心外科業(yè)務(wù)查房(修改)

心外科護理業(yè)務(wù)查房心臟瓣膜置換術(shù)蘭州市第一人民醫(yī)院賈婧文2查房目標(biāo)掌握心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)掌握心臟瓣膜病的類型掌握瓣膜置換術(shù)的護理3護理查房病歷介紹知識點回顧治療與護理4一般資料患者，張玉鼎，男性，69歲?；颊?月前勞累后胸悶、氣短等不適癥狀，癥狀持續(xù)30分鐘后自行緩解，于入院前一周癥狀較前加重并伴有心悸、心前區(qū)疼痛及其他部位放射痛，為求進一步診治來院診療，于2017-06-01以“心臟瓣膜病”收住入院。

主要入院診斷：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全

主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全主動脈硬化5病情介紹現(xiàn)病史：患者近一月來出現(xiàn)活動后胸悶氣短，癥狀逐漸加重，并伴有心悸、心前區(qū)疼痛及其他部位放射痛。既往史：慢性阻塞性肺疾病。個人家族史：否認(rèn)遺傳疾病史。傳染病史：否認(rèn)傳染病史。6相關(guān)評估braden評分：21跌倒墜床評分：4心理狀態(tài)：小學(xué)文化，缺乏疾病相關(guān)知識飲食正常睡眠、二便正常。7實驗室及器械檢查心電圖示:竇性心律，左心室肥厚、偶發(fā)房早；心臟彩超示：二尖瓣狹窄伴中度關(guān)閉不全、主動脈瓣鈣化伴輕度狹窄、左心室擴大、主動脈硬化；胸片示：左側(cè)胸膜肥厚、慢性阻塞性肺疾?。荒XCT示：腦萎縮、左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；頸動脈超聲示：雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊;胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液、慢性阻塞性肺疾病.血RT、風(fēng)濕三項、凝血四項、傳染病九項等檢查均正常。8治療經(jīng)過時間治療經(jīng)過06月01日入院（營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等對癥治療）06月02日行CAG檢查（二尖瓣、主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全、冠脈慢血流）06月09日全麻下行二尖瓣主動脈瓣聯(lián)合機械瓣膜置換術(shù)+三尖瓣成型術(shù)，術(shù)后返回重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護06月13日轉(zhuǎn)入心研所9知識點回顧心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)位置心臟瓣膜工作的原理心臟瓣膜病的類型10心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)位置左二右三、左主右肺11心臟瓣膜工作的原理心臟內(nèi)血液流向是心房---心室---動脈

瓣膜是人或某些動物的器官里面可以開閉的膜狀結(jié)構(gòu)。本文只介紹在人心臟的辨膜。每個人的心臟內(nèi)都有四個瓣膜。即連結(jié)左心室和主動脈的主動脈瓣、連結(jié)右心室和肺動脈的肺動脈瓣、連結(jié)左心房和左心室的二尖瓣和連結(jié)右心房和右心室的三尖瓣。它們均起單向閥門作用，使血液只能從一個方向流向另一個方向而不能倒流。

12心臟瓣膜病的類型二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈狹窄主動脈關(guān)閉不全病因風(fēng)濕性風(fēng)濕性、二尖瓣粘液樣變性先天性，風(fēng)濕性，老年退行性病變1、瓣葉病變2、根部病變3、急性病理生理二狹-左房血液進入左室困難-左房增大-肺淤血肺動脈高壓二閉-左室血從瓣口處反流到左房-左房擴大-左室擴大-左心衰-右心衰主狹-左室射血減少-左室擴大-體循環(huán)血減少-冠脈缺血-腦缺血（眩暈）肺淤血-呼吸困難主狹-主動脈血反流左室-左室容量負荷增大-左室擴張-每搏量加大收縮壓增高-射向外周血減少舒張壓降低-脈壓差增大-周圍血管征臨床表現(xiàn)1、肺淤血至勞力性呼吸困難2、支氣管靜脈曲張破裂3、肺靜脈壓升高至肺水腫

4、早期左心衰后期右心衰5、壓迫喉返神經(jīng)至嘶啞

1、慢性早期無癥狀2、晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀3、急性期可至肺水腫，引起右心衰1、心絞痛2、暈厥、3、呼吸困難1、心悸與每搏量有關(guān)2、心絞痛與舒張壓低血壓所致冠脈灌注減少3、充血性心衰與左心室癥狀為主體征1、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音2、局限不傳倒3、房顫時雜音消失1、心尖部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音2、向左腋下左肩胛下傳導(dǎo)1、胸骨右緣第二或左緣第3肋間噴射性雜音2、先增強后減弱3、可伴震顫1、舒張期吹風(fēng)樣2、座位前傾時胸骨左緣明顯形成功能性而狹3、周圍血管癥13護理診斷—術(shù)前焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病的愈后有關(guān)知識缺乏：缺乏對疾病相關(guān)知識的了解。14焦慮與恐懼

護理目標(biāo)：患者焦慮與恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定護理措施：1、介紹病區(qū)環(huán)境，了解患者對心臟手術(shù)的態(tài)度及心理接受能力。2、大部分開胸患者對手術(shù)存有恐懼感，鼓勵其說出內(nèi)心的焦慮感受。3、理解、尊重患者，鼓勵患者及家屬對手術(shù)成功的信心。護理評價：患者焦慮與恐懼感減輕，能以良好的心態(tài)接受手術(shù)。15知識缺乏：

