重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)課件

重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)重癥病人的評(píng)價(jià)和認(rèn)識(shí)3第一部分：發(fā)現(xiàn)重癥病人病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)後3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治?，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿45傳統(tǒng)的診治流程病史時(shí)間。。。。治療診斷檢查查體耗時(shí)漫長，不適用於重癥病人！6早期識(shí)別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預(yù)方法的影響利於判斷?掩蓋病情?7不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎癥反應(yīng)差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)複合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大特殊疾?。喝鐕?yán)重心律失常，非進(jìn)行性加重8早期診斷及治療時(shí)間緊迫，診斷與治療常需要同時(shí)進(jìn)行明確重點(diǎn)，哪些生理指標(biāo)要首先糾正初步判斷，發(fā)現(xiàn)危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時(shí)間第二部分：重癥病人的評(píng)價(jià)10評(píng)價(jià)步驟病史查體表格記錄化驗(yàn)檢查治療11一病史採集第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？主要特點(diǎn)目擊者、家屬、醫(yī)護(hù)主要表現(xiàn)更多細(xì)節(jié)資訊主訴既往疾病，手術(shù)住院過程藥物和過敏史家族史系統(tǒng)回顧12二查體第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和迴圈神志按器官系統(tǒng)查體呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部及消化道中樞神經(jīng)肌肉系統(tǒng)內(nèi)分泌及凝血系統(tǒng)13Airway氣道病因：創(chuàng)傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有14Breathing呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾?。簹庑?，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節(jié)律和頻率，呼吸輔助肌肉活動(dòng)，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動(dòng)，氣管位置，撚發(fā)音等呼吸急促

涉及呼吸、迴圈、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨(dú)立的，危險(xiǎn)指標(biāo)16Circulation迴圈病因：原發(fā)：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發(fā)：藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節(jié)律，奇脈等17三表格記錄第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？基礎(chǔ)生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄18四化驗(yàn)檢查第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？血?dú)夥治鰟?dòng)脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規(guī)，生化胸片心電圖微生物檢查代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)20五治療第一階段——第一分鐘什麼是主要生理問題？第二階段——隨後回顧什麼是可能的病因？與上述步驟同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評(píng)價(jià)即時(shí)的復(fù)蘇治療反應(yīng)完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助病例

病史:73歲，男性，左半結(jié)腸切除術(shù)後3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級(jí)。查體:患者表現(xiàn)焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護(hù)理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗(yàn)：血?dú)夥治?，BE-6,乳酸5治療:

無創(chuàng)通氣，強(qiáng)心，利尿21總結(jié)早期識(shí)別是防止病情惡化的重點(diǎn)呼吸急促是早期最重要的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)代謝性酸中毒是反映危及生命狀態(tài)的最重要指標(biāo)穩(wěn)定生命體征的行動(dòng)應(yīng)該總在對原發(fā)病進(jìn)行精確診斷之前開始詳細(xì)的瞭解病史非常重要注重指標(biāo)對治療的反應(yīng)第三部分：ICU評(píng)分系統(tǒng)24評(píng)分系統(tǒng)的意義量化，公平評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)不同單位之間的治療效果評(píng)價(jià)臨床研究中不同組別的病情危重程度評(píng)價(jià)新藥及新治療措施的有效性品質(zhì)控制，資源分配25評(píng)分系統(tǒng)模型的建立與評(píng)價(jià)建立方法臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，選擇臨床參數(shù)，並給以分值收集各種可能影響預(yù)後和病情的因素，進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選出於病情和預(yù)後密切相關(guān)的指標(biāo)評(píng)價(jià)指標(biāo)AUROCC>0.8CAL擬合優(yōu)度檢驗(yàn)26ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分RansonRamsay27急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus於1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前應(yīng)用普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)後的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)後越差，病死率越高。28APACHEⅡ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分共12項(xiàng)。B項(xiàng)：年齡評(píng)分從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：慢性健康評(píng)分。凡有所列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術(shù)或非手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。29生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動(dòng)脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5309、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評(píng)分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細(xì)胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評(píng)分（GCS）=15-實(shí)測GCS值A(chǔ)、總急性生理評(píng)分（APS）=12項(xiàng)評(píng)分總和C、慢性健康善評(píng)分；器官功能嚴(yán)重不足或免疫力低下病人的評(píng)分；a、非手術(shù)或急診手術(shù)者-5分b、擇期手術(shù)者-2分APACHEⅡ評(píng)分；A+B+C的和A;APS評(píng)分B：年齡評(píng)分C：慢性健康狀況評(píng)分B、年齡評(píng)分年齡（歲）

評(píng)分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評(píng)分；55-64365-745≥75631Glasgow昏迷評(píng)分(GCS)睜眼(E)語言(V)運(yùn)動(dòng)(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動(dòng)作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應(yīng)132APACHEⅡ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估病情，有利於制定治療方案。用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)科研或?qū)W術(shù)交流，控制對照組間的病情可比性預(yù)測預(yù)後Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)係數(shù)+0.603（僅用於急診手術(shù)者）33多臟器功能障礙病情評(píng)分多臟器功能障礙評(píng)分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數(shù)少，評(píng)分簡單，對病死率和預(yù)後預(yù)測準(zhǔn)確不足：只反映6個(gè)常見器官功能的一個(gè)指標(biāo)，不能全面反映其功能狀態(tài)對其他影響預(yù)後的因素沒有考慮34MODS器官衰竭變數(shù)0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調(diào)整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50035多臟器功能障礙病情評(píng)分全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出早期，動(dòng)態(tài)監(jiān)測6個(gè)器官，0-4分每日記錄最差值趨向於使用最高評(píng)分和評(píng)分差值評(píng)價(jià)病情36SOFA器官衰竭變數(shù)0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統(tǒng)血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統(tǒng)平均動(dòng)脈壓,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何劑量

腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6腎臟肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20037重癥醫(yī)學(xué)理論與技能38是衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中新增加的診療科目。重癥醫(yī)學(xué)科的主要業(yè)務(wù)範(fàn)圍為：急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持；發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。

釋義39重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)對危重患者及時(shí)提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和救治。重癥醫(yī)學(xué)科以綜合性重癥患者救治為重點(diǎn)，獨(dú)立設(shè)置，床位向全院開放。

釋義40重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。

重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上基本條件41

重癥醫(yī)學(xué)科必須配置必要的監(jiān)測和治療設(shè)備，以保證危重癥患者的救治需要。

三級(jí)綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)為醫(yī)院病床總數(shù)的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時(shí)，應(yīng)該適度擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。

基本條件基本條件

醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力，能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超、血液淨(jìng)化儀、X線攝片等影像學(xué)，以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少於15平方米，床間距大於1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少於18平方米，用於收治隔離病人。重癥醫(yī)學(xué)科位於方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，並宜接近手術(shù)室、醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫）等。42基本設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣介面2個(gè)以上，壓縮空氣介面2個(gè)和負(fù)壓吸引介面2個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個(gè)床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的回饋電路供應(yīng)。重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護(hù)裝置；每個(gè)電路插座都應(yīng)在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。43基本設(shè)備應(yīng)配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便於安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少配備1臺(tái)可攜式監(jiān)護(hù)儀。三級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，每床配備簡易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊）。為便於安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)重癥加強(qiáng)治療單元至少應(yīng)有1臺(tái)可攜式呼吸機(jī)。44基本設(shè)備每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺(tái)以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。其他必配設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設(shè)備等。三級(jí)醫(yī)院必須配置血液淨(jìng)化裝置、血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測設(shè)備。45基本技能要求經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)並考核合格掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常資訊具有足夠的快速反應(yīng)能力要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法常用評(píng)分系統(tǒng)：APACHEⅡ、Rammsay鎮(zhèn)靜、Glasgow昏迷評(píng)分具備獨(dú)立完成監(jiān)測與支持技術(shù)的能力46APACHEⅡ評(píng)分APACHEⅡ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分47APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評(píng)估病情，有利於制定治療方案用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果危重疾病評(píng)分與品質(zhì)控制危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性科研需要通過APACHE－Ⅱ評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人預(yù)測預(yù)後48Rammsay鎮(zhèn)靜評(píng)分臨床狀態(tài)ClinicalStatusScore焦慮，激動(dòng)或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對命令反應(yīng)3入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應(yīng)4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應(yīng)5入睡，對上述刺激無反應(yīng)649Rammsay鎮(zhèn)靜評(píng)分解釋?1:鎮(zhèn)靜不足?2-4:恰當(dāng)?5或6:鎮(zhèn)靜過度50Glasgow昏迷評(píng)分51指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動(dòng)睜眼4呼吸睜眼3

刺痛激睜眼2不能睜眼1Glasgow昏迷評(píng)分52指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問

4用詞錯(cuò)亂

3只能發(fā)音2不能發(fā)音1Glasgow昏迷評(píng)分53指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Mortorresponse）按指示運(yùn)動(dòng)6對疼痛能定位

5對疼痛能逃避

4刺激後雙上支屈曲3刺激後四肢強(qiáng)直2對刺激無反應(yīng)1需要掌握的基本技能休克呼吸功能衰竭心功能不全嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂54基本監(jiān)測與支持技術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)人工氣道建立與管理機(jī)械通氣技術(shù)深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)持續(xù)血液淨(jìng)化纖維支氣管鏡等技術(shù)5556急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

收治範(fàn)圍57

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治範(fàn)圍。收治範(fàn)圍轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)總論急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療；病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。5859心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血

收治標(biāo)準(zhǔn)總論60危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷重大、高危手術(shù)患者圍手術(shù)期管理急性中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)多器官功能障礙綜合征(MODS)其他

電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、甲狀機(jī)能亢進(jìn)危象、甲狀腺機(jī)能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷等需入ICU監(jiān)護(hù)治療。

收治標(biāo)準(zhǔn)總論61具有以下體征之一心率<40次/分鐘或>150次/分鐘；收縮壓<80mmHg，原為高血壓者收縮壓<90mmHg，或者從原有水準(zhǔn)降30%以上；平均動(dòng)脈血壓<60mmHg；舒張壓>120mmHg;呼吸>35次/分鐘。

體征及輔助檢查指標(biāo)62

實(shí)驗(yàn)室有以下指標(biāo)者：血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L;血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L;PaO2<50mmHg(<6.67kPa);pH<7.1或>7.7;血糖>800mg/dl(44.4mmol/L);血清鈣>15mg/dl(3.75mmol/L);藥物或其他化學(xué)物質(zhì)血液濃度達(dá)中毒水準(zhǔn)並導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)或血流動(dòng)力學(xué)方面的臨床危險(xiǎn)

