危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-課件

危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測杭州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張儉危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1為什么要進(jìn)行

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測？穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)該具備的條件：

充足的血容量良好的心功能正常的血管張力為什么要進(jìn)行

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測？穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)該具備的條件2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測--ppt課件4血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的本質(zhì)

是什么？

需求與

供給血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的本質(zhì)5血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評估危重病人僅以

生命體征評估

臨床表現(xiàn)

臨床經(jīng)驗(yàn)

來判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)

可靠嗎？血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評估危重病人僅以6血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

我們需要什么？

容量

還是

壓力血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

我們需要什么？

容量還是壓7血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的方法有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）中心靜脈壓（CVP）肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）無創(chuàng)監(jiān)測

胸腔阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法（NICO）

經(jīng)食管超聲多普勒法（TEE）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的方法有創(chuàng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測8有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容充盈壓的監(jiān)測（CVP、PAOP）容量參數(shù)的監(jiān)測（GEDV、ITBV、LVEDV）功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測（SPV、PPV、SVV）氧動(dòng)力學(xué)與代謝參數(shù)的監(jiān)測（DO2、VO2）氧代謝參數(shù)的監(jiān)測（Lac、SpO2、SVO2、ScVO2）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的內(nèi)容充盈壓的監(jiān)測（CVP、PAOP）9液體管理足夠的血管內(nèi)容量是維持心排出量和組織灌注的基礎(chǔ)；過多的液體并不能提高組織灌注，反而引起或加重組織器官水腫，嚴(yán)重導(dǎo)致器官哀竭；如何進(jìn)行液體管理，有沒規(guī)律可循呢?液體管理足夠的血管內(nèi)容量是維持心排出量和組織灌注的基礎(chǔ)10容量監(jiān)測容量狀態(tài)的監(jiān)測容量負(fù)荷反應(yīng)的監(jiān)測血管外肺水的監(jiān)測心室容量的監(jiān)測容量目標(biāo)的監(jiān)測容量監(jiān)測容量狀態(tài)的監(jiān)測11容量的多與少與機(jī)體的需求相適應(yīng)；與臟器的功能相適應(yīng)；容量的多與少與機(jī)體的需求相適應(yīng)；12容量判斷的重要性循環(huán)治療是危重病人的基本治療，維持足夠的氧輸送是支持生命的基本保證；循環(huán)治療首先以滿足恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷為前提，強(qiáng)心及血管活性藥物只應(yīng)該在確保恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷的前提下使用；容量判斷的重要性循環(huán)治療是危重病人的基本治療，維持足夠的氧輸13評估技術(shù)之局限

爭論與困擾但是由于方法學(xué)的缺陷，迄今還沒有任何一種評估容量負(fù)荷的技術(shù)是絕對準(zhǔn)確的，結(jié)果使對容量狀態(tài)的評價(jià)成為：醫(yī)生間最經(jīng)常性的爭論和臨床實(shí)踐中最經(jīng)常性的困擾。評估技術(shù)之局限

爭論與困擾但是由于方法學(xué)的缺陷，迄今還沒有任14容量評估方法的缺陷和困難目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，間接方法則受多種因素的干擾，容易造成誤判；最重要的是：治療的目標(biāo)不是要恢復(fù)正常的容量水平，而是要調(diào)整血容量與心血管狀態(tài)相匹配；容量評估方法的缺陷和困難目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，15容量評估方法的缺陷和困難傳統(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴(yán)重缺陷，卻根深蒂固地存在于許多人的腦海中，要改變這種認(rèn)識很不容易。容量評估方法的缺陷和困難傳統(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴(yán)重缺陷，16改善心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Starlingmechanism改善心輸出（CO）

監(jiān)測－關(guān)鍵是什么？改善心輸出量前負(fù)荷收縮力后負(fù)荷心率變率性Frank-Star17

容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV容量反映值SVV/PPV反映前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷18SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractility前負(fù)荷,心輸出量和

Frank-Starling原理Preload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded19改善心輸出（CO）SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr19VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded20前負(fù)荷,心輸出量

和Frank-Starling原理改善心輸出（CO）PreloadVVSVSVSVPreloadPoorcontractil20VVSVSVSVPreload前負(fù)荷,心輸出量

和Frank-Starling原理HighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility21改善心輸出（CO）VVSVSVSVPreload前負(fù)荷,心輸出量和Frank21VVVSVSVSV前負(fù)荷,心輸出量

和Frank-Starling原理為了改善心輸出，必須了解病人的前負(fù)荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心輸出（CO）VVVSVSVSV前負(fù)荷,心輸出量和Frank-Starl22影響前負(fù)荷的因素循環(huán)總血容量回心血量胸腹腔壓力心包腔壓力心房收縮力和時(shí)相瓣膜完整性影響前負(fù)荷的因素循環(huán)總血容量23CVP測定的價(jià)值

