肺栓塞幻燈片

肺栓塞

婦科肖虹周玉紅肺栓塞-討論目的掌握肺栓塞病人的應(yīng)急處理掌握肺栓塞的預(yù)防護理措施肺栓塞-藍**.167011女，47歲，

診斷：月經(jīng)過多,多發(fā)性子宮肌瘤,失血性貧血

主訴：月經(jīng)紊亂伴月經(jīng)過多1年多

現(xiàn)病史：患者予2010-11-30入院，60kg,平素月經(jīng)規(guī)則，1+年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期17-40+天，經(jīng)期5-10+天，淋漓不凈，期間4-5天出血量較多，伴血塊，每天需換7-8片衛(wèi)生巾，伴有頭暈，眼花，乏力等不適，需服藥物止血（集體不詳）。病例介紹肺栓塞-現(xiàn)病史2010年1月外院就診，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層三個低回聲區(qū)，大小約24*29mm，內(nèi)膜厚14mm，血常規(guī)示HB57.6g/l，于南海區(qū)人民醫(yī)院住院治療，予輸紅細(xì)胞4單位，行宮腔鏡檢查示子宮內(nèi)膜增生過長，右側(cè)宮角息肉，行診刮，病理示：分泌期子宮內(nèi)膜。肺栓塞-現(xiàn)病史出院后門診予“婦康片”調(diào)經(jīng)治療，效果欠佳。2010年5月上曼月樂，一個月后環(huán)自行脫落?；颊攥F(xiàn)要求進一步治療來我院就診，門診擬“月經(jīng)過多、多發(fā)性子宮肌瘤、失血性貧血”收入院?；颊咦云鸩∫詠?，常有頭暈，眼花，全身乏力等不適，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。肺栓塞-體格檢查：發(fā)育正常，貧血貌，全身皮膚無黃染，無皮下出血點及瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。胸對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率100次/分，律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肺栓塞-?？茩z查：外陰正常，陰道通暢，宮頸輕度糜爛，見數(shù)個小納氏囊腫，宮頸管口見-0.5cm大小息肉樣物，蒂部位于頸管內(nèi)部。宮頸無抬舉痛，子宮前位，增大如孕8周大小，形態(tài)欠規(guī)則，未捫及明顯結(jié)節(jié)，無壓痛，雙側(cè)附件未捫及包塊或增厚，無壓痛。我院檢查治療、經(jīng)過：30/11我院B超：多發(fā)性肌瘤肺栓塞-1/12檢驗結(jié)果正常值［１］血常規(guī)WBC:4.89x10^9/LRBC:2.94*10^12HCT:23.6%HGB:75g/LWBC:4.0-10.0x10^9/LRBC:3.5-5.0x10^12/LHCT:35％-50％HGB:110-160g/L凝血PLT:490x10^9/LAPTT:20.04秒PLT:100-400x10^9/LAPTT:24-35sD二聚體70ug/L0-324ug/L肺栓塞-胸片示：心肺膈未見明顯異常。肺栓塞-

3/12（手術(shù)）在氣管插管全麻下行腹腔鏡下陰式全子宮切除術(shù)，術(shù)中時間長約2小時25分鐘，輸林格1000ml，代血漿500ml，尿量300ml，出血150ml，有腹腔引流管1條，陰道塞紗1條，硬外泵1個，術(shù)程順利,術(shù)后輸液2100ml。當(dāng)天無床上活動記錄。

4/12（術(shù)后第一天）血常規(guī)：WBC：17.2x10^9/l,RBC:3.24*1012,HCT:24.3%,HGB：75g/l，PLT：473x10^9/l。予頭孢拉定，奧硝唑抗炎治療。發(fā)病經(jīng)過肺栓塞-4/1210:00囑勤翻身，及指導(dǎo)雙下肢活動的方法。11:30訴胸悶，呼吸困難，心率92次/分，呼吸26次/分，報告孫小麗醫(yī)生，按醫(yī)囑吸氧。12:15心率88次/分，呼吸24次/分，胸悶，呼吸困難癥狀較前好轉(zhuǎn)。14:10拔腹腔引流管，陰道塞紗，復(fù)查血常規(guī)：HGB：73g/l，予輸紅細(xì)胞2單位。15：30胸悶較前緩解，停氧。發(fā)病經(jīng)過肺栓塞-