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)63

超聲或CT成像1.腦出血，同時(shí)伴隨意識(shí)障礙或呼吸、血壓不穩(wěn)定者；2.內(nèi)臟破裂（膀胱、肝病性食管靜脈曲張、子宮）同時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤ECG1.心肌梗死伴有心率失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或急性充血性心臟功能衰竭2.心室纖顫或持續(xù)性室性心動(dòng)過速3.完全性心臟阻滯伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)64其他1.各種多臟器功能衰竭/休克/昏迷2.複合性外傷伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3.中度以上中毒的搶救和觀察4.高危病人術(shù)後/大中型手術(shù)後5.燒傷總面積超過體表面積50%，III度燒傷面積超過10%6.消化道大出血、重癥胰腺炎、肝昏迷7.甲狀腺危象、糖尿病危象

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)65

8.氣道阻塞和呼吸衰竭使用氣管插管或氣管切開使用呼吸機(jī)患者9.嚴(yán)重感染/敗血癥10.癲癇持續(xù)狀態(tài)11.心包填塞12.其他需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的疾病

體征及輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)66

收治標(biāo)準(zhǔn)

?SBP＜90mmHg

?尿量＜30ml/h

?需要應(yīng)用升血壓藥

?需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

心臟67轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

無休克癥狀

不需要有創(chuàng)監(jiān)測

心律穩(wěn)定並無致死性心律失常

SBP＞90mmHgHR＞45次/分RR＞12次/分x12小時(shí)無發(fā)熱

心臟68

收治標(biāo)準(zhǔn)

活動(dòng)性出血

BP＜90/60mmHg尿量＜30ml/h

需要應(yīng)用升血壓藥物

需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

血液69轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

明確出血部位並且控制出血達(dá)24小時(shí)

BP＞90/60mmHgx24小時(shí)

靜脈升壓藥不持續(xù)應(yīng)用x24小時(shí)

不需血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

Hb≥10g/dl

血液70

收治標(biāo)準(zhǔn)

急性呼吸困難伴呼吸暫?；騊co2＞60mmHgPH＜7.35急性CHFPco2＞60mmHg需要輔助通氣急性肺栓塞手術(shù)後肺部合併癥不能有效排出氣道分泌物氣胸

急性呼吸窘迫

71轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

自主通氣、氧飽和度＞92%x24小時(shí)呼吸功能穩(wěn)定x24小時(shí)不伴有機(jī)械輔助通氣

(ABG’s正常範(fàn)圍或代償正常範(fàn)圍)肺部分泌物通過普通護(hù)理單位和呼吸治療可以控制穩(wěn)定抗凝治療,並且PT及PTT處於可接受的範(fàn)圍終末及即將發(fā)生終末狀態(tài)無主要心律失常、無致死性心律失?？山K止監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)出ICU進(jìn)行輔助機(jī)械通氣(家庭呼吸機(jī))

急性呼吸窘迫

72

收治標(biāo)準(zhǔn)

體溫過高/體溫過低酮癥酸中毒嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂K＜2.5mmol/L或＞5.5mmol/L；Ca＜7.5mg/dl或＞11mg/dl；PO4＜1.5或＞5.5；Na＜120mmol/L或＞150mmol/L損傷的LOC(ImpairedLOC)

內(nèi)分泌系統(tǒng)73轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

體溫處於可按受範(fàn)圍正常電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)功能完整x24小時(shí)(無神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷)x24

內(nèi)分泌系統(tǒng)

74收治標(biāo)準(zhǔn)

?

胸痛?

心律失常?

EKG/心肌酶改變?

需要溶栓治療?

需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測?

需要主動(dòng)脈內(nèi)泵反博?

生命體征不穩(wěn)定

急性心肌梗塞

75轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?胸痛消失x24小時(shí),並且被診斷非心源性胸痛?尿量在25-30ml/h?可行性遠(yuǎn)距離遙測?生命體征穩(wěn)定並無致死性改變達(dá)24小時(shí)?無危脅生命(致死性)心律失常或傳導(dǎo)障礙達(dá)24小時(shí)?心肌酶有所改善?無進(jìn)展性EKG改變?溶栓治療已不持續(xù)x24小時(shí)?血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測已不持續(xù)?IABP已不連續(xù)x24小時(shí)

急性心肌梗塞76

收治標(biāo)準(zhǔn)

?氣道梗阻?需要輔助通氣?需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測?在術(shù)前及術(shù)後期間,需要護(hù)士密切觀察?活動(dòng)性出血或休克?生命體征或者神經(jīng)系統(tǒng)功能處於變動(dòng)或超出可接受參數(shù)之處

多系統(tǒng)損傷

77轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?

呼吸不需要機(jī)械通氣輔助達(dá)24小時(shí)

(ABG’s處於正?；虼鷥斦９?fàn)圍之內(nèi)?

血液動(dòng)力學(xué)不需持續(xù)監(jiān)測?

生命體征,神經(jīng)系統(tǒng)功能及腎功能處於可接受的範(fàn)圍內(nèi)?

BUN及肌酐有所改善或無明顯改變x24小?

無發(fā)熱?

DNR

多系統(tǒng)損傷

78

收治標(biāo)準(zhǔn)

明確的惡性心律失常

心律失常（致死性心律失常）

79轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?遙測技術(shù)可以應(yīng)用?生命體征穩(wěn)定x24小時(shí)?酶無明顯變化(陰性)x36小時(shí)?無發(fā)熱

心律失常（致死性心律失常）

80收治標(biāo)準(zhǔn)

?

持續(xù)驚厥需要持續(xù)性監(jiān)護(hù)護(hù)理?

氣道梗阻需要輔助通氣?

需要心臟監(jiān)護(hù)?

生命體征不穩(wěn)定?

