乙肝母嬰傳播

乙型肝炎母嬰傳播

1例報告及文獻復(fù)習(xí)隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院吳俊超一、病例報告

二、引言

三、HBV母嬰傳播方式

四、宮內(nèi)感染的機制及影響因素

五、HBV母嬰傳播阻斷研究進展

六、乙型肝炎與妊娠

七、產(chǎn)后哺乳

八、嬰兒的護理2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院22024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院3一、病例報告一、現(xiàn)病史：患兒任**之子，第2胎第1產(chǎn)，胎齡35周+2天，前置胎盤，臀位剖宮產(chǎn)，出生體重2350克，無窒息，無紫紺，無驚厥，無嘔吐，哭聲通暢，以“早產(chǎn)低出生體重兒”收住新生兒科。大小便未解。母親未作孕前檢查，孕期“上感”兩次，未使用藥物自愈。孕中期產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)母親乙肝病毒（HBV）“大三陽”，肝炎指標(biāo)提示輕度。在妊娠7、8個月及分娩前1周時曾經(jīng)3次用乙肝免疫球蛋白（HBIG）進行宮內(nèi)母嬰阻斷，未用拉米夫定抗病毒。二、體格檢查：早產(chǎn)兒外貌，心肺無明顯異常，腹軟，肝右肋下3.5CM,質(zhì)軟。脾不大。神經(jīng)生理反射無明顯異常。三、產(chǎn)后母嬰阻斷：生后3小時注射基因工程乙肝疫苗和HBIG各10μg、200IU。禁止母親接觸哺喂母乳。2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院4四、住院經(jīng)過：住院第2天，實驗室回報血常規(guī)正常，生化全套中TBIL85.5μmol/L，DBIL68.4μmol/L，IDBIL17.1μmol/L，TP52g/L，ALB31g/L，GLO21g/L，A/G1.48，ALT60U/L，AST40U/L，AST/ALT1.5，ALP104U/L，GGT55U/L提示肝損傷。住院第3天，血常規(guī)正常，CRP5mg/L，TBIL222.3μmol/L，DBIL77μmol/L，IDBIL145μmol/L，TP56g/L，ALB36g/L，GLO20g/L，A/G1.8，ALT136U/L，AST203U/L，AST/ALT0.67，ALP128U/L，GGT64U/L，HBsAg（+），HBsAb（-），HBeAg（-），HBeAb（+）、HBcAb（+）提示乙型肝炎、新生兒高膽紅素血癥。給予利膽護肝等治療。半個月時再次注射HBIG200IU，住院21天體重增加至2800g，肝功能正常出院。2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院5五、出院隨治隨訪：滿月和滿半歲時各注射乙肝疫苗10μg。滿9月時查肝功能正常，乙肝三系仍為“小三陽”。再次按照0、1、6個月注射乙肝疫苗，1歲時查肝功能正常，HBsAg（+），其余轉(zhuǎn)陰。體格發(fā)育明顯落后。六、最后診斷：乙型肝炎母嬰傳播阻斷無反應(yīng)。七、問題：1、2012年3月開始納入國家免疫規(guī)劃的母嬰阻斷措施如在妊娠晚期用HBIG、新生兒用HBIG和乙肝疫苗后，近幾年有沒有效果評價？2、對母嬰阻斷無反應(yīng)的乙肝患兒或者HBV攜帶患兒，有什么進一步的干預(yù)措施？2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院6二、引言目前乙型肝炎病毒的母嬰傳播仍是一個世界性衛(wèi)生問題我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，母嬰傳播是我國乙型肝炎病毒（HBV）感染的主要途徑之一因此，阻斷HBV的母嬰傳播是預(yù)防乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)

對于HBV感染的母親分娩的孩子如果不采取免疫阻斷，將有60%以上會感染HBVHBV感染持續(xù)時間的長短與是否發(fā)展成慢性HBV攜帶者呈正相關(guān)宮內(nèi)感染者幾乎100%發(fā)展為慢性HBV攜帶者母嬰傳播中發(fā)生在新生兒期感染為90%，＜2歲時感染為75%～80%，3～5歲時為35%～45%，6～14歲時為25%2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院7慢性HBV攜帶者中，25%以上將可能發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化及肝癌這些HBV攜帶者和肝病患者又會造成HBV新的水平傳播和垂直傳播，傳染源不斷增加，后果十分嚴重母嬰傳播在乙型肝炎流行中有十分重要的地位預(yù)防新生兒HBV感染能明顯減少嚴重肝病的發(fā)生率，從而大大減輕社會和家庭的負擔(dān)2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院8

