系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療

關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多數(shù)呈隱匿起病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床特征第2頁,共134頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫）流行病學(xué)與種族的關(guān)系與年齡的關(guān)系與性別的關(guān)系第3頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

全身癥狀皮膚黏膜關(guān)節(jié)和肌肉腎臟神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)肺部心臟消化系統(tǒng)其他第4頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---全身癥狀起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性異質(zhì)性，可累及一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)活動(dòng)期常有全身癥狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱第5頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---皮膚與粘膜蝶形紅斑、盤狀紅斑等口腔潰瘍30%脫發(fā)活動(dòng)期40%非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。雷諾現(xiàn)象30%網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損光過敏40%第6頁,共134頁，2024年2月25日，星期天蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑狼瘡的皮膚表現(xiàn)第7頁,共134頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽第8頁,共134頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹第9頁,共134頁，2024年2月25日，星期天亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

鱗屑丘疹樣皮疹

第10頁,共134頁，2024年2月25日，星期天亞急性皮膚型紅斑狼瘡：

環(huán)形皮疹

第11頁,共134頁，2024年2月25日，星期天日曬后大皰樣皮疹第12頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---皮膚、粘膜口腔/鼻潰瘍多為無痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出現(xiàn)疼痛，通常與病情活動(dòng)有關(guān)。好發(fā)部位：頰、硬腭、唇第13頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---肌肉關(guān)節(jié)常出現(xiàn)對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無力，少數(shù)可有肌酶譜的增高。無菌性股骨頭壞死。激素所致的肌病第14頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---心血管系統(tǒng)心臟病變50%~55%心包炎：尸檢平均50%~60%，35%有臨床癥狀心肌病變：尸檢50%心內(nèi)膜炎：15%~60%非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎心律失常：34%~70%冠狀動(dòng)脈病變：42%高血壓：40%~70%第15頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---呼吸系統(tǒng)肺胸膜病變18%~90%

胸膜炎：24%，70%為雙側(cè)，30%為單側(cè)狼瘡肺炎：30%

肺動(dòng)脈高壓：14%

肺間質(zhì)纖維化：1%~6%第16頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---狼瘡性腎炎屬于SLE的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)在5-25%的患者中為最初臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)記載的患病率為

30-50%如果所有SLE患者均進(jìn)行腎穿刺，則有超過95%的患者呈現(xiàn)組織病理學(xué)變化第17頁,共134頁，2024年2月25日，星期天

狼瘡性腎炎的病理分型

(InternationalSocietyofNephrology

2003)NewclassificationI-VI,Weeningetal.JAmSocNephrol1524-50,2004第18頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)-NPSLE神經(jīng)精神-SLE中樞系統(tǒng)外周神經(jīng)彌漫性局灶性混合性可能相關(guān)的抗體：ACL抗r-RNP抗體；抗體神經(jīng)元抗體第19頁,共134頁，2024年2月25日，星期天1999年ACRNPSLE的分類---CNS

無菌性腦膜炎腦血管病脫髓鞘綜合征頭痛（偏頭痛、良性顱壓高）運(yùn)動(dòng)障礙（舞蹈病）肌病急性意識(shí)障礙癲癇抑郁癥認(rèn)知功能障礙情感障礙精神異常第20頁,共134頁，2024年2月25日，星期天NPSLE診斷相關(guān)必須被排除非系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)原因（尤其是感染，代謝紊亂，藥物不良反應(yīng)）大部分NPSLE發(fā)生在SLE初發(fā)時(shí)或診斷后前2-4年，常伴（50-60％）全身狼瘡活動(dòng)MRI可以幫助識(shí)別：缺血/血栓性病變

T2加權(quán)白質(zhì)病變：在無其他因素的情況下（年齡增加，長期存在的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，心臟瓣膜?。┛煞从忱钳徶袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)第21頁,共134頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)---其他血液系統(tǒng)：70%SLE慢性貧血，10%溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)+,WBC下降，PLT下降消化系統(tǒng)：10%的SLE為首發(fā)癥狀厭食，嘔吐，惡心腹痛急性胰腺炎肝臟腫大和肝功異常SLE的眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，有外分泌腺受累，表現(xiàn)為口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性第22頁,共134頁，2024年2月25日，星期天免疫學(xué)檢測---ANA及抗體譜抗體種類臨床意義細(xì)胞核ANA特異性差，作為SLE的篩選實(shí)驗(yàn)