明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

癲癇持續(xù)狀態(tài)

81轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?無驚厥活動(dòng)x24小時(shí)?自主呼吸氧飽和度＞92%x24小時(shí)?穩(wěn)定心臟,神經(jīng)及呼吸功能達(dá)x24小時(shí)

癲癇持續(xù)狀態(tài)

82

收治標(biāo)準(zhǔn)

?不穩(wěn)定生命體征需要經(jīng)常評(píng)估?

慢性腎功能不全(CHF)的癥狀及體征需要緊急透析?

電解質(zhì)不平衡K＞5.5PH＜7.3?

因電解質(zhì)不平衡導(dǎo)致心律失常需要進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)觀察

腎功衰竭

83轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?生命體征穩(wěn)定x24小時(shí)?電解質(zhì)穩(wěn)定?BUN及肌酐有所改善?ABGpH為7.25?無嚴(yán)重心律失常

腎功衰竭

84

收治標(biāo)準(zhǔn)

?術(shù)後麻醉需要輔助通氣?心臟監(jiān)測x24小時(shí)?術(shù)後期間需要醫(yī)護(hù)人員密切觀察進(jìn)行藥物處理

主要外科病例

85轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?

自主通氣x24小時(shí)

?

生命體征穩(wěn)定x24小時(shí)主要外科病例

86

收治標(biāo)準(zhǔn)

?需觀察呼吸狀態(tài)並需要輔助通氣者?

心臟心律監(jiān)護(hù)x24小時(shí)

藥物中毒

87轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

?自主呼吸功能不需要輔助通氣?無心髒心律失常x24小時(shí)?神經(jīng)系統(tǒng)功能完整x24小時(shí)?

BUN/肌酐/肝酶學(xué)有所改善或未改變x24小時(shí)

藥物中毒

重癥肺栓塞的識(shí)別與處治臨床病例介紹重癥肺栓塞的識(shí)別重癥肺栓塞的處治介紹目錄

CONTENTS臨床病例[1]ICU病史1患者，男性，64歲，因雙下肢淺表靜脈蚓狀突起10餘年於2013-10-23入院；2現(xiàn)病史10年來雙下肢蚓狀突起逐漸加重，無下肢跛行，無下肢腫脹疼痛，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣促，無頭痛、頭暈，無噁心、嘔吐，無腹痛、腹脹，10餘年來曾多次行“局部注射治療（具體不詳）”，ICU一般情況及主訴3診斷大隱靜脈曲張（雙側(cè)）

1234胸部正位：提示兩肺紋理增多。ICU心臟彩超：左室舒張功能減退

；雙側(cè)下肢深靜脈(US)：雙側(cè)下肢深靜脈血流通暢肝膽脾(US)：脂肪肝。血生化各值在正常範(fàn)圍

。出凝血系列正常，D-二聚體0.41mg/L

。術(shù)前輔助檢查ICU治療情況ICU2013-10-25在腰硬聯(lián)合+

局麻下行雙下肢大隱靜脈剝除術(shù)，第1階段第2階段術(shù)後予頭孢唑啉針抗感染，血栓通針、丹參川芎嗪針活血化瘀防止血栓形成及補(bǔ)液等對癥治療，前期指導(dǎo)其床上雙下肢活動(dòng)促進(jìn)靜脈回流，其後督促其下床活動(dòng)。ICU2013-10-297：27上衛(wèi)生間小便，出現(xiàn)頭暈、四肢無力，隨後出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，即刻將患者扶起後臥平板床，查體：神志模糊，口唇發(fā)紺，兩瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射存，呼吸運(yùn)動(dòng)微弱，脈搏極弱，予心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度66%，心率68次/分，血壓93/58mmHg。即刻予面罩給氧，建立靜脈通道，隨後面罩加壓給氧支持呼吸，並通知麻醉科氣管插管，經(jīng)上述搶救措施後，自主呼吸仍極弱，並伴血氧飽和度仍進(jìn)行性下降，難以測出。ICU2013-10-29繼續(xù)搶救7：38心率降至約30次/分，立刻行胸外按壓，並請ICU，心內(nèi)科急會(huì)診。予腎上腺素1mg

iv每5分鐘1次，甲強(qiáng)龍針80mg

iv

st，7：45自主心律恢復(fù)，心率約120次/分，去甲腎上腺素微泵維持；8：00再次出現(xiàn)心臟驟停，予以氣管插管，胸外按壓，腎上腺素1mg

iv

每5分鐘1次，共4次，同時(shí)5%碳酸氫鈉針150ml

ivgtt，8：15自主心律再次恢復(fù)，心率約90次/分。ICU心臟呼吸驟停原因？緊急檢查血?dú)夥治鱿盗校篜H值：6.82↓；氧分壓：44↓mmHg；二氧化碳分壓：106↑mmHg；乳酸：9.1↑mmol/L；碳酸氫根：17.4↓mmol/L；肺泡動(dòng)脈氧分壓差：428mmHg；血生化：鉀：4.8mmol/L鎂：1.11↑mmol/L鈣：2.14mmol/L；磷：2.68↑mmol/L鈉：142.8mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞：15.1↑*10^9/L中性粒細(xì)胞百分率：68.4%；血紅蛋白：112↓g/L；血小板計(jì)數(shù)：112*10^9/L；ICU圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明心電圖PHOTOICU圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明圖片或者表格文字說明內(nèi)容說明心電圖PHOTOICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（橫徑）26mm，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心髒：左房較小，右心明顯增大，腔內(nèi)未見異?；芈?。心肌厚度正常，活動(dòng)協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計(jì)肺動(dòng)脈壓力(mmHg)=36。