16:00床上活動好，下肢活動自如。

5/12（術(shù)后第二天）鼓勵患者下床活動。

13:50拔尿管。發(fā)病經(jīng)過肺栓塞-發(fā)病經(jīng)過5/1215：30患者上廁所后出現(xiàn)頭暈，心率98次/分，呼吸25次/分，出汗較多，囑臥床休息。

15：40再次上廁所排大便后暈厥，就地平臥患者，予按壓人中后清醒，面色蒼白，皮膚濕冷，呼吸困難，即同呂莉娟醫(yī)生抬其上床平臥，予開放靜脈通道，中流量吸氧，心電監(jiān)護，請內(nèi)科急會診，床邊心電圖，胸片等。16:00復(fù)蘇囊按壓給氧。肺栓塞-體檢及檢查查體：全身大汗，脈搏細(xì)弱，呼吸急促，BP：72/51mmHg,P:100次／分,律齊，雙肺可聞及散在濕啰音，未引出病理反射。D二聚體1391uq/l。

急查心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，輕度ST-T改變。雙側(cè)下肢靜脈彩超示血流通暢。肺栓塞-床邊胸片:1.雙肺紋理增多、增粗、模糊，未除外輕度滲出性病變。2.心影增大。肺栓塞-處理5/1216:15予靜滴5%葡萄糖250ml和地塞米松10mg。急查凝血六項，腎7肝7離子7，心肌酶，血常規(guī)三分類。16:51告病危。17:00心率131次/分，呼吸37次/分，血氧飽和度88%,予低分子肝素鈣0.4ml皮下注射。肺栓塞-處理

17:15心率132次/分，呼吸34次/分，血氧飽和度94%,行導(dǎo)尿。

17:30心率140次/分，呼吸29次/分，血氧飽和度94%,BP：63/45(入院時108/65)mmHg，予尿激酶溶酶10萬U+5%葡萄糖15ml靜脈推注，5%葡萄糖250ml+丹參20ml疏通微循環(huán)等處理。肺栓塞-處理18:35皮溫濕冷。19:15氧流量7L/min。19:30換面罩吸氧。19:40送患者CT檢查。肺栓塞-肺CT檢查：右上肺A、右中、右下、左上、右上肺尖后、左肺舌段、左下肺A，啟限性節(jié)段性充盈缺損。雙肺內(nèi)可見毛玻璃密度及片狀實變影，以左下肺后基底段變寬，尖端指向肺門，雙側(cè)胸腔內(nèi)可見弧形低密度影。結(jié)果示：急性肺A栓塞，雙下肺出血性肺梗塞，雙側(cè)胸腔少量積液（少量）

肺栓塞-處理19：50

6%羥乙基淀粉500ml，經(jīng)搶救后，患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，血壓90-110/45-60，血氧飽和度在90%-98%，共補液1675ml。胸悶、胸痛等不適緩解。搶救過程中患者意識清醒。22：430.9%鹽水100ml+尿激酶凍干粉針120萬靜脈滴注2h，滴完抽血常規(guī)，凝血六項肺栓塞-6/12凌晨D二聚體5525uq/l。6/12早上D二聚體3421uq/l。處理肺栓塞-處理7/12早上D二聚體974uq/l。現(xiàn)仍用低分子肝素鈣

0.6mlihq12h，睡前加用華法林3mg，低流量吸氧，心電監(jiān)護并加強抗炎治療10/12D二聚體387uq/l11/12右手腕掌側(cè)皮下出血，8cm*4cm，停用低分子肝素鈣。肺栓塞-“急性肺栓塞”復(fù)查：胸廓對稱。雙肺紋理減少。雙下肺內(nèi)見條索狀致密影，邊緣模糊，余肺內(nèi)未見明顯異常。雙肺門不大。氣管居中?？v隔居中、不寬。心影形態(tài)大小如常。雙膈光滑，肋膈角銳利。肺栓塞-21/12胸片提示：肺栓塞治療后復(fù)查，動脈期掃描示原肺動脈及其分支內(nèi)血栓基本消失，管腔內(nèi)未見明顯充盈，缺失影，左肺上葉舌段，下葉內(nèi)，后基底段及右肺下葉內(nèi)，后基底段可見片狀不規(guī)則陰影。肺栓塞-

1.頭暈時的護理？

2.肺血栓栓塞癥何時容易發(fā)生？

3.