抗ds-DNA抗體特異性高，效價(jià)隨病情緩解而下降。用于SLE診斷及療效判斷

抗Sm抗體特異性高，用于診斷，與疾病活動(dòng)無關(guān)抗核小體抗體對(duì)于SLE特異性高抗U1RNP抗體特異性不高，對(duì)MCTD診斷意義較大抗SSA(Ro)抗體在以皮疹和光過敏為特點(diǎn)的皮膚型狼瘡多見（對(duì)干燥綜合征診斷意義較大）抗SSB(La)抗體抗rRNP抗體特異性較高，出現(xiàn)在狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損害者抗組蛋白抗體對(duì)藥物性狼瘡意義較大第23頁,共134頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)or分類標(biāo)準(zhǔn)目前，尚無任何SLE分類標(biāo)準(zhǔn)被正式驗(yàn)證為診斷標(biāo)準(zhǔn)分類標(biāo)準(zhǔn)僅僅是SLE診斷的重要輔助工具第24頁,共134頁，2024年2月25日，星期天分類標(biāo)準(zhǔn)的變遷紅斑狼瘡是一異質(zhì)性疾病，從局限性盤型紅斑狼瘡（DLE）、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、和深部紅斑狼瘡到系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）有無系統(tǒng)性癥狀是影響患者預(yù)后的決定性因素自1948年以來在美國、英國、日本和中國等國家地區(qū)已有20多種SLE分類標(biāo)準(zhǔn)相繼提出分類標(biāo)準(zhǔn)的變遷映射了人類對(duì)狼瘡這種疾病的不斷加深的認(rèn)識(shí)第25頁,共134頁，2024年2月25日，星期天1997年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起在兩顴突出部位盤狀紅斑片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕光過敏對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹從病史中得知或醫(yī)生觀察到口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍一般為無痛性關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液漿膜炎胸膜炎或心包炎腎臟病變尿蛋白>0.5g/24小時(shí)或+++，或管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停┥窠?jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少免疫學(xué)異?？筪s-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者之一）抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常第26頁,共134頁，2024年2月25日，星期天1997年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。其敏感性和特異性均較高，分別為86%和93%。

第27頁,共134頁，2024年2月25日，星期天1997年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)基于1982年標(biāo)準(zhǔn)制訂的相比于1982年的標(biāo)準(zhǔn)，1997年對(duì)分類標(biāo)準(zhǔn)的第十條標(biāo)準(zhǔn)（免疫學(xué)異常）進(jìn)行改進(jìn)或補(bǔ)充：1.取消(a)項(xiàng)即LE細(xì)胞試驗(yàn)；2.(d)項(xiàng)改為抗磷脂抗體陽性試驗(yàn)：1).IgG或IgM抗心磷脂抗體陽性，2).標(biāo)準(zhǔn)方法檢測狼瘡抗凝因子陽性，3).梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性－蒼白螺旋體固定試驗(yàn)（Treponemapallidumimmobilization）或熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)陽性持續(xù)六個(gè)月以上

第28頁,共134頁，2024年2月25日，星期天2009年SLICC的修訂1982、1997標(biāo)準(zhǔn)仍有不足皮膚病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)太多非侵蝕性關(guān)節(jié)炎是否需要影像學(xué)定義？漿膜炎是否應(yīng)該包括腹膜炎？24h尿蛋白定量和管型VS尿蛋白/肌酐、尿沉渣腎活檢的重要性體現(xiàn)?神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)僅包括精神病和癲癇，而狼腦可有19種不同表現(xiàn)。是否應(yīng)該納入臨床采用的低補(bǔ)體血癥？不能體現(xiàn)抗dsDNA檢測方法的差異。白細(xì)胞降低和淋巴細(xì)胞降低均無除外藥物影響。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際協(xié)作組（SLICC）在2009年ACR大會(huì)上公布了對(duì)ACRSLE分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂版第29頁,共134頁，2024年2月25日，星期天2009年SLICC對(duì)1997分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂臨床標(biāo)準(zhǔn):⑴急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);⑵慢性皮膚狼瘡表現(xiàn);⑶口腔或鼻咽部潰瘍;⑷非瘢痕性禿發(fā);⑸炎性滑膜炎,并可觀察到2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛,伴晨僵;⑹漿膜炎;⑺腎臟病變:用尿蛋白/肌酐比值（或24小時(shí)尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型；⑻神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；

⑼溶血性貧血;⑽白細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L)或淋巴細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L);血小板減少癥(至少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L)。

