安全措施備案表

備案號：建筑工程安全施工措施備案表工程名稱：建設(shè)單位（章）：監(jiān)理單位（章）：施工單位（章）：德州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制備案須知一、本表一式四份：建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各一份，安全監(jiān)督機構(gòu)存檔一份。二、建設(shè)單位提供的建筑工程安全施工措施備案資料應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位公章。三、建筑工程安全施工措施備案資料包括：1、建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表；2、建筑工程中標(biāo)通知書復(fù)印件；施工合同和監(jiān)理合同復(fù)印件；3、施工單位資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；施工單位項目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書和安全生產(chǎn)考核合格證；特種作業(yè)人員名單及相關(guān)資格證書復(fù)印件；4、監(jiān)理單位資質(zhì)證書復(fù)印件；監(jiān)理單位項目總監(jiān)、專業(yè)監(jiān)理工程師名單及資格證書復(fù)印件；5、建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、安全責(zé)任人名單；6、建筑工程意外傷害保險單復(fù)印件；安全防護(hù)、文明施工措施費預(yù)存憑證及支付計劃；7、危險性較大的分部分項工程的安全專項施工方案編審及專家審查論證登記計劃表；8、施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施等。以上第3、4、6項所需復(fù)印件應(yīng)提供原件審查。工程基本情況工程名稱工程地點建設(shè)單位法人代表項目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話結(jié)構(gòu)形式建筑高度地下層數(shù)層數(shù)基坑深度、圍護(hù)方式建筑面積工程造價計劃開工、竣工日期勘察單位資質(zhì)等級法人代表證號聯(lián)系電話設(shè)計單位資質(zhì)等級法人代表證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級證號項目總監(jiān)聯(lián)系電話施工單位資質(zhì)等級項目經(jīng)理證號聯(lián)系電話人員持證情況施工單位安全生產(chǎn)許可證號項目經(jīng)理資格等級安全考核合格證編號聯(lián)系電話證號專職安全員安全考核合格證編號急救員專職安全員安全考核合格證編號編號專職安全員安全考核合格證編號安全資料員專職安全員安全考核合格證編號編號特種作業(yè)人員持證上崗情況序號姓名工種資格證書號有效期至1電工2電焊工3信號工4塔吊司機5塔吊司機6起重安裝拆卸工7起重安裝拆卸工8起重安裝拆卸工9起重安裝拆卸工10架子工11架子工12架子工13架子工14架子工15架子工161718建筑工程安全施工措施提供備案材料審查情況1建筑施工現(xiàn)場周邊環(huán)境安全評估表2建筑工程中標(biāo)通知書3施工合同和監(jiān)理合同4施工單位資質(zhì)證書和安全生產(chǎn)許可證5監(jiān)理單位資質(zhì)證書6建筑工程意外傷害保險單7危險性較大的分部分項工程的專項施工方案編審及專家論證計劃表8施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施9建設(shè)、監(jiān)理、施工單位人員資格證書建設(shè)單位申報意見上述資料真實、有效，申請辦理建筑工程安全施工措施備案。項目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：（公章）2017年月日備案機構(gòu)審查意見2017年月日危險性較大分部分項工程登記計劃表序號名稱工程規(guī)模及主要施工方法預(yù)計施工時段安全專項方案編制時間專家論證時間備注1土石方開挖2基坑支護(hù)3基坑降水4模板支撐5施工腳手架6起重吊裝工程7起重機械設(shè)備拆裝工程8臨時用電9其它工程///建設(shè)單位（章）：施工單位（章）：