法。如WHO推薦的三步階梯療法控制疼痛。非藥物控制方法：如松弛術(shù)、音樂療法、催眠意象療法、外周神經(jīng)阻斷術(shù)、針灸療法、生物反饋法等。護(hù)理人員采用同情、安慰、鼓勵方法與病人交談溝通，穩(wěn)定病人情緒，并適當(dāng)引導(dǎo)使其注意力轉(zhuǎn)移減輕疼痛。15第二十二章臨終護(hù)理（二）WHO三階梯癌癥疼痛治療方案1982年，WHO組織有關(guān)學(xué)科國際知名專家在意大利米蘭召開會議，討論制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案。該方案的基礎(chǔ)是給藥方法的“階梯”概念，給藥應(yīng)遵守下列五個基本原則.16第二十二章臨終護(hù)理（二）三階梯基本內(nèi)容

①按階梯給藥：指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高。②口服給藥：在可能的情況下，盡量口服給藥。只有在口服方法不合適或無效時，才考慮其它途徑給藥。③按時給藥：按規(guī)定間隔時間（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）給藥而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。④個體化給藥：對阿片類藥物沒有標(biāo)準(zhǔn)量或最高限量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。⑤注意具體細(xì)節(jié)：對用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。17第二十二章臨終護(hù)理（二）三階梯止痛治療方案一階梯使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如：阿斯匹林、安痛定等——適應(yīng)輕度疼痛。二階梯使用弱作用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如：氨酚待因、強(qiáng)痛定等——適應(yīng)中度疼痛。三階梯使用強(qiáng)作用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如：嗎啡、度冷丁等——適應(yīng)重度疼痛。18第二十二章臨終護(hù)理（二）二、臨終心理分期及護(hù)理心理學(xué)家羅斯博士（Dr.ElisabethKubler-Ross）觀察了400位臨終病人，提出臨終病人通常經(jīng)歷五個心理反應(yīng)階段:否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期19第二十二章臨終護(hù)理（二）否認(rèn)期（denial）評估：病人不接受所面對的死亡，認(rèn)為“不可能”、“弄錯了”。極力否認(rèn)、拒絕接受事實(shí)，他們懷著僥幸的心情四處求醫(yī)，希望是誤診。這是一種防衛(wèi)機(jī)制。護(hù)理：

接受病人的否認(rèn)行為；陪伴病人，讓他感到他并沒有被拋棄，時刻受到護(hù)理人員的關(guān)心；因勢利導(dǎo)，循循善誘，使病人逐步面對現(xiàn)實(shí)。

20第二十二章臨終護(hù)理（二）憤怒期（anger）

評估：當(dāng)病情趨于危重，病人否認(rèn)無法再持續(xù)下去時，常表現(xiàn)為生氣與激怒，對任何事情都不合意、不滿足，往往將憤怒的情緒向醫(yī)護(hù)人員、朋友、家屬等接近他的人發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。護(hù)理：讓病人表達(dá)其生氣，讓他有宣泄情感的機(jī)會；理解、關(guān)愛、寬容。21第二十二章臨終護(hù)理（二）協(xié)議期（bargaining）評估:

病人期盼能延長生命，認(rèn)為許愿或做善事能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)，提出種種要求，病人作出許多承諾作為交換條件出現(xiàn)“請讓我好起來，我一定……”的心理.此期病人變得和善，對自己的病情抱有希望，能配合治療護(hù)理：此期病人對治療是積極的，應(yīng)予指導(dǎo)和關(guān)心；加強(qiáng)護(hù)理，減輕痛苦，控制癥狀；穩(wěn)定病人情緒，尊重信仰，積極引導(dǎo)，減輕壓力。22第二十二章臨終護(hù)理（二）憂郁期（depression）評估：不得不面對所患疾病的現(xiàn)實(shí)，身體狀況日益惡化，癥狀愈加明顯，因而產(chǎn)生絕望,強(qiáng)烈的失落感“好吧，那就是我”。出現(xiàn)悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)，要求與親朋好友見面，希望有他喜愛的人陪伴照顧。

護(hù)理：給予同情和照顧，允許其用不同方式宣泄情感，如憂傷、哭泣等；給予精神支持，安排親朋好友見面、相聚，盡量讓家屬陪伴；注意安全，預(yù)防病人的自殺傾向；協(xié)助和鼓勵病人保持身體的清潔與舒適。23第二十二章臨終護(hù)理（二）

評估：臨終的最后階段。病人已對自己即將面臨死亡有所準(zhǔn)備，極度疲勞衰弱，常處于嗜睡狀態(tài)，感情減退，表現(xiàn)平靜，產(chǎn)生“好吧，既然是我，那就去面對吧”的心理。喜歡獨(dú)處，睡眠時間增加，情感減退，靜等死亡的到來。護(hù)理：提高臨終生存質(zhì)量，尊重病人，減少外界干擾；關(guān)心、支持病人，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開。

接受期（acceptance）24第二十二章臨終護(hù)理（二）三、臨終病人家屬的護(hù)理

很少有人自己一個人孤獨(dú)地面對死亡，經(jīng)常有一些人或許多人的生活，與即將死亡的人有很大的關(guān)聯(lián)，這些人通常是家屬，病人的臨終過程也是其家屬心理應(yīng)激的過程，也會經(jīng)歷否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期的心理反應(yīng)階段。25第二十二章臨終護(hù)理（二）臨終病人家屬的壓力

1.個人需求的推遲或放棄

面對臨終病人—

經(jīng)濟(jì)條件的改變、平靜生活的失衡，精神支柱的倒坍。家庭成員在考慮整個家庭的狀況后，會對自我角色與職責(zé)的扮演進(jìn)行調(diào)整，如升學(xué)、就業(yè)、婚姻。26第二十二章臨終護(hù)理（二）臨終病人家屬的壓力