第30頁,共134頁，2024年2月25日，星期天2009年SLICC對(duì)1997分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn):ANA滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)（LRR）；抗dsDNA抗體滴度高于LRR(ELISA法測需2次高于LRR)；抗Sm抗體陽性；抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽性/梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性/抗心磷脂抗體是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高；補(bǔ)體減低：C3、C4、CH50；無溶血性貧血，但直接Coombs試驗(yàn)陽性。第31頁,共134頁，2024年2月25日，星期天2009年SLICC對(duì)1997分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂確診條件：腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA陽性；以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（至少包含1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%第32頁,共134頁，2024年2月25日，星期天2009年新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)敏感性更高，特異性相似，有利于早期診斷此標(biāo)準(zhǔn)與1997年ACR修訂的標(biāo)準(zhǔn)比較，蝶型紅斑和盤型紅斑改成了急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)和慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)，這比過去更加全面，因?yàn)镾LE的皮膚損害可以是多種多樣的將非瘢痕性禿發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)之一，而取代了光過敏對(duì)SLE的關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步明確了含義，一定是有炎性滑膜炎表現(xiàn)而不是單純的關(guān)節(jié)痛第33頁,共134頁，2024年2月25日，星期天2009年新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)在免疫學(xué)指標(biāo)中強(qiáng)調(diào)了如果用ELISA法檢測抗Ds-DNA抗體應(yīng)有2次高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)；抗心磷脂抗體檢測要高于正常水平2倍以上，增加了β2GPI、補(bǔ)體及有溶血性貧血但Coombs試驗(yàn)陰性。實(shí)際上對(duì)免疫學(xué)指標(biāo)更加細(xì)化了。在確診條件中強(qiáng)調(diào)了腎臟病理的重要性，如腎臟病理證實(shí)為狼瘡性腎炎，只要有ANA或抗dsDNA陽性即可確診；另外，在臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合可診斷SLE的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了至少包含1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)第34頁,共134頁，2024年2月25日，星期天狼瘡活動(dòng)度評(píng)估SLE活動(dòng)性和病情輕重程度的評(píng)估是治療方案擬訂的先決條件SLEDAI評(píng)分，SLAM、BILAG等也常用第35頁,共134頁，2024年2月25日，星期天系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)記分

（systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindexscore,SLEDAIScore）記分項(xiàng)目說明8抽搐近期出現(xiàn)，除外其他原因8精神病8器質(zhì)性腦綜合征8視覺8腦神經(jīng)新出現(xiàn)的知覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病8狼瘡頭痛持續(xù)嚴(yán)重頭痛，可呈偏頭痛，麻醉性止痛劑無效8腦血管意外新出現(xiàn)，除外動(dòng)脈粥樣硬化8血管炎破潰、壞死，手指壓痛結(jié)節(jié)，甲床周圍梗死，碎片出血，為活檢或血管造影證實(shí)之血管炎4關(guān)節(jié)炎如壓痛、腫或積液4肌炎肢端肌痛，無力并有肌酸磷酸激酶（CPK）升高，肌電圖改變或活檢證實(shí)有肌炎4管型4血尿>5紅細(xì)胞/高倍視野，除外其他原因4尿蛋白4膿尿>5白細(xì)胞/高倍視野，除外感染2皮疹新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2粘膜新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體2抗ds-DNA抗體增加1發(fā)熱>38℃1血小板下降1白細(xì)胞下降<3×109/L（3000/mm3）第36頁,共134頁，2024年2月25日，星期天輕型SLE

SLE診斷明確或高度懷疑，但臨床穩(wěn)定且無明顯內(nèi)臟損害。SLEDAI積分<10分。第37頁,共134頁，2024年2月25日，星期天中度活動(dòng)型SLE中度活動(dòng)型狼瘡是指有明顯重要臟器累及且需要治療的患者，SLEDAI積分在10—14分。第38頁,共134頁，2024年2月25日，星期天重型SLE心臟：冠狀動(dòng)脈血管受累

,心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包填塞，惡性高血壓；肺臟：肺動(dòng)脈高壓，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎縮，肺間質(zhì)纖維化；消化系統(tǒng)：腸系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系統(tǒng)：溶血性貧血，粒細(xì)胞減少(WBC<1,000/mm3)，血小板減少(<50,000/mm3)，血栓性血小板減少性紫癜，動(dòng)靜脈血栓形成；腎臟：腎小球腎炎持續(xù)不緩解，急進(jìn)性腎小球腎炎，腎病綜合征；神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐，急性意識(shí)障礙，昏迷，腦卒中，橫貫性脊髓炎，單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎，精神性發(fā)作，脫髓鞘綜合征；其他：包括皮膚血管炎，彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大皰，肌炎，非感染性高熱有衰竭表現(xiàn)等第39頁,共134頁，2024年2月25日，星期天狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重的狼瘡性肺炎、嚴(yán)重的狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。第40頁,共134頁，2024年2月25日，星期天治療-病人宣教正確認(rèn)識(shí)疾病避免過多的紫外光暴露避免過度疲勞自我認(rèn)識(shí)疾病活動(dòng)的征象配合治療，遵從醫(yī)囑，定期隨診自覺病情開始有活動(dòng)跡象時(shí)，及時(shí)休息