三、HBV母嬰傳播方式（一）宮內(nèi)感染高出預(yù)想

HBV的宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長發(fā)育的過程中感染了母親的HBV既往認為HBV宮內(nèi)感染不會超過5%，但自20世紀(jì)80年代以來由于診斷技術(shù)的更新，發(fā)現(xiàn)HBV的宮內(nèi)感染發(fā)生率并非像過去認為的那樣低2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院9對于攜帶HBV母親的高危新生兒，單用乙肝疫苗時HBV-DNA陽性母親的嬰兒免疫失敗率＞20%，即便聯(lián)合乙肝免疫球蛋白(HBIG)，仍有10%～20%的嬰兒阻斷失敗這些阻斷失敗的嬰兒大部分是產(chǎn)前宮內(nèi)感染引起的。我國文獻報道的HBV宮內(nèi)感染率是4.4%～23.5%而近年來有研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染的發(fā)生率可達9.1%～36.7%2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院10（二）產(chǎn)時感染是母嬰垂直傳播的主要途徑

產(chǎn)時感染是指在圍分娩期新生兒感染了母親的HBV大量的流行病資料認為產(chǎn)時感染是HBV母嬰傳播的主要途經(jīng)胎兒通過產(chǎn)道時吞咽了含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩的過程中，因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎血引起新生兒感染HBV2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院11（三）產(chǎn)后感染

是指分娩結(jié)束后新生兒通過水平傳播感染了母親的HBV產(chǎn)后感染主要與接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)有關(guān)己有資料表明，HBsAg陽性母親的初乳中有較高的HBV檢出率，HBsAg和HBeAg雙陽性母親的初乳中HBV-DNA檢出率達80%～90%2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院12有學(xué)者認為，即使對新生兒進行了乙肝疫苗和HBIG聯(lián)合免疫，母乳喂養(yǎng)的嬰兒6月齡和1歲時HBsAg陽性率仍然高于人工喂養(yǎng)兒，而HBsAb陽性率低于人工喂養(yǎng)兒由于HBV的產(chǎn)時和產(chǎn)后可以通過給新生兒注射乙肝疫苗和HBIG較好阻斷母嬰傳播，因此目前對HBV母嬰傳播的研究重點放在宮內(nèi)感染上2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院13四、宮內(nèi)感染的機制及影響因素

宮內(nèi)感染的時間主要發(fā)生在妊娠的中、晚期（一）宮內(nèi)感染的發(fā)生機制1998年我國學(xué)者徐德忠等綜合國內(nèi)外研究成果，首次提出HBV宮內(nèi)感染存在兩條途徑：血源性和細胞源性血源性途徑：是指當(dāng)發(fā)生先兆早產(chǎn)、胎盤早剝、羊膜腔穿刺、羊膜腔感染等情況時，引起胎盤微血管破裂，胎盤屏障破壞，致使母血進入胎兒使胎兒感染

2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院14

細胞源性途徑：是根據(jù)胎盤組織各層細胞的HBV感染率由母面向胎兒面逐漸降低，同時進入胎兒循環(huán)最后一層細胞（絨毛毛細血管內(nèi)皮細胞）的HBV感染與宮內(nèi)感染有非常顯著聯(lián)系因此認為在胎盤內(nèi)可能存在自母側(cè)向胎兒側(cè)“細胞轉(zhuǎn)移”的過程后來也有人把這兩種傳播方式稱之為：胎盤滲漏學(xué)說和胎盤感染學(xué)說2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院15

（二）影響HBV宮內(nèi)感染的因素

1、母親HBV復(fù)制的程度。HBV的HBeAg和HBV-DNA是反應(yīng)病毒在母體內(nèi)復(fù)制活躍程度的指標(biāo)有學(xué)者在研究孕婦HBV感染狀態(tài)與胎兒感染的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，HBeAg和HBV-DNA陽性孕婦的引產(chǎn)胎兒54.5%發(fā)生宮內(nèi)感染，而HBeAb陽性、HBV-DNA陰性孕婦胎兒宮內(nèi)感染率僅為4.2%和10%孕婦血清HBV濃度反映母嬰傳播的強弱。母血中高濃度的HBsAg、HBeAg、HBV-DNA是宮內(nèi)感染的高危因素，HBV宮內(nèi)感染率與母親體內(nèi)的HBV復(fù)制多少成正比

