腹腔鏡手術(shù)與卵巢功能保護(hù)

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腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)嗎？

YES??！BUT！！微創(chuàng)重傷

器管損傷：輸尿管、腸管功能損傷：POIPOF（不可選）第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天前言希波克拉底曾說過：“醫(yī)學(xué)干預(yù)首先必須盡可能無創(chuàng)傷，否則，治療效果可能比疾病的自然病程更壞”。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天提綱一、卵巢功能與腹腔鏡手術(shù)二、電外科器械與卵巢功能保護(hù)三、各種止血設(shè)備的優(yōu)勢與不足四、腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施五、小結(jié)第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一、暖巢功能與腹腔鏡手術(shù)卵巢具有生殖和內(nèi)分泌兩大功能。卵巢能否正常發(fā)揮作用主要取決于其儲備功能。卵巢儲備功能是卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。由于手術(shù)所引起的卵巢內(nèi)可募集的卵泡數(shù)量減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，則預(yù)示卵巢儲備功能降低，可能導(dǎo)致患者生育能力降低/喪失或提早絕經(jīng)。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一、卵巢功能與腹腔鏡手術(shù)㈠.卵巢功能下降的原因：4點(diǎn)第一：是疾病本身的因素。卵巢腫瘤本身可以破壞周圍正常的卵巢組織，從而減少卵巢儲備功能。第二：是由于層次不適當(dāng)?shù)哪夷[剝離術(shù)帶走了正常卵巢組織或人為切掉正常卵巢組織而破壞了卵巢功能。第三：是由手術(shù)中使用功能破壞了卵巢組織及血供，造成了卵巢功能的破壞。第四：卵巢的血供被破壞。卵巢的血供來自三方面—卵巢動脈，子宮動脈卵巢支及輸卵管支。所以輸卵管切除，子宮切除都可影響卵巢的血供，進(jìn)而影響卵巢的儲備功能。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一、卵巢功能與腹腔鏡手術(shù)㈡.如何在腹腔鏡手術(shù)中保護(hù)卵巢功能已成為更好發(fā)展該項(xiàng)目技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)之一1、要正確認(rèn)識和發(fā)揮好電外科器械，將電外科器械對卵巢組織的損傷減少到最小。2、要把握正確的手術(shù)指征、重視腹腔鏡操作是對手術(shù)細(xì)節(jié)的處理、提高手術(shù)技能技巧，對于減少卵巢組織損傷和功能保護(hù)至關(guān)重要。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、電外科器械與卵巢功能保護(hù)

腹腔鏡是借助微型操作孔道實(shí)施的手術(shù)操作，不僅需要各種微型操作器械，還需要將能源（高頻電能、激光等）引入到手術(shù)部位。目前常用的能源器械如單極、雙極、百克鉗、PK刀、Ligasure等高頻電刀，都是在高頻電能的基礎(chǔ)上通過能量形式的轉(zhuǎn)換產(chǎn)熱致使細(xì)胞內(nèi)溫度上升，實(shí)現(xiàn)組織的切割與凝固效應(yīng)。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、電外科器械與卵巢功能保護(hù)1、充分認(rèn)識電外科器械

電外科器械主要包括單極、雙極、Ligasure、百克鉗、PK刀等，它是將電能在組織中轉(zhuǎn)化成熱能。

高頻電流發(fā)生器一般有3種（單極高頻、雙極高頻、單、雙極混合）。單極設(shè)備引起患者并發(fā)癥及造成卵巢局部損傷影響的危險要高于雙極。用途：電凝、電切、止血、分離等第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、電外科器械與卵巢功能保護(hù)2、充分了解高頻電流對卵巢組織的影響

發(fā)生器電流對組織的作用主要由其產(chǎn)生的熱能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)溫度升高引起的，切割和凝固本身對組織和細(xì)胞都是一樣損傷作用。組織在電功率60w，點(diǎn)式電凝2-4s作用下，單極損傷深度（1.23±0.57）mm，雙極損傷深度（0.88±0.61）mm。損傷深度部分反應(yīng)為目前普遍使用的高輸出峰電壓發(fā)生器的組織損傷特點(diǎn)，低電壓的輸出所造成的組織熱損傷深度相對較淺。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、電外科器械與卵巢功能保護(hù)3、嚴(yán)格控制電外科器械組織損傷