第41頁,共134頁，2024年2月25日，星期天治療對(duì)癥治療和去除各種影響疾病預(yù)后的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染藥物治療—注意個(gè)體化第42頁,共134頁，2024年2月25日，星期天治療常用藥物糖皮質(zhì)激素羥氯喹環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤甲氨蝶呤霉酚酸酯：有效的控制IV型LN活動(dòng)第43頁,共134頁，2024年2月25日，星期天輕型狼瘡的治療非甾類抗炎藥（NSAIDs）可用于控制關(guān)節(jié)腫痛?？汞懰幜u氯喹0.4mg/d，分兩次服。主要不良反應(yīng)是眼底病變，有視力明顯下降者，應(yīng)檢查眼底，明確原因。另外有心臟病史者，特別是心動(dòng)過緩或有傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。小劑量激素，（如潑尼松≤10mg/d）可減輕癥狀。權(quán)衡利弊必要時(shí)可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。第44頁,共134頁，2024年2月25日，星期天中度活動(dòng)型狼瘡的治療糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5-1mg/d/kg）聯(lián)合羥氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。第45頁,共134頁，2024年2月25日，星期天重型SLE的治療治療包括：誘導(dǎo)緩解和維持治療誘導(dǎo)緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病完全緩解（包括血清學(xué)指標(biāo)、癥狀和受損器官的功能恢復(fù)），但應(yīng)注意并發(fā)癥，尤其是感染、性腺抑制等。第46頁,共134頁，2024年2月25日，星期天狼瘡危象的治療治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥。通常需要大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，針對(duì)受累臟器的對(duì)癥治療和支持治療，以幫助患者度過危象。后繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療第47頁,共134頁，2024年2月25日，星期天急進(jìn)性腎小球腎炎為判斷腎損害的急慢性指標(biāo)，明確腎損病理類型，制定治療方案和判斷預(yù)后，應(yīng)抓住時(shí)機(jī)腎穿對(duì)明顯活動(dòng)、非纖維化或硬化等不可逆病變?yōu)橹鞯幕颊撸瑧?yīng)積極使用激素（潑尼松≥2mg/（kg.d）），或使用大劑量MP沖擊療法，同時(shí)用環(huán)磷酰胺0.4~0.8g，每2周靜脈沖擊治療治療包括糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥，防治感染，糾正高血壓，心衰等合并癥，為保護(hù)重要臟器，必要時(shí)需要透析支持治療第48頁,共134頁，2024年2月25日，星期天狼瘡性腎炎（LN）治療LN是狼瘡中最常見，最致命的系統(tǒng)損害之一近來，關(guān)于LN的診斷和臨床研究有較多進(jìn)展各大風(fēng)濕病學(xué)會(huì)或腎臟病學(xué)會(huì)都在近期相繼發(fā)布狼瘡性腎炎的診治建議第49頁,共134頁，2024年2月25日，星期天EULARACR文獻(xiàn)出處AnnRheumDis2012，Jul[Epubaheadofprint]

Arthritis

Care

Res

2012，64（6）：797重視腎臟病理（biopsy）出現(xiàn)任何腎臟受累的體征（特別是蛋白尿＞0.5g/24h）治療效果決定是否重復(fù)活檢活動(dòng)的、未接受過治療的患者均應(yīng)進(jìn)行腎活檢（除非有明確禁忌證）治療策略制定的基礎(chǔ)根據(jù)ISN2003病理分型進(jìn)行同EULAR治療目標(biāo)獲得完全緩解（蛋白尿<0.5g/24h，伴腎功能正常和接近正常）,或者部分緩解，（蛋白尿降低≥50%和腎功能正常或接近正常)同EULAR一般治療HCQ被推薦應(yīng)用于所有LN病人，ACEI/ARB、降壓降脂作為輔助治療藥物HCQ作為基礎(chǔ)治療ACEI/ARB、降壓降脂第50頁,共134頁，2024年2月25日，星期天EULARACRⅠ型或Ⅱ型狼瘡腎炎對(duì)于Ⅰ型或Ⅱ型狼瘡腎炎患者的腎臟損害，不建議使用免疫抑制療法（C級(jí)）。Ⅲ～Ⅳ型或（±Ⅴ）型（起始治療）單用MMF/MPA6個(gè)月，或小劑量CYC

I.V.+GC方案（3個(gè)月CYC達(dá)3克），組織學(xué)不良可以用高劑量CYC6個(gè)月單用MMF,或CYCI.V.+GC方案單純Ⅴ型(蛋白尿>1g/d)MMF（3克/日）+GC（0.5mg/kg/日)，6個(gè)月MMF+GC,或CYCI.V.+GCⅤI型需腎臟替代治療MMF或CYC不耐受AZA可以替代(復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大)或MMF,CYC互換替代或Rituximab第51頁,共134頁，2024年2月25日，星期天后續(xù)治療MMP(2克/日）或AZA(2mg/kg/日）+小劑量GC(5-7.5mg/日），至少3年孕婦HCQGC或AZA,或CNI,加用Asp可降低子癇風(fēng)險(xiǎn)HCQGC或AZA,注意監(jiān)測副作用，禁用MMF,CYC,MTX,臨床惡化建議28周終止妊娠監(jiān)測血壓，尿常規(guī)，肌酐，ds-DNA，C3/4，根據(jù)病情（活動(dòng)，有病史，無活動(dòng)）按每1/3/6周頻率監(jiān)測一次兒童類似于成人抗磷脂抗體綜合征（APS）相關(guān)腎病HCQ+抗凝第52頁,共134頁，2024年2月25日，星期天提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用第53頁,共134頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷LN診斷思維和程序腎臟表現(xiàn)腎外表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病理類型LN病情判斷腎功能診斷合并癥第54頁,共134頁，2024年2月25日，星期天腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動(dòng)性變化，臨床應(yīng)予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動(dòng)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價(jià)降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上?？赡芎鲆暲钳彽拇嬖?。腎臟表現(xiàn)第55頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末斷充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細(xì)胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補(bǔ)體水平降低。腎外表現(xiàn)第56頁,共134頁，2024年2月25日，星期天是診斷狼瘡性腎炎