2.家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)家庭重新調(diào)整有關(guān)成員的角色，如慈母兼嚴(yán)父、長姐如母、長兄如父保持家庭的穩(wěn)定。27第二十二章臨終護(hù)理（二）臨終病人家屬的壓力

3.壓力增加，社會性互動減少照料臨終病人期間，家屬因精神的哀傷，體力、財力的消耗，感到心力交瘁。長期照料病人減少了與親友、同事間的社會互動。對病人隱瞞病情，因此既要壓抑自我的哀傷，又要不斷地隱瞞病情，更加重家屬的身心壓力。

28第二十二章臨終護(hù)理（二）臨終病人家屬的護(hù)理1、滿足家屬照顧病人的需要

1986年，費(fèi)爾斯特和霍克（Ferszt&Houck）提出臨終病人家屬的七大需要。2、鼓勵家屬表達(dá)感情3、指導(dǎo)家屬對病人的生活照料4、協(xié)助維持家庭的完整性：提供獨(dú)處的時間、空間，鼓勵家屬探訪、陪伴病人。5、滿足家屬本身的生理需求29第二十二章臨終護(hù)理（二）臨終病人家屬的需求1.了解病人病情/照顧等相關(guān)問題;2.了解臨終關(guān)懷醫(yī)療小組中,哪些人會照顧病人;3.參與病人的日常照顧;4.知道病人受到臨終關(guān)懷醫(yī)療小組良好照顧;5.被關(guān)懷與支持;6.了解病人死亡后相關(guān)事宜;7.了解有關(guān)資源:經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助/社會資源/義工團(tuán)體等.30第二十二章臨終護(hù)理（二）第三節(jié)

病人死亡后的護(hù)理尸體護(hù)理死者家屬的護(hù)理31第二十二章臨終護(hù)理（二）

尸體護(hù)理（postmortemcare）

是對臨終病人實(shí)施整體護(hù)理的最后步驟，也是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容之一。做好尸體護(hù)理不僅是對死者人格的尊重,而且是對死者家屬心靈上的安慰，體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。32第二十二章臨終護(hù)理（二）目的：保持尸體清潔、姿勢良好，以維持良好的尸體外觀。1、使尸體易于辨認(rèn)。

2、使家屬得到安慰，減輕哀痛評估：病人診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間。

1、尸體清潔程度、有無傷口、引流管等。

2、死者家屬對死亡的態(tài)度。尸體護(hù)理33第二十二章臨終護(hù)理（二）

2、注意事項(xiàng)臨終患者必須由醫(yī)生開出死亡通知后,并得到家屬許可,護(hù)士方可進(jìn)行尸體護(hù)理?；颊咚劳龊髴?yīng)及時進(jìn)行尸體護(hù)理，以防尸體僵硬。護(hù)士應(yīng)以高尚的職業(yè)道德和情感，對死者尊重，認(rèn)真作好尸體護(hù)理工作。嚴(yán)肅認(rèn)真，不談與工作無關(guān)的事.傳染病患者的尸體應(yīng)使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸體用尸單盡量不影響其他病人尸體護(hù)理34第二十二章臨終護(hù)理（二）【操作步驟】

填寫尸體識別卡,備齊用物至床旁勸家屬暫離病房撤去一切治療用品放床支架,尸體仰臥洗臉,閉合口、眼填塞孔道擦凈全身---更換敷料穿上衣褲,系識別卡---移尸體于平車---送太平間處理床單位整理病歷、辦理手續(xù)整理死者遺物交家屬尸體護(hù)理35第二十二章臨終護(hù)理（二）尸體護(hù)理【操作前準(zhǔn)備】評估并解釋護(hù)士自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、肅穆、屏風(fēng)遮擋36第二十二章臨終護(hù)理（二）備物治療車上層準(zhǔn)備：尸袍（或尸體褲）、尸單、血管鉗、不脫脂棉球、剪刀、尸體識別卡3張、梳子、松節(jié)油、繃帶、毛巾、彎盤、有傷口者備換藥敷料、必要時備隔離衣和手套（護(hù)理傳染病死亡者）。治療車下層準(zhǔn)備：面盆、熱水。37第二十二章臨終護(hù)理（二）評價尸體整潔、表情安詳、位置良好，易于辨認(rèn)對死者家屬使用真誠、恰當(dāng)、有效的勸慰語38第二十二章臨終護(hù)理（二）二、喪親者的護(hù)理

霍姆斯（Molmes）和拉赫（Rahe）編制的社會再適應(yīng)評定量表（SRRS）中，按照生活改變單位（LCU）排列出重大的生活事件，其中喪偶高100LCU，是最強(qiáng)的應(yīng)激事件，直接影響喪親者的身心健康，因此對喪親者做好護(hù)理工作是十分重要的。39第二十二章臨終護(hù)理（二）臨終病人家屬的心理反應(yīng)安格樂（Eegel）理論四個階段：震驚與不相信覺察恢復(fù)期釋懷40第二十二章臨終護(hù)理（二）影響喪親者調(diào)適的因素對死者的依賴程度病程的長短死者的年齡與家人的年齡其它支持系統(tǒng)失去親人后的生活改變41第二十二章臨終護(hù)理（二）對喪親者的關(guān)懷做好尸體護(hù)理鼓勵家屬宣泄感情心理疏導(dǎo),精神支持盡力提供生活指導(dǎo)、建議喪親者隨訪42第二十二章臨終護(hù)理（二）小結(jié)第一節(jié)概述