一是要重視高頻電輸出方式（火花或電弧一改變輸出功率后操作）二是要重視宮外率密度的影響（在輸出功率相同是情況下，功率密度由電極的形狀大小來決定，成反比）三是要重視電極與組織距離和接觸時間的影響第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、各止血設(shè)備的優(yōu)勢和不足1、高頻電器械2、超聲刀3、微波刀4、氬氣刀5、射頻刀6、器械止血第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、各止血設(shè)備的優(yōu)勢和不足1、高頻電器械單極雙極

百克鉗PK刀

結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天單極電凝優(yōu)勢：止血迅速、徹底、在電凝的同時進(jìn)行電切、操作簡單、快捷經(jīng)濟(jì)

不足：（1）產(chǎn)生大量煙致手術(shù)視野模糊且產(chǎn)生有毒氣體（2）熱效應(yīng)明顯，產(chǎn)生100~400℃高熱熱損傷大，損傷周圍組織可達(dá)15mm（3）易發(fā)生電損傷，損傷大血管及輸尿管腸管（4）組織粘連嚴(yán)重，焦癡形成，術(shù)后并發(fā)癥多第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天雙極電凝優(yōu)勢：（1）止血效果好，可電凝直徑3mm的血管，如子宮、卵巢的血管等（2）不易發(fā)生電損傷

不足：（1）產(chǎn)生大量煙霧且含有毒氣體（2）熱效應(yīng)較大，但遠(yuǎn)比單機(jī)小（3）組織粘連嚴(yán)重，焦癡形成，術(shù)后并發(fā)癥多雙極電凝特點(diǎn)：主要是淺表組織的穿透，組織損傷小，熱損傷小。適用與對彌漫性、淺表性子宮內(nèi)膜異位病灶及囊腫剝除后的包膜止血。第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天百克鉗優(yōu)勢：新一代高頻電刀（1）大血管閉合功能（FDA認(rèn)證可安全閉合7mm血管）（2）即插即用，器械自動識別（3）自動調(diào)節(jié)功率輸出（4）自動停止功能，最大安全保障（5）器械可高溫高壓消毒，可重復(fù)使用（6）對周圍組織的熱損傷僅1~2mm不足：可產(chǎn)生有毒煙霧，但較普通單、雙極要少。

第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PK刀優(yōu)勢：新一代高頻電刀電凝電切（1）熱效應(yīng)小，作用熱度為40~70℃；熱損傷較小，損傷范圍不超過4mm（2）可以閉合7mm以下的血管、能支持300mmHg的持續(xù)壓力（3）具有抓持、電凝、切割、分離和鈍性拔棒5種功能，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血（4）蒸汽脈沖凝固可使凝血可靠和完全（5）組織粘連較輕，焦癡形成少，術(shù)后并發(fā)癥少（6）切割準(zhǔn)確快捷，操作簡單不足：可產(chǎn)生有毒煙霧，但較普通電刀少。

第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（LigaSure）優(yōu)勢：（1）熱損傷?。▊?cè)向熱傳導(dǎo)距離1~2mm）；（2）能完全和永久閉合直徑小于7mm的血管；（3）閉合帶持久且?guī)缀跬该?，且比其他所有以能量為基礎(chǔ)的熔合方式都堅(jiān)固，可達(dá)到與縫線結(jié)扎相似的強(qiáng)度，可承受3倍的正常人體動脈收縮壓；（4）直接閉合組織束，無需切開和剝離；（5）沒有或有極少粘連和焦痂形成，體內(nèi)無異物存留。不足：（1）價格較貴；（2）雖產(chǎn)生煙霧，但較普通刀產(chǎn)生的少；（3）不宜用于分離較精細(xì)的組織。

第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2、超聲刀優(yōu)勢：（1）只有生小水滴而不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)視野清晰（2）熱效應(yīng)小，作用熱度為80℃~100℃；熱損傷小，損傷周圍3mm范圍（3）兼有組織切割、凝固和分離的作用，且可精確控制切割和凝固范圍，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血（4）無電損傷的可能（5）組織粘連少，焦痂形成少，術(shù)后并發(fā)癥少（6）快速震蕩有自凈作用，不會發(fā)生刀與組織的粘合（7）適用于妊娠期腹腔鏡手術(shù)（8）可用來處理大網(wǎng)膜廣泛粘連的手術(shù)，網(wǎng)膜脂肪斷離無電凝攣縮現(xiàn)象，切口整齊，網(wǎng)膜血管凝固完全