的重要措施（特點(diǎn)）指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后腎臟病理第57頁,共134頁，2024年2月25日，星期天2002年國際腎臟病協(xié)會(huì)

(InternationalSociety0fNephrology，ISN)和腎臟病理學(xué)會(huì)(RenalPathologySociety，RPS)聯(lián)合在美國紐約Columbia大學(xué)討論并修訂了WHO狼瘡腎炎的病理學(xué)分類，有腎臟病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家和風(fēng)濕病學(xué)家共23人參加會(huì)議，于2004初公布了新方案，這是迄今為止最新和最具權(quán)威的有關(guān)狼瘡腎炎的病理學(xué)分類系統(tǒng)。狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ISN/RPS2003）第58頁,共134頁，2024年2月25日，星期天狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類

（ISN/RPS2003）

新分類方案是在歷次WHO分類(特別是1982年分類)基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，特別強(qiáng)調(diào)了與臨床的結(jié)合，對(duì)臨床判斷預(yù)后和治療提供依據(jù)，并為療效和預(yù)后的評(píng)價(jià)提供可共同應(yīng)用的病理性分類信息。第59頁,共134頁，2024年2月25日，星期天I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型

終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)狼瘡性腎炎的病理組織學(xué)分類（ISN/RPS2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）第60頁,共134頁，2024年2月25日，星期天I型輕微病變性狼瘡性腎炎

光鏡下腎小球正常第61頁,共134頁，2024年2月25日，星期天I型輕微病變性狼瘡性腎炎

免疫熒光可見系膜區(qū)沉積物第62頁,共134頁，2024年2月25日，星期天II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

光鏡下不同程度系膜細(xì)胞及基質(zhì)增殖，伴系膜區(qū)沉積物，光鏡下無上皮下沉積物，第63頁,共134頁，2024年2月25日，星期天II型系膜增殖性狼瘡性腎炎

免疫熒光及電鏡下可見少量孤立性上皮側(cè)或內(nèi)皮下沉積物

第64頁,共134頁，2024年2月25日，星期天累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。III型局灶性狼瘡性腎炎第65頁,共134頁，2024年2月25日，星期天III型局灶性狼瘡性腎炎第66頁,共134頁，2024年2月25日，星期天III型局灶性狼瘡性腎炎累及＜50%的腎小球，病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈局灶、節(jié)段性或球性分布，毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴節(jié)段內(nèi)皮下沉積物，伴或不伴系膜增殖性病變。

III（A）：活動(dòng)性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動(dòng)性病變—局灶硬化性LNIII型局灶性狼瘡性腎炎第67頁,共134頁，2024年2月25日，星期天累及≥50%的腎小球

病變可表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性，病變呈節(jié)段性或球性分布

毛細(xì)血管內(nèi)或毛細(xì)血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內(nèi)皮下沉積物。

伴或不伴系膜增殖性病變。IV型彌漫性狼瘡性腎炎

第68頁,共134頁，2024年2月25日，星期天IV型彌漫性狼瘡性腎炎

第69頁,共134頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)活動(dòng)性和硬化性病變又分為多個(gè)亞型IV-S（A）：活動(dòng)性病變—彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動(dòng)性病變—彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動(dòng)和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動(dòng)性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎第70頁,共134頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

光鏡、免疫熒光和電鏡下可見球性或節(jié)段上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜病變。第71頁,共134頁，2024年2月25日，星期天免疫熒光電鏡Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

第72頁,共134頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴終末硬化性病變

Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

第73頁,共134頁，2024年2月25日，星期天Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎終末硬化性狼瘡性腎炎（球性硬化≥90%）

第74頁,共134頁，2024年2月25日，星期天Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎第75頁,共134頁，2024年2月25日，星期天

活動(dòng)性病變：腎間質(zhì)水腫，單個(gè)核細(xì)胞浸潤。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％

慢性病變：腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。

量化：同上關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第76頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第77頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第78頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變