缺乏對疾病相關(guān)知識的了解護理目標(biāo)：患者能在手術(shù)前掌握相關(guān)知識護理措施：

1、向患者講解手術(shù)及疾病相關(guān)知識。

2、解釋各項檢查的目的：備皮、備血、皮試等2、做好術(shù)前準(zhǔn)備：床上大小便、深呼吸及有效咳嗽的方法、個人衛(wèi)生（口腔）等。護理評價：患者掌握術(shù)前相關(guān)知識16護理診斷—術(shù)后心輸出量減少：與血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡有關(guān)低效性呼吸型態(tài)：與咳嗽咳痰無力及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)疼痛：與手術(shù)及咳嗽刺激胸腹部有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與體弱、術(shù)后機體消耗大進食少有關(guān)知識缺乏：缺乏術(shù)后抗凝知識17心輸出量減少：與血容量不足、心律失常、水電解質(zhì)失衡有關(guān)護理目標(biāo)：患者維持出入量平衡、生命體征平穩(wěn)。護理措施：1、心電監(jiān)護：觀察心律、心率、BP等2、觀察24小時出入量，保持出入量平衡。3、血氣分析檢查：及時補鉀補液避免水電解質(zhì)紊亂4、遵醫(yī)囑用藥：控制輸液速度和量，補充血容量護理評價：及時糾正水電解質(zhì)失衡、生命體征平穩(wěn)。18低效性呼吸型態(tài)：與咳嗽咳痰無力及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)護理目標(biāo)：患者能有效咳嗽咳痰；呼吸道通暢，無明顯濕羅音、肺不張。護理措施：1、保證有效氧氣吸入2、注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、痰液量及性狀、血氣分析情況3、遵醫(yī)囑予抗炎祛痰治療護理評價：患者能自行咳出白粘痰，無肺部并發(fā)癥發(fā)生19疼痛：與手術(shù)及咳嗽刺激胸腹部有關(guān)護理目標(biāo)：減輕患者疼痛護理措施：1、評估患者對疼痛的反應(yīng)，解釋疼痛原因2、介紹減輕疼痛的方式：患者術(shù)后予彈力胸帶固定胸部傷口，雙臂抱胸咳痰減少傷口活動幅度；通過深呼吸，與人交流，放松等分散注意力3、盡可能滿足患者舒適的需要：幫助患者更換體位，及時更衣，做好清潔衛(wèi)生護理。4、必要時遵醫(yī)囑用藥：注射鎮(zhèn)痛藥物護理評價：患者咳嗽疼痛不明顯，可耐受。20潛在并發(fā)癥：出血、感染護理目標(biāo)：減少出血、感染的發(fā)生護理措施：1、應(yīng)準(zhǔn)確觀察傷口及穿刺點有無滲血、滲液。2、護理操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作3、密切監(jiān)測患者體溫變化，定時查血常規(guī)、凝血四項4、遵醫(yī)囑給予抗生素。5、保持病房清潔安靜，限制訪客和陪護人員、保證患者舒適，做好個人及床單元衛(wèi)生。護理評價：患者未出現(xiàn)感染、出血。21營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與體弱、術(shù)后機體消耗大進食少有關(guān)護理目標(biāo)：患者保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)護理措施：1、營養(yǎng)均衡；少食多餐，增加高纖維高蛋白的攝入。2、加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲3、定期檢測血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)4、遵醫(yī)囑給予護胃營養(yǎng)支持護理評價：患者營養(yǎng)滿足機體需要量。22知識缺乏：缺乏術(shù)后抗凝知識

護理目標(biāo)：提高患者服用抗凝藥的依從性護理措施：1、用藥指導(dǎo)：告知患者華法林藥物的重要性，需要終身抗凝、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用2、學(xué)會觀察華法林不良反應(yīng)3、告誡患者避免外傷，使用軟牙刷，告訴患者靜脈、肌肉注射后按壓穿刺部位時間需延長，以預(yù)防出血和血腫的形成4、定時檢測pt和INR：護理評價：患者理解抗凝藥的重要性，按時服用，未出現(xiàn)出血情況。23藥物指導(dǎo)呋塞米：排鉀利尿劑防止該患者體液過多，造成心臟負荷加重！不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂氯化鉀溶液：補充鉀離子、預(yù)防電解質(zhì)紊亂防止在使用利尿劑的時候造成患者低鉀或電解質(zhì)紊亂！不良反應(yīng)：高鉀血癥雙環(huán)醇片：治療肝功能受損引起的轉(zhuǎn)氨酶升高莫沙必利片：胃腸動力劑不良反應(yīng)：腹瀉輔酶Q10膠囊:營養(yǎng)心肌細胞地高辛片：強心藥不良反應(yīng)：心律失常、黃綠色視、胃腸道反應(yīng)！注意：應(yīng)教會病人如何自測脈搏、和識別地高辛的不良反應(yīng)！華法林鈉片：預(yù)防血栓形成該患者機械瓣膜置換術(shù)后服用為了瓣膜能夠更好的工作、維護瓣膜功能！不良反應(yīng)：出血（牙齦、鼻腔、傷口、胃腸道）注意：小夜班護士每晚19:00進病房看著病人口服華法林，若華法林漏服或者劑量不對，會增加患者出血和血栓形成的危險，我們要消除危險因素的存在。了解凝血四項24凝血四項包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間TT）、纖維蛋白原（FIB）。25國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR用來監(jiān)測口服抗凝藥的用量，是一種較好的表達方式。