第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天2、超聲刀不足：（1）操作遲緩（2）價格昂貴（3）用于凝固直徑<3mm的血管效果確切，但凝固較大的血管仍需使用其他方法（4）只能切凝與之接觸并有一定張力的組織，且每次不能切割太多組織

第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天3、微波刀優(yōu)勢：（1）不產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）無電損傷的可能，安全性高（3）熱效應(yīng)小，作用溫度一般在60℃~80℃（4）不碳化，術(shù)后并發(fā)癥少（5）止血效果可靠，術(shù)中出血少（6）設(shè)備價格低廉不足：（1）僅能凝固封閉直徑3mm以內(nèi)的血管（2）對膽管只起暫時性閉塞作用，不能凝固閉塞

第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天4、氬氣刀優(yōu)勢：（1）止血時不會產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）組織損傷小，深度<3mm（3）不接觸創(chuàng)面、能有效制止大面積出血，連續(xù)性凝固（4）熱效應(yīng)小，創(chuàng)面溫度控制在110℃（5）形成的焦痂致密，止血效果好（6）止血速度看，術(shù)中出血少不足：（1）僅能凝固直徑<2mm的血管（2）有增加氣腹壓力的危險，有可能促進(jìn)氣體栓塞和發(fā)生呼吸、循環(huán)功能障礙（3）氬氣流量使用不當(dāng)，會影響止血和凝血效果，且有產(chǎn)生血管氣栓的可能

第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天5、射頻刀優(yōu)勢：（1）極少產(chǎn)生煙霧，術(shù)野清晰（2）熱效應(yīng)小，在組織下1mm深處的溫度≤55℃（3）熱損傷小，穿透深度僅50

μm（4）不易發(fā)生電損傷（5）止血時不斷有鹽水滴出，止血效果好、止血精確、術(shù)中出血少（6）集組織止血、解剖、管道永久閉合等功能于一體不足：（1）僅能凝固直徑<2mm的血管，對超過2mm血管止血時，不如超聲刀效果好，切割膜狀結(jié)構(gòu)時不如電刀快（2）需要在液態(tài)環(huán)境下工作，因此需要大量的生理鹽水（3）更換器械時，需要開/關(guān)鹽水通路，相對不便

第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天6、器械止血（1）鈦夾（2）自動切割吻合器（3）閉合器（4）縫扎（5）內(nèi)套圈結(jié)扎第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天鈦夾優(yōu)勢：（1）可根據(jù)需要夾閉直徑大小不同的血管，效果可靠（2）對周圍組織無損傷不足：（1）價格較貴（2）只用于能游離的血管（3）使用不可吸收的鈦夾使體內(nèi)存留了異物

第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天縫扎優(yōu)勢：（1）止血可靠，適用于較大的血管或用其他方法無法止血（2）組織有切割時，可選用縫扎不足：（1）操作困難、費(fèi)時

第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施（一）卵巢功能保護(hù)的策略1、盡量保留和保護(hù)正常的卵巢組織；

盡量避免剪除囊壁外看似多余的正常組織

剝離卵巢門部位囊腫壁的要謹(jǐn)慎仔細(xì)

剝離層次應(yīng)清晰2、止血處理經(jīng)理避開卵巢門血管，盡量保留卵巢血供；3、盡量減少熱損傷；4、術(shù)前必要的假絕經(jīng)治療。

第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施（一）腹腔鏡手術(shù)對卵巢功能保護(hù)具體措施（8點(diǎn)）

1、注重手術(shù)精度2、合理使用器械3、注意術(shù)式選擇4、保護(hù)術(shù)野清晰5、氣體的選擇6、沖吸系統(tǒng)7、止血原則8、提高術(shù)者技能技巧

第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第一：注重手術(shù)精度手術(shù)中藥注意剝離層次，避免帶走正常卵巢組織及破壞卵巢血管（注射分離法：卵巢或?qū)m體），尤其在卵巢門部位的囊腫剝除以及電凝止血要謹(jǐn)慎，一方面有卵泡丟失的風(fēng)險，另一方面此處血供豐富。