C1q

IgG第79頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎小管間質(zhì)病變第80頁,共134頁，2024年2月25日，星期天活動(dòng)性病變：血管壁纖維素樣壞死。

量化：1：≤25％，

2：25－50％，

3：＞50％，≥75％慢性病變：血管壁增厚。

量化：同上關(guān)于LN的腎血管病第81頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎血管病第82頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎血管病第83頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎血管病第84頁,共134頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于LN的腎血管病

IgG

IgG第85頁,共134頁，2024年2月25日，星期天狼瘡性腎炎的活動(dòng)性病變和非活動(dòng)性病變

活動(dòng)性病變非活動(dòng)性病變嚴(yán)重的細(xì)胞增生1－3GBM增厚毛細(xì)血管壞死(1－3)×2

腎小球硬化1－3中性粒細(xì)胞浸潤1－3球囊粘連1－3核碎1－3纖維新月體1－3蘇木素小體1－3GBM內(nèi)皮下ED白金耳形成1－3系膜區(qū)ED微血栓形成1－3腎間質(zhì)纖維化1－3細(xì)胞性新月體（1－3）×2

血管硬化1－3GBM內(nèi)皮下帶狀ED腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2第86頁,共134頁，2024年2月25日，星期天腎組織活動(dòng)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1分

2分

3分小球細(xì)胞數(shù)(個(gè)/球)120～150151～230>230

白細(xì)胞浸潤(個(gè)/球)<22～5>5

核碎裂(%＃)a<2525～50>50

袢壞死(%＃)a<2525～50>50

白金耳(%＃)<2525～50>50

透明血栓(%＃)<2525～50>50

細(xì)胞性新月體(%＃)a<2525～50>50間質(zhì)細(xì)胞浸潤

少量

中等

大量動(dòng)脈壞死或細(xì)胞浸潤

如有,計(jì)2分

＃指病變腎小球占腎小球總數(shù)的比例。a:計(jì)分×2第87頁,共134頁，2024年2月25日，星期天腎組織慢性指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1分

2分

3分腎小球硬化(％)<2525～50>50纖維性新月體(％)<2525～50>50腎小管萎縮

輕

中

重間質(zhì)纖維化

輕

中

重小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維化

如有,計(jì)2分慢性指數(shù)≥4時(shí)，則絕大多數(shù)患者會(huì)進(jìn)入終末期尿毒癥。第88頁,共134頁，2024年2月25日，星期天LN病理類型與AI、CI及SLEDAI關(guān)系病理例數(shù)發(fā)生率AICISLEDAI類型(%)Ⅰ型44.040.75±0.50.5±0.55.9±2.2Ⅱ型2929.294.7±0.990.8±0.811.73±5.35Ⅲ型1414.145.29±1.351.7±2.214.29±4.54Ⅳ型4040.4010.45±2.933.45±1.8519.48±7.21Ⅴ型1111.114.21±1.622.52±1.5013.4±5.11Ⅵ型11.01277

馬增偉.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2005,26(6):671第89頁,共134頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重的細(xì)胞增生第90頁,共134頁，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管壞死第91頁,共134頁，2024年2月25日，星期天中性粒細(xì)胞浸潤第92頁,共134頁，2024年2月25日，星期天蘇木素小體第93頁,共134頁，2024年2月25日，星期天白金耳形成第94頁,共134頁，2024年2月25日，星期天微血栓形成第95頁,共134頁，2024年2月25日，星期天GBM內(nèi)皮下帶狀ED第96頁,共134頁，2024年2月25日，星期天腎間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞浸潤第97頁,共134頁，2024年2月25日，星期天血管纖維素樣壞死第98頁,共134頁，2024年2月25日，星期天理解和運(yùn)用新分類應(yīng)注意的問題狼瘡腎炎是臨床和病理的綜合診斷狼瘡腎炎病理診斷包括光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡檢查時(shí)，要注意對(duì)腎小管、腎間質(zhì)和腎血管的病變進(jìn)行描述。對(duì)于各種病變要注意其總體分布，并進(jìn)行半定量描述(相應(yīng)的百分比)。所涉及的病理學(xué)術(shù)語的定義：第99頁,共134頁，2024年2月25日，星期天所涉及的病理學(xué)術(shù)語的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50％腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。球性病變(global)：病變累及一個(gè)腎小球的大部分毛細(xì)血管袢(>50％)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個(gè)腎小球的少部分毛細(xì)血管袢(≤50％)。系膜細(xì)胞增生(mesangialhypercellularity)：3μm切片中，一個(gè)系膜區(qū)超過3個(gè)細(xì)胞。毛細(xì)血管內(nèi)增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，單個(gè)核細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致毛細(xì)血管腔狹窄。第100頁,共134頁，2024年2月25日，星期天毛細(xì)血管外增生或細(xì)胞性新月體(extracapillaryproliferationorcellularcrescent)核碎裂(karyorrhexis)玻璃樣血栓(hyalinethrombi)病變腎小球的比例(proportionofinvolvedglomeruli)：但應(yīng)除外缺血性硬化?；顒?dòng)性病變(activelesions)

