腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的入路問題

關(guān)于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)的入路問題主刀雙手操作孔與腔鏡孔成三角關(guān)系腔鏡方向與操作鉗成銳角關(guān)系主刀位于腫瘤對側(cè)面或兩腿間解剖應(yīng)沿著腔鏡方向從近到遠第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天下側(cè)方入路上側(cè)方入路中間入路第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天兩個腔鏡Trocar，臍上Trocar為第一個Trocar，用于探查，解剖結(jié)腸外側(cè)，斷胃結(jié)腸韌帶，下腹正中Trocar便于中間入路解剖，其視野更寬第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天術(shù)者在患者兩腿間紅箭頭為左右操作鉗第一助手和扶鏡手在患者左側(cè)第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天靜脈點滴和腫物同側(cè)主刀在患者兩腿間兩位助手均在患者左側(cè)充分利用重力暴露術(shù)野第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腎脂肪囊和十二指腸為標志，順利進入Toldt筋膜淺層第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天腸系膜上靜脈順身體長軸垂直向下，與回結(jié)腸血管成一夾角此處沒有血管，鏡下為一凹槽，以此為標志作解剖切入點第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、腸系膜上A2、空腸A3、結(jié)腸中A4、右結(jié)腸A5、回結(jié)腸A6、邊緣弓7、回腸A大部分病人沒有獨立的右結(jié)腸動脈，術(shù)中需要斷的動脈就兩根：回結(jié)腸和結(jié)腸中右支第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、右結(jié)腸V2、胃網(wǎng)膜右V3、邊緣弓4、胰十二指腸V5、胃結(jié)腸干6、回結(jié)腸靜脈7、腸系膜V手術(shù)難點在于解剖胃結(jié)腸干，斷右結(jié)腸靜脈，此處解剖不清時易出血顯露十二指腸降部時，其內(nèi)側(cè)即為胰腺鉤突，小心向淺方解剖第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天打開后腹膜窗，沿腸系膜上V垂直向頭側(cè)方向，到橫結(jié)腸系膜根部向前腹壁方向打開橫結(jié)腸系膜后頁在腸系膜上V右側(cè)解剖出回結(jié)腸血管，根部斷扎顯露十二指腸，在其內(nèi)側(cè)顯露斷扎右結(jié)腸血管在橫結(jié)腸系膜內(nèi)解剖出結(jié)腸中A，斷扎其右支第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天在Toldt筋膜淺層分離上方達十二指腸球、右肝下緣可從后方斷開肝結(jié)腸韌帶，看見膽囊和右肝臟面第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天助手向左上方牽拉盲腸打開盲腸及升結(jié)腸側(cè)腹膜第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天打開橫結(jié)腸系膜，進小網(wǎng)膜囊，從后方斷開胃結(jié)腸韌帶也可以從前方斷開胃結(jié)腸韌帶，最后與內(nèi)側(cè)相通第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天斷開大網(wǎng)膜，體內(nèi)斷開腸管或小切口提出腹外，體外斷開、吻合第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天這是標準乙狀結(jié)腸和直腸切除Trocar左半結(jié)腸切除時，B、C可以向頭側(cè)移D、E在左側(cè)，與B、C對稱F可以根據(jù)情況增加或不增加第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天主刀在患者右側(cè)靜脈點滴和患者同側(cè)充分利用重力第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲主要左結(jié)腸A供血左結(jié)腸A與乙狀結(jié)腸血管以及腸系膜下V之間沒有血管，可以作為解剖切入點第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、腸系膜下A主干2、左結(jié)腸A3、乙狀結(jié)腸A4、直腸上A5、邊緣弓第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1、腸系膜下V2、左結(jié)腸V3、乙狀結(jié)腸V4、直腸上V5、邊緣弓十二指腸空腸曲左側(cè)很容易辨認出腸系膜下V第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天降結(jié)腸提向左側(cè)橫結(jié)腸提向頭側(cè)小腸推向右側(cè)可以清楚顯露降結(jié)腸系膜右側(cè)和后腹膜主動脈前第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天打開主動脈前方后腹膜顯露主動前方、腸系膜下動靜脈斷扎左結(jié)腸動脈和腸系膜下靜脈第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天在Toldt筋膜淺層向側(cè)方分離至側(cè)腹壁（輸尿管在Toldt筋膜深方）然后在Tolt線處打開側(cè)腹膜，內(nèi)外兩側(cè)相通，結(jié)腸完全游離第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天在腸系膜下V近斷端外側(cè)向脾曲方向游離游離層面的深方即為腎脂肪囊和胰尾注意認清胰尾，勿進入胰尾后方第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天認清解剖層次，沒有血管，可以鈍性分離第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天打開側(cè)腹膜，到達脾曲時，在腎筋膜淺層向內(nèi)側(cè)收，斷開大網(wǎng)膜進小網(wǎng)膜囊，斷脾結(jié)腸韌帶，沿胰腺下緣斷開橫結(jié)腸系膜前頁根部第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天完全游離結(jié)腸脾曲，斷橫結(jié)腸系膜基底至結(jié)腸中動脈游離結(jié)束后，小切口，體外斷開標本，體外或體內(nèi)完成吻合第