第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第二：合理使用器械卵巢手術(shù)提倡使用雙極電凝（或超聲刀），雙極電凝時僅有淺表的組織穿透，電凝準(zhǔn)確、損傷較小；卵巢創(chuàng)面的出血以滲血為主，提倡點(diǎn)狀止血和淺表止血。避免大面積對卵巢組織的電凝，因?yàn)閾p傷大，必要時間可采取縫合止血。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第三：注意術(shù)式選擇對已發(fā)送卵巢功能衰退的內(nèi)膜樣囊腫或復(fù)發(fā)的卵巢內(nèi)膜樣囊腫，可采用囊腫穿刺或藥物控制來取代剝除手術(shù)。如果卵巢內(nèi)異癥囊腫較大或雙側(cè)囊腫，尤其有生育要求時，手術(shù)前可進(jìn)行3-6月的GnRHa治療，可顯著降低手術(shù)難度，減少手術(shù)對卵巢功能的影響。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第四：保持術(shù)野清晰1、手術(shù)操作要注意保持腹腔鏡的光潔度，當(dāng)物鏡面被血玷污，其光潔度低，圖像不清晰；（擦）2、腹腔內(nèi)冷熱溫差改變，可導(dǎo)致鏡面起霧，使視野模糊；3、手術(shù)野出血多，血凝塊吸光大；也會影響腹腔鏡視野效果；（沖吸）4、使用電外科器械手術(shù)，產(chǎn)生煙霧多也影響清晰度。（抽吸）以上情況均需及時處理，恢復(fù)手術(shù)視野清晰，以保障手術(shù)順利/安全進(jìn)行。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第五：氣體的選擇1、CO2是一種半惰性氣體，價格便宜，且CO2的彌散系數(shù)高；2、腹腔鏡手術(shù)中，使用電外科器械，在密閉的腹腔內(nèi)組織燃燒產(chǎn)生煙霧，是人體組織高溫分解所產(chǎn)生的毒性化學(xué)產(chǎn)物，因此氣腹中的煙霧需及時排出體外。第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第六：沖吸系統(tǒng)意義：1、保持手術(shù)區(qū)域清晰視野，應(yīng)及時吸凈血液或沖洗術(shù)野；2、減少電凝對卵巢組織損傷，可在術(shù)中同時應(yīng)用沖洗液對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，一方面有利于出血點(diǎn)的暴露而進(jìn)行點(diǎn)狀止血；另一方面冷卻電凝創(chuàng)面以減少熱損傷。要求：1、沖吸管的管徑≥5mm，保持沖洗液的通暢；2、沖洗液可選用生理鹽水或5%葡萄糖沖洗。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第七：止血原則止血藥縫合電凝止血方法：3種1、止血藥：止血膜、止血粉、止血紗等（局部）2、縫合：

可吸收線

細(xì)線（2-0/3-0）3、電凝：雙極√單極？功率——?。?0w）時間——短（1-4s）面——鼓點(diǎn)式（點(diǎn)狀止血）沖洗——視野清晰/冷卻局部第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施第八：提高術(shù)者技能技巧提高術(shù)者技能，加強(qiáng)術(shù)者的基本技能和手術(shù)技巧的訓(xùn)練，可以提高術(shù)者的手術(shù)熟練度，減少術(shù)中的損傷。巧囊手術(shù)為例：1、POI最常見于雙側(cè)巧囊術(shù)后WHY？HOW？2、切口選擇：要距離卵巢門≥2-3cm（即避開卵巢門）3、盡量保留卵巢組織：不要剪去過多的包膜，層次分離要清楚（注射分離法，囊壁厚）4、止血:創(chuàng)面滲血可用止血藥，或雙極鼓點(diǎn)式止血，淺表止血；卵巢門的出血，要用彎的分離鉗起卵巢門組織，暴露出血點(diǎn)，再電凝同時沖洗，必要時縫合。5、巧囊復(fù)發(fā)后如何處理：3-4cm考慮穿刺+GnRHa治療。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，卵巢打孔術(shù)，子宮切除術(shù)和輸卵管手術(shù)等要注意卵巢功能的保護(hù)，嚴(yán)格掌握手術(shù)方式和手術(shù)適應(yīng)證。同時要對卵巢功能進(jìn)行密切的監(jiān)測。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)具體措施卵巢打孔術(shù)（PCOS——二線治療）

卵巢打孔術(shù)電穿刺及電凝可以損傷卵巢，尤其破壞卵巢門的血管及血液供應(yīng)，造成卵巢功能破壞。卵巢打孔手術(shù)原則：1、打孔2-4個/每側(cè)；2、打孔深3-5mm；直徑4-6mm；3、電凝2-4s4、遠(yuǎn)離卵巢門5、打孔的同時以生理鹽水沖洗卵