慢性病變(chroniclesions)所涉及的病理學(xué)術(shù)語的定義第101頁,共134頁，2024年2月25日，星期天隱匿性紅斑狼瘡：無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀（膜性狼瘡性腎炎）亞臨床型狼瘡性腎炎：SLE診斷明確，但臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟病的癥狀（早期LN）懷疑SLE或結(jié)締組織病：中、青年女性患者，有腎臟損害的臨床表現(xiàn)，同時(shí)有其他系統(tǒng)的病變（一箭雙雕）。LN合并其他少見情況：ANCA相關(guān)的小血管炎，微小病變。腎活檢在LN診斷中的作用（經(jīng)驗(yàn)）第102頁,共134頁，2024年2月25日，星期天確定病理類型：LN的臨床表現(xiàn)譜很廣，臨床類型和病理分型并非完全平行。確定腎臟病理改變活動(dòng)性和慢性化程度：了解病情確定病情復(fù)發(fā)或病理轉(zhuǎn)型：LN的病理轉(zhuǎn)化率可達(dá)10~45％。LN的腎臟病理特征除了多樣化還表現(xiàn)為多變化，多變化體現(xiàn)在SLE病人的腎臟病理在不同時(shí)期，由于病情的發(fā)展和或治療的關(guān)系造成病理類型改變。轉(zhuǎn)型可由較嚴(yán)重的類型向較輕的類型轉(zhuǎn)變，在積極充分治療之后，IV型可向II、III型轉(zhuǎn)變，而病變加重時(shí)II、III型可向IV型，V型可向IV型轉(zhuǎn)變，或者均向VI型轉(zhuǎn)變。腎活檢在了解LN預(yù)后、確定治療方案中的作用第103頁,共134頁，2024年2月25日，星期天急需腎活檢病理結(jié)果（SLE?ARF)臨床必要（分型，轉(zhuǎn)型？）臨床需要，但必須慎重(CRF）可以擇期完成（重/輕）臨床把握SLE患者腎活檢的緩與急（經(jīng)驗(yàn)）第104頁,共134頁，2024年2月25日，星期天類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與SLE相似，也是一種彌漫性結(jié)締組織病并可累及腎臟。未分類結(jié)締組織病(undiferentiatedconnectivetissuedisease．UCTD)。對(duì)這類患者應(yīng)長期隨訪確定疾病的演變過程。原發(fā)性腎小球腎炎少數(shù)LN早期可僅有腎臟損害無其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，血清自身抗體也可陰性而誤診為原發(fā)性腎炎，尤其多見于“膜性腎病”，少數(shù)為“膜增生性腎炎”。對(duì)這類青年女性腎病患者應(yīng)作全面檢查，定期監(jiān)測自身抗體、補(bǔ)體。對(duì)“膜性腎病”患者可作腎小球IgG亞型染色有助于鑒別V型LN。鑒別診斷第105頁,共134頁，2024年2月25日，星期天LN患者必須明確腎臟病變類型，對(duì)病變的活動(dòng)指數(shù)(activeindex，AI)和慢性指數(shù)(chronicindex，CI)進(jìn)行半定量評(píng)分。LN患者應(yīng)作全面檢查，評(píng)估全身各臟器和組織的損害情況，包括漿膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部(肺炎、肺出血、肺動(dòng)脈高壓)，神經(jīng)精神系統(tǒng)(狼瘡性腦病、狼瘡性脊髓炎)，血液系統(tǒng)(溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、抗磷脂抗體綜合征)、心臟、肌肉關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)炎，肌炎)、月經(jīng)等。同時(shí)應(yīng)評(píng)估并發(fā)癥。計(jì)算SLE的臨床活動(dòng)性指數(shù)(SLE—DAI)病情判斷第106頁,共134頁，2024年2月25日，星期天我國對(duì)CRF的分期美國對(duì)CKD的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述（分期）≥90GFR正?；蛟黾?1)50~80代償期60~89GFR輕度降低(2)25~50失代償期30~59GFR中度降低(3)10~25腎衰竭期15~29GFR嚴(yán)重降低(4)＜10尿毒癥期＜15或透析腎衰竭(5)腎功判斷第107頁,共134頁，2024年2月25日，星期天完整的LN診斷格式舉例：腎病綜合征，繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(累及腎臟、血液系統(tǒng))

狼瘡性腎炎ⅣS(A／C)(AI12，CI2)