肺血栓栓塞癥的急救護理及預(yù)防措施？

4.護理中存在的不足及吸取的教訓(xùn)？

討論問題：肺栓塞-肺血栓栓子的來源

[1]下腔靜脈（主要，約占90%）上腔靜脈右心腔肺栓塞-外周靜脈血栓形成栓子脫落隨血循環(huán)進入右心栓子移行至肺動脈內(nèi)導(dǎo)致急性肺血栓性栓塞癥肺血栓的病機肺栓塞-血栓形成的三大因素血流淤滯血管內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)肺栓塞-血栓形成的危險因素高危因素包括：①長時間不活動，如長期臥床、治療性制動，長途旅行等②下肢骨折③大手術(shù)后（婦科廣泛全宮、全宮）④有靜脈血栓栓塞史⑤惡性腫瘤⑥妊娠肺栓塞-肺栓塞-血栓形成的危險因素一般危險因素肥胖患有心血管疾病如腦卒中、急性心肌梗死心力衰竭高齡糖尿病高脂血癥吸煙每天25支以上使用中心靜脈導(dǎo)管人工假肢植入使用雌激素如口服避孕藥其他：遺傳因素肺栓塞-肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)癥狀不明原因呼吸困難胸痛暈厥煩躁、驚恐不安、瀕死感咯血咳嗽肺栓塞-肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)體征呼吸急促、發(fā)紺、哮鳴音等循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動、肺A區(qū)第二心音亢進、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、血壓下降發(fā)熱深靜脈血栓形成的表現(xiàn)肺栓塞-肺血栓栓塞癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查D二聚體升高特殊X線征：尖端指向肺門的楔形陰影肺A造影充盈缺損其它肺栓塞-1.頭暈時的護理？肺栓塞-平臥測生命體征評估？報告醫(yī)生開放靜脈通道預(yù)防宣教：貧血、化療、年老體弱、術(shù)后第一次起床者、掛防跌倒牌避免突然變換體位告知病人起床時應(yīng)先在床上坐起，稍停片刻無頭暈時在家屬陪同下床邊活動（特別是術(shù)后第一次起床），有頭暈時就近扶固定物，就地坐下。有頭暈癥狀的要臥床休息，在床上大小便，不要如廁。頭暈時的護理肺栓塞-2.肺血栓性栓塞癥發(fā)生的時間？肺栓塞-肺血栓性栓塞癥發(fā)生的時間血栓形成后1~2周術(shù)后第一次起床活動咳嗽、用力排便時肺栓塞-3.

肺栓塞的急救護理及預(yù)防措施？

肺栓塞-平臥、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動、忌用力、面罩吸氧（必要時無創(chuàng)機械通氣或氣管插管機械通氣）、心電監(jiān)護、建立靜脈通道2條、留置尿管緊急處理肺栓塞-預(yù)防措施:臥床休息：絕對臥床休息2周。避免劇烈運動，禁止按摩患肢，患肢嚴(yán)禁冷熱敷。觀察肺栓塞的主要癥狀：胸悶，胸痛，呼吸困難，咳嗽，咯血，發(fā)紺，血壓下降飲食護理:低脂，富含纖維素。其它：做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理（健康宣教）肺栓塞-4.護理中存在的不足及吸取的教訓(xùn)？

肺栓塞-會診意見NS100ml+UK（尿激酶）120萬U（2萬U/kg），2小時滴完。滴完2小時即抽血查凝血功能，APTT達正常值1.5~2.5倍，約80秒，即給予低