主動(dòng)脈內(nèi)徑正常，活動(dòng)協(xié)調(diào)。主動(dòng)脈瓣回聲纖細(xì),啟閉無殊。肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常，活動(dòng)協(xié)調(diào)。肺動(dòng)脈瓣回聲纖細(xì)，啟閉無殊。CDFI:瓣口未見明顯返流信號(hào)。心包未見分離。提示：左房較小，右心增大，三尖瓣見中度返流，肺動(dòng)脈高壓（中度）ICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（橫徑）26mm，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心髒：左房較小，右心明顯增大，腔內(nèi)未見異?；芈?。心肌厚度正常，活動(dòng)協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計(jì)肺動(dòng)脈壓力(mmHg)=36。

主動(dòng)脈內(nèi)徑正常，活動(dòng)協(xié)調(diào)。主動(dòng)脈瓣回聲纖細(xì),啟閉無殊。肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常，活動(dòng)協(xié)調(diào)。肺動(dòng)脈瓣回聲纖細(xì)，啟閉無殊。CDFI:瓣口未見明顯返流信號(hào)。心包未見分離。提示：左房較小，右心增大，三尖瓣見中度返流，肺動(dòng)脈高壓（中度）ICU心超相關(guān)數(shù)據(jù)改變表專案LALVDdIVSSVEF10月23日33mm51mm10mm81ml66%10月29日18mm31mm10mm24ml61%超聲檢查雙下肢深靜脈：雙側(cè)股總靜脈及股淺靜脈增寬，內(nèi)徑16mm－14mm，可見血流通過，未見明顯血栓。ＣＤＦＩ：血流頻譜異常。下腔靜脈上段增寬，內(nèi)徑19mm，未見明顯血栓。ICU胸片CASE1標(biāo)題內(nèi)容CASE3標(biāo)題內(nèi)容ICU2013-10-2492013-10-24肺動(dòng)脈栓塞，心肺復(fù)蘇術(shù)後液體復(fù)蘇、去甲腎上腺素維持血壓；大劑量甲強(qiáng)龍針；重組組織型纖溶酶原啟動(dòng)劑（rt-PA）50mg+NS250ml靜滴2小時(shí)；對癥支持治療。ICU2013-10-29，17：00ICU2013-10-29，17：00心超LA：18mmAO：26mmPA：20mm左室（橫徑）38mm，右室（橫徑）33mm，心髒：左房較小，右心室較前縮小，左心室較前增大，腔內(nèi)未見異常回聲。心肌厚度正常，活動(dòng)協(xié)調(diào)。房室間隔結(jié)構(gòu)完整。二尖瓣回聲纖細(xì)，開放自如。三尖瓣回聲纖細(xì)，開放自如。CDFI:三尖瓣未見明顯返流。ICU左室（橫徑）26mm→38mm；右室（橫徑）39mm→33mm重癥肺栓塞的識(shí)別[2]ICU肺栓塞的癥狀屍檢研究60-95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓，大部分無癥狀（<30%有癥狀）肺栓塞很難診斷非特異性癥狀和體征很多患者無癥狀傳統(tǒng)PTE的“三聯(lián)癥”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時(shí)存在者不足1/5。--非特異性！實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)-肺栓塞

1.

非特異性-白細(xì)胞升高，血沉和乳酸脫氫酶升高

2.典型-血?dú)夥治?/p>

低氧血癥，低碳酸血癥和呼吸性堿中毒但是 --18%的肺栓塞患者PO2介於85-105 --6%患者肺泡動(dòng)脈氧分壓差正常 --如果是大面積肺栓塞

低血壓

高碳酸血癥由於

呼吸性+代謝性酸中毒

3.肌鈣蛋白I和T—在30-50%中到大的肺栓塞患者中升高（由於右心高負(fù)荷）

4.腦鈉肽-對診斷沒幫助，可能有預(yù)後作用；<50pg/ml95%患者臨床預(yù)後良好

--非特異性！心電圖表現(xiàn)

70%的肺栓塞患者心電圖異常非特異性表現(xiàn)非特異性的ST段和T波改變

房性和室性心律失常，右束支傳導(dǎo)阻滯Q波和T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)ST改變--非特異性！胸片表現(xiàn)I

88%異常（PIOPED研究）：

肺不張肺實(shí)質(zhì)陰影

血量減少

肺動(dòng)脈段突出

以胸膜為基底的陰影

血管的重分佈胸腔積液

橫隔抬高肺門增大--非特異性！通氣/灌注肺掃描Ventilation/Perfusionlungscan

通氣/灌注肺掃描正常結(jié)果可以排除肺栓塞高度可能掃描-敏感性42%；特異性86%30%肺栓塞患者-中度可能掃描14%肺栓塞-低度可能掃描大部分已被CT動(dòng)脈造影取代

重癥患者無法急診完成！無創(chuàng)的下肢檢查

彩色多譜勒壓縮B超敏感性89-100%

特異性89-100%forDVT深靜脈血栓

問題-僅29%肺栓塞患者的深靜脈血栓B超呈陽性D-二聚體在肺栓塞臨床低度可能，並且D二聚體陰性的患者中，不進(jìn)行其他檢查並不增加靜脈血栓疾病的發(fā)生率最佳的D二聚體排除診斷值還不明確(250-500ng/ml)

