脊柱手術的麻醉

關于脊柱手術的麻醉椎間盤問題脊椎滑脫需要手術治療的脊柱問題第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎管狹窄脊柱側凸駝背脊髓腫瘤需要手術治療的脊柱問題硬膜外血腫和膿腫,外傷……第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術操作椎板切開術椎板切除術椎間盤摘除術第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天手術操作融合和固定內固定術第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天術前評估

氣道評估:

張口度

是否有困難插管史

頭頸活動度

頸椎的穩(wěn)定性

與外科醫(yī)生溝通是必須的麻醉注意事項第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)

病史:關注肺功能是否有損害

體檢:肺部感染的體征；

嚴重的脊柱畸形

胸部X線

肺功能檢查:脊柱側凸

血氣分析心血管系統(tǒng)

病史:高血壓,糖尿病,充血性心力衰竭,冠心病

體檢:充血性心力衰竭體征

心電圖

應激試驗/心超

第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查（推薦）

基本檢查可選檢查氣道

頸椎側位片CT掃描

肺部

胸片肺功能檢查

血氣分析(支氣管擴張試驗)

肺功能檢查(FEV1,FVC)肺彌散功能檢查心血管心電圖

多巴酚丁胺應激Echo

超聲心動圖潘生丁/鉈掃描圖血液檢查

CBC,electrolytes,Cr肝功能檢查BUN,PT/PTTAlbumin,calcium(腫瘤疾病)第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天神經系統(tǒng)評估整個神經系統(tǒng)評估都應記錄在案1.頸椎手術的病人,麻醉科醫(yī)生有責任在插管和放置體位時避免進一步的損傷2.肌肉萎縮增加術后反流誤吸的風險

3.脊髓損傷的程度和時間與圍術期出現心血管和呼吸系統(tǒng)功能紊亂密切相關（小于3周,脊髓休克癥狀仍可出現；3周后可能出現自主神經反射失調第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉技巧誘導:

麻醉誘導的選擇:

i.v.orinhalation?

病人的醫(yī)療狀況

氣道

頸椎穩(wěn)定性

肌松藥的選擇:

SuccinylcholineorNDNMBs?

病人的醫(yī)療狀況

氣道

返流誤吸

術中監(jiān)測第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉技巧插管

Awakeorasleep?

清醒氣管插管:

返流誤吸可能

插管后行神經評估:不穩(wěn)定頸椎

頸部穩(wěn)定裝置:halotraction

Directorfiber-opticlaryngoscopy?

直接喉鏡插管:

包括可視喉鏡等

纖支鏡:

畸形:上胸段和頸部

頸托固定的病人

解剖異常:小下頜畸形，張口度小

第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天上胸段和頸部手術的插管流程第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉維持

維持穩(wěn)定的麻醉深度

避免因麻醉深度的突然改變而引起的血壓波動

Commonpractice:0.5MACIsoorsevocontinuousinfusionofpropofolcontinuousremifentanylorbolusopioids麻醉蘇醒

拔管:完全清醒

對指令有反應氣道自我保護恢復

麻醉技巧第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天脊柱手術中的特殊挑戰(zhàn)體位術中監(jiān)測脊髓損傷術后失明或視力低下(POVL)第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體位PronepositionforC-spineprocedure第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

俯臥位引起的麻醉中的問題

氣道:

氣管導管扭曲或移位

長時間手術導致上呼吸道水腫

血管:

上肢動脈和靜脈阻塞

股靜脈扭曲，

DVP

腹腔內壓:

硬膜外靜脈壓

出血神經:

臂叢神經牽拉和受壓

尺神經受壓:尺嘴鷹骨受壓

腓總神經受壓:壓迫腓骨小頭

股外側皮神經損傷:壓迫髂嵴頭和頸:

頭頸屈曲或伸展過度

眼部受壓:視網膜損傷

眼睛缺乏潤滑和覆蓋:角膜

靠枕可能引起框上神經受壓和損傷.

頸部過度扭曲:臂叢神經損傷

頸動脈受壓

第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天坐位頸部椎板切除術病人手術應檢查頸部活動情況應用坐位行頸部椎板切除術的比例逐漸增多坐位手術的缺點為靜脈氣栓的危險性增加坐位手術病人應防止神經、皮膚損傷注意頸部過度前屈可阻塞氣道給病人以適當液體補充，且逐漸改變體位有助于防止低血壓。

第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥靜脈氣栓是脊柱手術嚴重并發(fā)癥之一表現為無法解釋的低血壓、呼氣末氮氣水平升高早期診斷和處理可提高存活率

第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天脊髓功能監(jiān)測截癱是脊柱手術最嚴重的并發(fā)癥常用喚醒試驗和神經生理功能監(jiān)測

第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天術中監(jiān)測喚醒試驗Wake-uptest

體感誘發(fā)電位SSEPs

動作誘發(fā)電位MEPs第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

Lighteninganesthesiaatanappropriatepointduringtheprocedureandobservingthepatient’sabilitytomovetocommand.Itevaluatesthegrossfunctionalintegrityofthemotorpathway.Itwasfirstdescribedin1973.麻醉要求:

簡單和快速

確切和快速拮抗藥

溫柔喚醒

試驗過程中無痛Norecall喚醒試驗Wake-uptest第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉基數:

吸入麻醉藥

咪唑安定

丙泊酚

瑞芬太尼

缺點:

需要患者配合

插拔氣管導管

實踐

延長手術時間

不能評估感覺通路喚醒試驗Wake-uptest第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SSEPs1.Themostcommonneurophysiologicalmethodformonitoringtheintra-operativespinalfunctionalintegrity2.ThestimulusappliedtotheperipheralN(tibialorulnar)3.Therecordingelectrodesplaced:cervicalregion,scalp,orepiduralspaceduringsurgery4.Baselinedataobtainedafterskinincision5.ResponsesarerecordedintermittentlyduringsurgeryAreductionintheamplitudeby50%andanincreaseinthelatencyby10%areconsideredsignificant.