慢性腎臟疾病(CKD)2期第108頁,共134頁，2024年2月25日，星期天提綱診斷思維和程序治療原則和方案新型免疫制劑的臨床應(yīng)用第109頁,共134頁，2024年2月25日，星期天治療目的：及時(shí)緩解威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，保護(hù)重要臟器的功能，防止復(fù)發(fā)和不良轉(zhuǎn)歸。治療原則：根據(jù)病理類型，結(jié)合腎外SLE受累臟器及其病變活動(dòng)程度選擇不同的治療方法。治療的策略：分型、分期、聯(lián)合及長期治療。分為誘導(dǎo)緩解和維持鞏固兩個(gè)階段，盡可能地減少由免疫抑制劑帶來的副作用。重復(fù)腎活檢及時(shí)調(diào)整治療方案，可以提高療效。防治慢性腎纖維化：腎保護(hù)治療，長期隨訪。治療共識(shí)第110頁,共134頁，2024年2月25日，星期天腎小球腎炎的歷史演變過程Reno-Protection阻斷RAS ACEI，ARB減輕尿蛋白 <1g/24h?降血脂 他汀類降血壓 鈣拮抗劑，利尿劑阻斷TGF? ?調(diào)整鈣磷代謝 活性維生素D3對(duì)癥治療免疫抑制治療腎保護(hù)治療第111頁,共134頁，2024年2月25日，星期天提倡個(gè)體化的治療方案以腎活檢病理分型為主要治療依據(jù)，分期治療。需要定期評(píng)價(jià)治療效果，必要時(shí)重復(fù)腎活檢。單一激素可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑。治療方案第112頁,共134頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制劑強(qiáng)的松羥氯喹硫唑嘌呤（AZA）環(huán)磷酰胺（CTX）環(huán)孢素A霉酚酸酯（MMF）雷帕霉素第113頁,共134頁，2024年2月25日，星期天I型、II型小劑量激素治療。可給予潑尼松每日0．5mg／kg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主。若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑。第114頁,共134頁，2024年2月25日，星期天III型（局灶增殖性）潑尼松每日1mg／kg或甲潑尼龍0．8mg／kg口服，4～8周后緩慢減量。每日潑尼松10mg或甲潑尼龍8mg維持。如對(duì)激素抵抗，加用免疫抑制劑。第115頁,共134頁，2024年2月25日，星期天IV型（彌漫性增殖性）潑尼松lmg／kg／d或甲潑尼龍0．8mg／kg／d，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑如CTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯或環(huán)胞素A。有以下情況適合甲基強(qiáng)的松龍(MP)靜脈沖擊治療(IV--MP)：甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊療法。0.5-1g×3天：臨床類型為RPGN、急性腎炎綜合征(尤其有肉眼血尿)；腎活檢顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死；嚴(yán)重血細(xì)胞減少(系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致)、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血(需排除感染)、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損。同時(shí)需聯(lián)合應(yīng)用CTX沖擊或MMF。第116頁,共134頁，2024年2月25日，星期天MMF方案（一）(1)適應(yīng)證(a)所有活動(dòng)性Ⅳ型LN；(b)合并糖尿病、股骨頭壞死和肝功能損害等不適合激素及其他細(xì)胞毒藥物者；(c)已經(jīng)使用其他治療無效或反復(fù)發(fā)作者。(2)誘導(dǎo)期用藥方案

MMF用法：起始治療劑量2．0g／d連續(xù)應(yīng)用6m后減量至1．5g／d，6～12m后減至1．0g／d，再應(yīng)用6～12m。注意：在WBC>3000、CD4T細(xì)胞>200／td、無感染時(shí)才可開始MMF治療。第117頁,共134頁，2024年2月25日，星期天MMF方案（二）激素用法：劑量因人而異。具體用法：MP0．5g靜脈滴注，每日一次，連用3d(根據(jù)病情需要可追加一療程)，然后口服強(qiáng)的松2O～30mg／d，并逐步減量至1O～15mg／d。如有股骨頭壞死或糖尿病，不用激素沖擊治療。第118頁,共134頁，2024年2月25日，星期天MMF方案（三）維持期用藥方案：病情穩(wěn)定后需要長期維持療。首選小劑量強(qiáng)的松(或強(qiáng)的松龍)10～15mg／d及雷公藤多甙(TW，60mg／d)，或采用強(qiáng)的松與硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza劑量25～50mg／d，不得超過50mg／d。用藥注意事項(xiàng)：聯(lián)合用藥應(yīng)采用小劑量，注意毒副作用；作用機(jī)制屬同類的藥物不能合用[如MMF與Aza、Aza與環(huán)磷酰胺(CTX)]；盡早給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。如果LN經(jīng)腎活檢證實(shí)再次活動(dòng)，可重新采用MMF誘導(dǎo)方案。第119頁,共134頁，2024年2月25日，星期天MP與CTX雙沖擊療法適應(yīng)證：（略）禁忌證：感染、WBC<3000、CD4T細(xì)胞<200、肝酶(SGPT，SGOT)升高。誘導(dǎo)期方案：激素用法同MMF方案。