依賴於醫(yī)生個(gè)人觀點(diǎn)和臨床評(píng)估的方法

排除意義大於診斷意義！CT動(dòng)脈造影（CTA）

已經(jīng)取代核素通氣灌注掃描

絕大部分具診斷性價(jià)值

陰性結(jié)果-很好的預(yù)後

可與常規(guī)肺動(dòng)脈造影相匹敵但嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者無法完成！肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)大約20%的肺栓塞患者需要行肺動(dòng)脈造影

放射劑量>螺旋CT造影陰性可以排除肺栓塞但嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者無法完成！磁共振動(dòng)脈造影

受呼吸和心臟運(yùn)動(dòng)偽影的影響，是次選的檢查Sensitivity敏感性77%LobarPE葉肺栓塞—100%Segmental段肺—84%Subsegmental亞段40%心超30%-40%的肺栓塞患者心超異常右室大小或功能三尖瓣反流局部室避運(yùn)動(dòng)異常（右心尖活動(dòng)減弱）

在大面積肺栓塞患者中有快速的推測診斷作用心超能用來診斷其他疾病

心包填塞心梗主動(dòng)脈破裂總結(jié)和建議最重要—在鑒別診斷時(shí)要考慮到肺栓塞--肺栓塞無特異性的癥狀和體征

--肺栓塞診斷中，影象學(xué)檢查應(yīng)該與臨床可能性評(píng)估相結(jié)合

--嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者床旁急診心超、胸片、心電圖等綜合檢查至關(guān)重要！重癥肺栓塞的處治[3]ICU肺栓塞治療原則

肺栓塞治療目標(biāo)搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略-主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可採用介入或手術(shù)治療。-抗凝治療為基本治療,通過抑制血栓的擴(kuò)展,依靠內(nèi)源性纖溶物質(zhì)溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達(dá)到降低病死率和復(fù)發(fā)率的作用。對於血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人目前應(yīng)用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原啟動(dòng)物(rt-PA),具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強(qiáng),半衰期短,減少了出血的不良反應(yīng),用藥後不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng).非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特徵是溶栓作用較強(qiáng),但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時(shí)也降解纖維蛋白原,易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)。對於血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人靜脈溶栓療法

--rt-PA50mgivgtt2h--UK2-4萬IU/kgivgtt2h

溶栓治療有效的主要指標(biāo)(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬；(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2上升,PaCO2回升,合併代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕；(5)胸片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區(qū)血流變多,肺血分佈不勻改善；(6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn):室間隔左移減輕，右心房室內(nèi)徑變小，右心室運(yùn)動(dòng)機(jī)能改善。抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者無禁忌癥應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)；低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應(yīng)證廣；華法林(warfarin)2.5-15mg/dPOqd起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長,抗凝強(qiáng)度的國際化比率(INR)應(yīng)保持在2.5；4抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨(dú)作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。抗凝治療

肝素首先給予5,000U靜脈注射，隨後18U/(kg.h)維持，儘快達(dá)到APPT並維持於正常對照值的1.5-2.5倍；低分子肝素：重癥患者的營養(yǎng)支持目錄一、重癥病人為什麼要開展?fàn)I養(yǎng)支持：發(fā)生率很高與預(yù)後相關(guān)營養(yǎng)支持目的二、重癥患者營養(yǎng)評(píng)估三、重癥病人營養(yǎng)支持治療的原則四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持五、腸外營養(yǎng)支持一、重癥病人為什麼要開展?fàn)I養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報(bào)導(dǎo)發(fā)生率最高可達(dá)到40%，並且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良的後果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄營養(yǎng)不良的後果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄營養(yǎng)支持目的在重癥患者的綜合治療中，保證灌注與氧合是我們的重要措施。灌注與氧合的目的是維持與改善全身各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理，需要營養(yǎng)物質(zhì)。重癥患者營養(yǎng)支持目的1.供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。2.調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。3.減少患者淨(jìng)蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其併發(fā)癥。發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用.ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口癒合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低併發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.二、重癥患者營養(yǎng)評(píng)估二、營養(yǎng)評(píng)估

重癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，營養(yǎng)不良已成為預(yù)測重癥患者預(yù)後不良風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，影響併發(fā)癥和病死率。實(shí)施營養(yǎng)治療前，首先要對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。臨床常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)評(píng)估營養(yǎng)主觀整體評(píng)估（SGA）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估微型營養(yǎng)評(píng)估表（MNA）簡易營養(yǎng)精選法（MNA-SF）缺點(diǎn)：適用於普通患者、圍術(shù)期患者，方法繁瑣、耗時(shí)，實(shí)際應(yīng)用性不高。營養(yǎng)獲益評(píng)估（NUTRIC）：針對重癥病人營養(yǎng)狀態(tài)傳統(tǒng)指標(biāo)評(píng)估六大方面的評(píng)估：病史與診斷實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)體格檢查人體測量學(xué)指標(biāo)食管/營養(yǎng)攝入情況功能學(xué)評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估初篩ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在過去的3個(gè)月中體重是否減輕Ⅲ在過去的1周飲食是否減少Ⅳ患者是否有嚴(yán)重的疾?。ɡ纾涸贗CU）注：1.如果以上任一回答“是”，請繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估終評(píng)。