2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院162、胎盤損傷和胎盤HBV感染。胎盤損傷可導(dǎo)致母血進入胎血早期研究顯示宮內(nèi)感染、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)等導(dǎo)致胎盤屏障破壞、胎盤裂隙形成，使胎盤血管破損，母血混入胎血而感染因此，避免感染HBV的孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、前置胎盤出血、胎盤早剝、羊膜腔穿刺及由于生殖道感染而導(dǎo)致的羊膜腔感染等，對預(yù)防HBV宮內(nèi)感染有一定意義2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院17（三）宮內(nèi)感染的診斷從理論上講，以檢測新生兒肝組織中的HBV-DNA最為準(zhǔn)確，但這是不現(xiàn)實的現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認為臍血易受母血污染，不能真實反映HBV宮內(nèi)感染的情況，主張新生兒出生后24h內(nèi)外周血HBsAg和HBV-DNA作為診斷指標(biāo)也有學(xué)者認為，新生兒感染HBV后，HBsAg需要在感染后1～2月才能查到，故以出生后1個月為診斷時限；甚至還有以臍血HBV-DNA陽性并持續(xù)6月以上作為宮內(nèi)感染的標(biāo)準(zhǔn)

2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院182024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院19對活產(chǎn)新生兒的追蹤觀察表明，如以出生時外周血HBsAg陽性，至生后1個月持續(xù)陽性或HBV-DNA陽性為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，宮內(nèi)感染率為14.3%如以出生后24h內(nèi)新生兒外周血HBsAg、HBV-DNA中的任一項陽性作為宮內(nèi)感染的指標(biāo)，則感染率分別為6.50%、19.51%綜上所述，不同的檢測時限和不同的檢測內(nèi)容所得到的宮內(nèi)感染率不同。如以出生后1個月的新生兒外周靜脈血為標(biāo)準(zhǔn)，則可能把產(chǎn)時的感染包括在內(nèi)；增加HBV-DNA的檢測能更全面、更準(zhǔn)確的判斷宮內(nèi)感染率五、HBV母嬰傳播阻斷研究進展

如果孕婦為HBeAg陽性或/和HBV-DNA陽性者，未采用母嬰傳播阻斷措施的新生兒感染HBV的幾率高達90%（一）產(chǎn)前阻斷HBV-DNA含量越高，新生兒感染率越高，所以對這部分孕婦應(yīng)進行產(chǎn)前干預(yù)如果孕婦HBeAg陰性，HBV-DNA也為陰性，其感染率只有30%左右，產(chǎn)前可以不進行干預(yù)，這些病人產(chǎn)時阻斷就可以達到95%以上的阻斷率2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院20理論上孕期用藥將孕婦體內(nèi)HBV-DNA降低到一定程度，可有效阻斷HBV母嬰傳播但是經(jīng)過大量實驗，長期使用拉米夫定并多次使用HBIG，雖然使母血HBV-DNA濃度降到測不出的水平，并不能有效阻斷HBV的母嬰傳播孕婦體內(nèi)極低的HBV血癥，即可導(dǎo)致HBV的母嬰傳播，且拉米夫定作為一種核苷類藥物，對小兒的遠期影響還需進一步研究2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院21也有學(xué)者得出完全相反的樂觀結(jié)果，自懷孕28周起，根據(jù)孕婦血中HBV-DNA載量的不同，每月肌注200～600IU；或者每日拉米夫定100毫克口服，結(jié)合新生兒乙肝疫苗及HBIG的應(yīng)用，可使阻斷率平均達到95%以上總之，HBV的母嬰傳播的阻斷方法應(yīng)在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下因人而異，針對不同的孕婦采取不同的阻斷方法，不能一概而論。每種方法都要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院22（二）產(chǎn)中干預(yù)

