血液透析動(dòng)靜脈造瘺前后超聲評價(jià)

關(guān)于血液透析動(dòng)靜脈造瘺前后超聲評價(jià)概念血液透析：將血液從患者身體引出經(jīng)體外半透膜的透析裝置，濾掉大部分廢物及多余水分，將血液再回輸入人體的過程。透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：指將上肢動(dòng)脈和鄰近表淺靜脈做血管吻合，經(jīng)一段時(shí)間成熟后，表淺的靜脈動(dòng)脈化，用于血液透析穿刺，反復(fù)建立體外血液循環(huán)。1962年Cimino和Brescia首次將橈動(dòng)脈與鄰近淺表靜脈吻合，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺開始使用。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天方法透析時(shí)用兩支粗針穿刺，一支位于鄰近瘺的瘺后引流靜脈作為動(dòng)脈側(cè)引患者血液至透析機(jī)，另一支針位于瘺后引流靜脈較遠(yuǎn)處作為靜脈側(cè)向患者回輸透析后循環(huán)血液。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天常見內(nèi)瘺方式手術(shù)方式：端端吻合、側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合。臨床多采用端側(cè)吻合。成熟時(shí)間：至少1個(gè)月，最好3-4個(gè)月后再開始使用。內(nèi)瘺部位及血管的選擇：先選擇非優(yōu)勢上肢，以方便患者日常生活。慢性腎病及透析臨床實(shí)踐指南（DOQI）推薦的部位優(yōu)先次序：1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：（1）腕部（橈動(dòng)脈-頭靜脈）初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（2）肘部（肱動(dòng)脈-頭靜脈）初次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2、無法建立以上內(nèi)瘺，則采用（1）人工合成材料移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。（2）肱動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈瘺術(shù)前超聲評價(jià)超聲檢查內(nèi)容：對前臂動(dòng)脈及靜脈的檢查包括管徑、管壁情況、管腔通暢與否、走行狀況、有無畸形變異及位置、有無側(cè)支及其位置、血管擴(kuò)張能力、對動(dòng)靜脈距離給以提示。操作手法：縱切面與橫切面相結(jié)合。特別注意探頭輕放于皮膚上，勿加壓，以免將細(xì)小靜脈壓癟。第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈的評價(jià)以橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈為重點(diǎn)，必要時(shí)檢查肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈走行內(nèi)徑：大于1.6mm成功率較高。內(nèi)中膜：厚度，有無斑塊、鈣化通暢情況反應(yīng)性充血檢查：受檢側(cè)上肢握拳2分鐘，然后松開，探測血流頻譜形態(tài)變化。正常由三相高阻波形變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，且RI<0.7。若RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，難以適應(yīng)術(shù)后血流量增加需求，成熟幾率降低。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天靜脈的評價(jià)以前臂頭靜脈為主，貴要靜脈為備先靜脈。內(nèi)徑：大于2mm為宜。走行及屬支相對平直，觀察動(dòng)靜脈之間的相對位置，為造瘺位置及術(shù)式選擇提供信息。注意靜脈屬支靜況，標(biāo)出屬支匯入位置，以利于手術(shù)切口位置選擇及屬支結(jié)扎。擴(kuò)張能力深度：靜脈前壁深度距皮膚不宜超過5mm。通暢與否第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的超聲評價(jià)對上臂肱動(dòng)脈進(jìn)行血流量測量及波形分析。橫切面測量內(nèi)徑，縱切面測量流速。注意取樣容積應(yīng)足夠大以占據(jù)整個(gè)管腔。血流量=時(shí)間平均流速×橫截面積×60>300-500ml/min。反之可提示內(nèi)瘺功能不良，但應(yīng)謹(jǐn)慎。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天常見并發(fā)癥狹窄與血栓狹窄大多發(fā)生于吻合口及靜脈流出道，血栓的形成往往與狹窄相關(guān)。超聲表現(xiàn)：多普勒分析：狹窄處直接征象：PSV>4m/s（直徑狹窄率50%以上），間接征象：供血?jiǎng)用}或肱動(dòng)脈呈高阻波形，血流量減少。（1）引流靜脈狹窄：分別測量狹窄處及狹窄下游2cm處峰值收縮期流速，兩者PSV比率≥2，提示存在≥50%狹窄。該方法影響因素：①是否有靜脈屬支引流導(dǎo)致流速降低②深淺靜脈交通支開放影響③回心靜脈出現(xiàn)問題④靜脈瘤樣擴(kuò)張⑤瘺后靜脈側(cè)血流速度遞減趨勢對PSV測量的影響。（2）吻合口狹窄：分別測量吻合口處PSV及其上游2cm處動(dòng)脈PSV，計(jì)算比值，≥3.0時(shí)考慮吻合口狹窄。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天直徑測量法：主要用于靜脈流出道狹窄，但對靜脈瘤樣擴(kuò)張?zhí)帾M窄不適用。狹窄%=（附近相對正常靜脈血管內(nèi)徑-最窄處內(nèi)徑）/附近相對正常靜脈血管內(nèi)徑×100%肱動(dòng)脈及流入道動(dòng)脈見到高阻動(dòng)脈血流頻譜提示有重度狹窄。吻合口內(nèi)徑正常約3-5mm，若小于2.5mm，血流異常考慮吻合口狹窄。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天盜血發(fā)生于端側(cè)吻合式術(shù)的內(nèi)瘺，引流靜脈不僅從瘺的近心端供血?jiǎng)用}吸納血流，而且從動(dòng)靜脈瘺的遠(yuǎn)心端動(dòng)脈經(jīng)掌弓吸收血流。常見原因：術(shù)前近心段動(dòng)脈存在狹窄，使供血?jiǎng)用}供血不足；手術(shù)操作不當(dāng)，血管牽拉近緊或瘺口過大；全身動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重。超聲診斷：瘺前近心端動(dòng)脈及瘺后遠(yuǎn)心端動(dòng)脈血流方向均流向瘺口，近、遠(yuǎn)心端動(dòng)脈及尺動(dòng)脈頻譜均表現(xiàn)為舒張期持續(xù)供血的單向低阻頻譜改變。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤及靜脈瘤樣擴(kuò)張第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共20頁，2024年2