2.如果全部為否，則應(yīng)每週評(píng)估一次，如擬行一次大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計(jì)畫來預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)評(píng)估終評(píng)（NRS-2002)營養(yǎng)狀態(tài)受損無0分正常狀態(tài)輕1分在近3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或者在最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的50%~75%中2分在近2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之間，一般情況受訓(xùn)或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的25~60%重3分在近一個(gè)月neutral體重下降5%（3個(gè)月內(nèi)＞15%）或者BMI＜18.5，一般情況受損或者最近一周內(nèi)飲食減少到正常需求的0~25%疾病嚴(yán)重度無0分正常營養(yǎng)需求輕1分髖骨骨折；慢性病尤其是存在急性併發(fā)癥；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿??；腫瘤。中2分腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤重3分頭顱傷；骨髓移植；重癥監(jiān)護(hù)（APACHE＞10）營養(yǎng)狀態(tài)受損總分+疾病嚴(yán)重度總分=最終評(píng)估總分營養(yǎng)評(píng)估終評(píng)（NRS-2002)年齡如果≥70歲，在總分基礎(chǔ)上+1=年齡校正總分注：總分≥3分，患者具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施營養(yǎng)支持計(jì)畫?？偡郑?分，每週進(jìn)行篩查。如果患者擬行一臺(tái)大手術(shù)，需要制定營養(yǎng)支持計(jì)畫來預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，亦應(yīng)進(jìn)行評(píng)分。2011年，首次提出了專門針對重癥患者的營養(yǎng)獲益評(píng)估—NUTRIC評(píng)分。有些醫(yī)院未開展白介素-6的檢測，故推出了改良的NUTRIC評(píng)分改良NUTRIC評(píng)分變數(shù)範(fàn)圍分?jǐn)?shù)總分年齡＜5000-9**50-<751≥752APACHEII<15015-<20120-282≥283SOFA<606-<101≥102並存疾病數(shù)量0-10≥21入ICU天數(shù)0-<10≥11IL-6*0-<4000≥4001說明：*IL-6指標(biāo)為NUTRIC評(píng)分改良前指標(biāo)（可不作為常規(guī)指標(biāo)）；**≥6為高分值，與臨床不良預(yù)後（病死率，機(jī)械通氣）相關(guān)，而這些患者最有可能從積極的營養(yǎng)治療中獲益；≤5為低分值，意味著有較低的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)獲益評(píng)估的意義：能識(shí)別出那些可能存在營養(yǎng)不良的高危患者，這些患者可能獲益於積極的營養(yǎng)支持，從而降低患者的死亡率。三、重癥患者營養(yǎng)支持原則1.重癥病人常合併代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。2.重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)儘早開始。3.重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。4.只要胃腸道解剖與功能允許，並能安全使用，應(yīng)積極採用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。5.任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。6.重癥患者營養(yǎng)支持治療：足量餵養(yǎng)、容許性低熱卡還是滋養(yǎng)型餵養(yǎng)？足量餵養(yǎng)仍然是大多數(shù)重癥患者的主要營養(yǎng)方式，靜息能量消耗（REEl）：間接能量測定法、還是熱卡公式計(jì)算有著不同的差異，足量餵養(yǎng)是足量嗎？存在著一定程度的不確定性，甚至可造成過度餵養(yǎng)。容許性低熱卡（40-60%）可能適用於營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)狀況良好（如肥胖）者，腸內(nèi)營養(yǎng)高度不耐受以及代謝指標(biāo)（如血糖）控制不理想者的早期腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20～25kcal∕kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定後，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0～35kcal∕kg?day）。滋養(yǎng)型餵養(yǎng)：是一種既能防止腸粘膜功能受損，又能顯著改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的小劑量低速餵養(yǎng)方式。10-20ml/h。大約為目標(biāo)量的25%。可應(yīng)用於血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如膿毒性休克），急性胃腸功能嚴(yán)重受損（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重癥患者。

每日所需能量的粗略估算：基礎(chǔ)代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎(chǔ)值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動(dòng)：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發(fā)熱或中等活動(dòng)：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)沒有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基於體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）重癥患者營養(yǎng)支持新指南根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型餵養(yǎng)策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時(shí)後開始增加餵養(yǎng)量，第一周內(nèi)達(dá)到80%目標(biāo)量。我們建議蛋白質(zhì)供給量為1.2-2.0g/kg/天。7.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）的患者：即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。8.高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者：1）、只要能耐受，應(yīng)在24–48小時(shí)內(nèi)儘快達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)注意監(jiān)測再餵養(yǎng)綜合征。2）、為了讓患者在住院第一周內(nèi)從EN獲益，應(yīng)努力爭取於48–72小時(shí)內(nèi)提供>80%蛋白質(zhì)與能量目標(biāo)量。9.應(yīng)用餵養(yǎng)流程，推動(dòng)重癥營養(yǎng)實(shí)踐（由李維勤教授牽頭的工作組擬定草案）

餵養(yǎng)流程預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食3天以上或者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性藥物逐漸減量至NE<0.2ug/min/Kg）評(píng)估胃腸功能24h內(nèi)胃腸功能正常或輕度損害（如AGI≤I級(jí)）初始25ml/h整蛋白EN配方胃腸功能中度損害（如AGIII-III級(jí)）初始10-15ml/h預(yù)消化EN配方胃腸功能重度損害（如AGIIV級(jí)）暫時(shí)不給予腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)低經(jīng)鼻胃管入誤吸風(fēng)險(xiǎn)高*經(jīng)鼻腸管入高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)3-5天內(nèi)啟動(dòng)PN從小劑量開始7-10天後再啟動(dòng)PN評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性（耐受性評(píng)分或GRV，每4-6小時(shí)評(píng)估，至少持續(xù)2次）加量*（EN耐受性評(píng)分0-1分）維持原速度（EN耐受性評(píng)分1-2分）減慢速度*（EN耐受性評(píng)分3-4分或GRV≥500ml1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評(píng)分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，逐漸增量（目標(biāo)熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d）實(shí)際熱卡攝入量（7-10天）≥目標(biāo)量的60%繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量每天評(píng)估EN耐受性添加SPN，漸至目標(biāo)量每天評(píng)估EN耐受性減慢速度*（EN耐受性評(píng)分3-4分或GRV≥500ml1次）暫?；蛘吒腅N途徑*（EN耐受性評(píng)分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否ASPEN腸外腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施路徑

StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414營養(yǎng)途徑：更加傾向ENB2G1G2G3

對於需要營養(yǎng)支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養(yǎng)供給方式。

對於低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者:7天後給予PN支持。

根據(jù)專家共識(shí)，確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評(píng)分≥6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU後儘早開始PN。

無論低或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)後，甚至可能有害。四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性1.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2.維護(hù)胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)和胃腸激素分泌，保護(hù)腸屏障，防止細(xì)菌移位，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)；3.有利於改善肝膽功能，沒有TPN長期應(yīng)用導(dǎo)致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調(diào)控5.經(jīng)濟(jì)又安全；6.較PN更易控制血糖營養(yǎng)劑形瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白製劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食不同腸內(nèi)營養(yǎng)製劑比較百普系列游離氨基酸製劑整蛋白製劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o無有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善

腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評(píng)分表腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的處理持續(xù)腹痛暫停EN，體格/CT檢查存在腸梗阻、腸缺血否停用EN腹瀉餵養(yǎng)相關(guān)性疾病相關(guān)性藥物相關(guān)性鑒別原因：疾病、餵養(yǎng)和藥物相關(guān)性三大類治療原發(fā)病減慢餵養(yǎng)速度、稀釋營養(yǎng)液、保持營養(yǎng)溫度（三度）連續(xù)2-3天留取糞常規(guī)陰性大量WBC大量RBC對癥治療2日若無改善大便培養(yǎng)及CD檢查大便培養(yǎng)、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古黴素（口服，125-500mg，q6）嘔吐、腹脹確認(rèn)床頭抬高30-45°，予以促胃動(dòng)力藥物（如胃複安或紅黴素）排除腸梗阻並予以四次促動(dòng)藥後仍無效，考慮幽門後餵養(yǎng)並且停用促動(dòng)力藥物繼續(xù)滋養(yǎng)餵養(yǎng)，並反復(fù)評(píng)估是五、腸外營養(yǎng)1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

適應(yīng)證:1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由於手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌證（不宜給予腸外營養(yǎng)支持）：①早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。臨床應(yīng)用不建議早期PNL6N2O5解讀

根據(jù)專家共識(shí)，我們建議當(dāng)重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一周後應(yīng)考慮使用PN。

在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN。

根據(jù)專家共識(shí)，對於上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，僅在預(yù)計(jì)需要PN治療7天以上時(shí)才給予PN;除非患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則PN不應(yīng)在術(shù)後立即開始，而應(yīng)延遲至5-7天後開始。1、嚴(yán)重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發(fā)病一周內(nèi)，不應(yīng)給予PN(無論是TPN，還是補(bǔ)充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術(shù)後給予7天以內(nèi)的PN,是不必要的行為。PN劑量H7根據(jù)專家共識(shí)，當(dāng)EN耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí)，我們建議經(jīng)PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對於高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內(nèi)給予低熱卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目標(biāo)的80%），以及充分的蛋白質(zhì)補(bǔ)充（≥1.2g/kg/day）。腸外營養(yǎng)成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑複方氨基酸注射液電解質(zhì)維生素微量元素水碳水化合物碳水化合物是供能的基本物質(zhì)，每克能提供16.72kj(4kcal)能量?？晒╈o脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝後產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。機(jī)體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以200～400g為宜，占總熱量的50%-60%.碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必須依賴於胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限，出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為8～10g糖加1unit胰島素。4.過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。5.推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。（C級(jí)）脂肪脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸並攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。占總熱量40-50%。臨床輸注安全，一般用量為每天1～1.5g/kg。高齡及合併脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少輸脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①供能量大，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等滲，對血管內(nèi)無損傷，可供周圍靜脈輸注；③促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；④在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；⑤代謝後不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。脂肪3長鏈脂肪乳劑（longchaintriglyceride，LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT∕LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由於MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助於改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。4.脂肪乳劑輸注速度＞0.12g∕kg·h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF-2α，TXA2）水準(zhǔn)增加。關(guān)於脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture，TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)＞12小時(shí)。推薦:脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g∕kg·d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）氨基酸一般以靜脈輸注的氨基酸作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源，含各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1∶1～1∶3。推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2～1.5g∕kg?day，約相當(dāng)於氮0.20～0.25g∕kg·day；熱氮比100～150kcal∶1gN。（B級(jí)）疾病不同，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，含有各種必需氨基酸及各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。穀氨醯胺製劑（力肽）作為腸外營養(yǎng)的一個(gè)組成部分，是對氨基酸溶液的補(bǔ)充，它被用於那些需要補(bǔ)充穀氨醯胺的病人。

必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等

穀氨醯胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量來源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位和腸毒素入血。正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，，是一種必須氨基酸。維生素維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙醯胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。推薦意見5：維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級(jí)）及硒的補(bǔ)充量。（B級(jí)）維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會(huì)脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床製劑微量元素

一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對接受全腸外營養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的複方微量元素製劑是安達(dá)美(AddamelN)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~