嬰兒通過產(chǎn)道可吞入含有HBV的母血、羊水和陰道分泌物等子宮收縮使胎盤絨毛毛細血管破裂，助產(chǎn)操作損傷新生兒皮膚粘膜，少量母血滲入胎兒血循環(huán)中母血通過破裂的母面胎盤血管沿臍帶血進入胎兒體內(nèi)理論上講剖宮產(chǎn)時母嬰滲透血量最少，因此認為HBV感染的母親選擇剖宮產(chǎn)可減少其母嬰傳播但實踐證實剖宮產(chǎn)新生兒感染率并不明顯少于自然分娩者2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院232024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院24不同的HBV孕婦分娩方式的選擇也應(yīng)不一樣對于單純HBV攜帶、肝功正常的孕婦；慢性乙型肝炎孕婦，經(jīng)治療肝功正常，無凝血功能障礙者，可以與正常產(chǎn)婦一樣按照產(chǎn)科情況決定分娩方式慢性乙型肝炎孕婦，肝功異?；蚰δ苷系K者，宜剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩產(chǎn)程過長的孕婦體力消耗可加重肝臟負擔(dān)，熟練、輕巧的剖宮產(chǎn)可減少母兒的負荷2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院25為了盡量避免分娩過程的母嬰傳播，無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染避免側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)時損傷新生兒皮膚和粘膜嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐?。ㄈ┊a(chǎn)后母嬰阻斷血源性乙肝疫苗單用對母嬰傳播的阻斷效果有60%～70%基因工程乙肝疫苗單用對“大三陽”母親的新生兒的保護作用優(yōu)于血源性疫苗，阻斷效果可達80%以上2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院262024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院27對HBV攜帶孕婦的嬰兒進行主、被動聯(lián)合免疫，即出生時注射HBIG100IU～200IU，同時在不同部位注射乙肝疫苗10μg，半個月時再注射1次HBIG，1、6月齡接種乙肝疫苗10μg，對母嬰傳播的阻斷效果在90%左右主被動聯(lián)合免疫的失敗唯一原因是產(chǎn)前宮內(nèi)感染使新生兒已經(jīng)是乙肝病人HBIG不能進入肝細胞內(nèi)，只能在病毒進入肝細胞前中和病毒，故HBIG越早應(yīng)用越好2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院28對低反應(yīng)、無反應(yīng)嬰幼兒可按免疫程序，即0、1、6個月，重新接種基因工程乙肝疫苗，繼續(xù)刺激免疫系統(tǒng)徹底清除病毒，可有40%的嬰幼兒發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)無應(yīng)答的嬰幼兒可視為免疫缺陷和/或與病毒變異，應(yīng)使用雙相免疫調(diào)節(jié)劑分枝桿菌多糖（MPS），用后83.2%的嬰幼兒獲得保護3～5年后可能仍有低反應(yīng)、無反應(yīng)嬰幼兒可產(chǎn)生抗體（四）保護效果能持續(xù)多久？

一般至少持續(xù)12年，也有報道保護效果可持續(xù)15年因此，不需要持續(xù)進行HBsAb監(jiān)測或加強免疫，但對高危人群應(yīng)進行HBsAb監(jiān)測,如HBsAb＜10mIU/mL，可給予加強免疫觀察表明，90%以上接種乙肝疫苗的人群體內(nèi)存在著良好的免疫記憶反應(yīng)，即使血清中不能檢出HBsAb，但當(dāng)他們受到HBV攻擊時，由于免疫記憶作用，抗體水平可再度迅速升高2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院29六、乙型肝炎與妊娠

（一）妊娠對乙型肝炎的影響妊娠對急性乙型肝炎似無明顯影響，但如發(fā)生在妊娠末期，需警惕引起爆發(fā)性乙型肝炎妊娠可能加重輕度慢性乙型肝炎病人病情妊娠將會使重度慢性乙型肝炎或活動性肝炎病情惡化妊娠期對乙肝病人或HBV攜帶者應(yīng)加強監(jiān)護，對與肝病相關(guān)的癥狀應(yīng)高度重視，特別應(yīng)該加強肝臟功能的監(jiān)測2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院302024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院31（二）乙型肝炎對妊娠的影響乙型肝炎可加重妊娠反應(yīng)，惡心、嘔吐較重，易出現(xiàn)妊娠劇吐和酮癥酸中毒，致畸的可能性當(dāng)然存在，但有待于進一步研究乙型肝炎可增加妊高征發(fā)生率，且癥狀重，易發(fā)展為重度子癇前期，對母兒危害大急性乙型肝炎在妊娠末期可能引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒窒息2024/4/3隨州市婦幼保健院隨州市兒童醫(yī)院32慢性乙型肝炎活動性已經(jīng)靜息，代償功能良好，可能無明顯妨礙；否則可引起早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒窒息慢性活動性乙型肝炎在妊晚期，其早產(chǎn)率達30%以上，死胎率達1