第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天TypicaltracingandL-10SSEPsprovidesanindirectwayofmonitoringadjacentmotorpathwaysbecausemoreacuteimpairmentaffectsfunctionofmanyadjacentpathways,notjusttheposteriorcolumn.However,thiscannotbeguaranteed.

2.Thebloodsupplyofthecorticospinalmotortracts

differsfromthatofthedorsomedialsensorytracts.Itispossibletohavenormal

SSEPs

recordingsthroughoutsurgery,buttohaveaparaplegic

patientpostoperatively.第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SatisfactorymonitoringofearlycorticalSSEPsispossiblewith0.5–1.0MACisoflurane,desfluraneandsevoflurane.NitrousoxidepotentiatesthedepressanteffectofvolatileanestheticsIntravenousanestheticsgenerallyaffectSSEPslessthaninhaledanestheticsEtomidateandketamineincreasescorticalSSEPamplitudeClinicallyunimportantchangesinSSEPlatencyandamplitudeaftertheadministrationofopioids麻醉藥和SSEPs第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SSEPs監(jiān)測意義EliminatingN2OfromthebackgroundanesthetichasbeenshowntoimprovecorticalamplitudesufficientlytomakemonitoringmorereliableSSEPlatencywilltake5–8mintostabilizeafterthestepchangesinvolatileanestheticconcentrationAddingetomidate,propofoloropioidsispreferabletobeginningN2OorincreasingvolatileanestheticconcentrationswhenanestheticdepthisinadequateIfavolatileanestheticisneverthelessneededrapidly,sevofluranepermitsfasterSSEPrecoveryaftertheacuteneedforvolatileanesthetichasbeenresolvedItiscriticaltoavoidsuddenchangesinvolatileanestheticdepthorbolusadministrationofintravenousanestheticsduringsurgicalmanipulationsthatcouldjeopardizetheintegrityoftheneuralpathwaysbeingmonitored第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MEPsMotorcortexstimulatedbyelectricalormagneticmeansMyogenicresponsesNeurogenicresponses:peripheralNorspinalcord第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉藥和MEPsInhalationalanestheticssuppressmyogenicMEPsinadose-dependentmannerPairedpulsesoratrainofpulsescannotovercomethesuppressiveeffectsShouldbeavoided,orlimitedtoaverylowconcentrationduringthemonitoringofmyogenicMEPsN2Oappearstobelesssuppressivethanotherinhaledagents.Moderatedosesofupto50%N20havebeenusedsuccessfullytosupplementotheragentsduringmyogenicMEPmonitoring.Fentanyl,etomidate,andketaminehavelittleornoeffectonmyogenicMEPandarecompatiblewithintra-operativerecording.Benzodiazepines,barbiturates,andpropofolalsoproducemarkeddepressionofmyogenicMEP.However,successfulrecordingshavebeenobtainedduringpropofolanesthesiabycontrollingserumpropofolconcentrationsandincreasingstimulirates.第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MyogenicMEPsareaffectedbythelevelofneuromuscularblockadeByadjustingacontinuousinfusionofmusclerelaxanttomaintainoneortwotwitchesinatrainoffour,reliableMEPresponseshavebeenrecordedMotorstimulationcanelicitmovement,andthiscaninterferewithsurgeryintheabsenceofneuromuscularblockadePhysiologicfactorssuchastemperature,systemicbloodpressure,PaO2,andPaCO2canalterSEPs/MEPsandmustbecontrolledduringintra-operativerecordings麻醉藥和MEPs第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷手術和麻醉引起的神經損傷并不局限于手術部位

不良的手術體位可能導致截癱和四肢癱瘓

神經損傷最多見還是在手術部位第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

危險因素:?手術種類和手術時間的長短?脊髓血供（灌注壓）?潛在的脊柱病理改變?術中神經組織的受壓程度

脊髓損傷第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天預防:?仔細放置體位?維持SCPP:SCPP=MAP–CSFP

降低CSFP，腦脊液引流維持MAP?保持收縮壓>90mmHg?藥物:?甲強龍,門冬氨酸抑制劑(氯胺酮,鎂)?防止血腫形成

仔細止血

術前停用抗血小板藥物

術后立即使用肝素治療脊髓損傷第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天術后失明Post-operativevisualloss(POVL)POVL罕見但是災難性

1/1100俯臥位手術原因:

視神經缺血

(ION)(81%)

視網膜中央動脈阻塞

(13%)

不明原因

(6%).第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病因:

原因不明，但是和視網膜和或視神經血流灌注直接相關眼灌注壓Ocularperfusionpressure(OPP):

OPP=MAP-IOP.OPP:MAP

and/or

IOP

危險因素:

病人因素:肥胖

高血壓

糖尿病

貧血

手術因素:長時間手術

大量失血

俯臥位

低血壓

水中毒

視神經缺血(ION)第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現:框周水腫,視網膜中央凹出現櫻桃紅斑點，單側失