反映循環(huán)容量反映靜脈回心血量反映右心室充盈壓力反映心臟功能CVP測定的價(jià)值反映循環(huán)容量24影響CVP的因素病理因素：心衰—高；血容量不足—低；神經(jīng)因素：交感N興奮—高；低壓感受器作用加 強(qiáng)—低；藥物因素：快速補(bǔ)液收縮血管藥—高；血管擴(kuò) 張藥或洋地黃—低；麻醉和插管：動(dòng)脈壓高—高；胸內(nèi)壓高—高；其他：缺氧→肺動(dòng)脈高壓→CVP高。影響CVP的因素病理因素：心衰—高；血容量不足—低；25BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP臨床意義 處理原則低低血容量不足 充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液高低心功不全/容量相對多 強(qiáng)心舒血管高正常容量血管收縮PVR高 舒張血管正常低CO低或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn) BP和CVP關(guān)系的意義CVPBP26CVP補(bǔ)液5-2原則CVP<8cmH2O

10miniv200mlCVP8~13cmH2O

10miniv100mlCVP>14cmH2O

10miniv50ml

輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O

可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>5cmH2O

不能繼續(xù)補(bǔ)液2～5cmH2O

等10min后，再測CVP <2cmH2O，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)

>2cmH2O，減慢補(bǔ)液速度CVP補(bǔ)液5-2原則CVP<8cmH2O27靜脈補(bǔ)液的目標(biāo)是：

得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫CVP：BP↓CVP＜3cmH2O—快速輸液

CVP＞15cmH2O—心排量達(dá)頂點(diǎn)CVP＞20cmH2O—心衰靜脈補(bǔ)液的目標(biāo)是：

得到適宜的心輸出量而不出現(xiàn)肺水腫28PEEP與CVP機(jī)械通氣患者可使用回歸方程來預(yù)測脫機(jī)后的CVP值y=0.98x-1.27或y=0.86x-1.33（y、x分別為脫機(jī)后和脫機(jī)前的CVP值)CV、A/CV或PEEP、PSV+PEEPPEEP與CVP機(jī)械通氣患者可使用回歸方程29一般常用的漂浮導(dǎo)管有以下

用途監(jiān)測心腔內(nèi)壓力：右房壓（RAP）、右室壓（RVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）；通過熱稀釋法測定心排出量（CO）；測定肺動(dòng)脈血液溫度即人體中央溫度；從中央循環(huán)中采集血液標(biāo)本；利用導(dǎo)管可以在右心房輸入液體和藥物。一般常用的漂浮導(dǎo)管有以下

用途監(jiān)測心腔內(nèi)壓力：右房30直接指標(biāo)右房壓（RAP）右室壓（RVP）肺動(dòng)脈壓（PAP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）直接指標(biāo)31危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測--ppt課件32Swan-Ganz導(dǎo)管尖端

在肺野的不同位置Ⅰ

PA>Pa>PvⅡPa>PA>PvⅢPa>Pv>PASwan-Ganz導(dǎo)管尖端

在肺野的不同位置33Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形34派生指標(biāo)外周血管阻力：（Systemicvascularresistance,SVR）Poiseuille定律：SVR=8Lη/лr4SVR=80(mAP-RAPm)/COSVR正常值：900~1400dyn.s.cm-5外周血管阻力指數(shù)：(SystemicvascularresistanceindexSVRI)SVRI=80(mAP-RAPm)/CISVRI正常值：1700~2600dyn.s.cm-5派生指標(biāo)外周血管阻力：（Systemicvascul35派生指標(biāo)肺血管阻力：

（Pulmonaryvascularresistance,PVR)PVR=80(mPAP-LAPm)/CO肺血管阻力指數(shù)：（

Pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)PVRI=80(mPAP-LAPm)/CI

PVR正常值：

20-130dyn.s.cm-5

PVRI正常值：70-180dyn.s.cm-5派生指標(biāo)肺血管阻力：36派生指標(biāo)心臟指數(shù)(cardiacindex,CI)

CI=CO/BSA

正常值2.5-4.2L/(min·m2)每搏量（StrokeVolume,SV)SV=1000*CO/HR正常值60-130ml

SVI=SV/BSA

正常值40-70ml/m2派生指標(biāo)心臟指數(shù)(cardiacindex,CI)37派生指標(biāo)氧供給（OxygenDelivery,DO2)DO2=[(13.9*SaO2*Hb)+0.003*PaO2]*CIDO2=13.9*SaO2*Hb*CI

正常值:580~700ml.min-1.m-2氧消耗（Oxygenconsumption,VO2)VO2=13.9*(SaO2-SvO2)*Hb*CI

正常值:110-155ml.min-1.m-2氧利用系數(shù)（Oxygenextractionratio,O2ext)

O2ext=VO2/DO2

正常值:0.22-0.32%派生指標(biāo)氧供給（OxygenDelivery,DO38容量負(fù)荷試驗(yàn)—PAWP

7-3原則

PAWP<10mmHg

10miniv200ml

PAWP11~18mmHg

10miniv100ml

PAWP>18mmHg

10miniv50ml

輸液后，觀察PAWP變化<3mmHg

可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)>7mmHg

不能繼續(xù)補(bǔ)液3～7mmHg

等10min后，再測PAWP <3mmHg，可重復(fù)負(fù)荷試驗(yàn)

>3mmHg，停止快速輸液容量負(fù)荷試驗(yàn)—PAWP7-3原則PAWP<10mm39測

量

結(jié)

果

CO：SV×HR(4-8L/min)CI：CO/BSA(2.5-4L/min/m2)SVRI：SVR×BSA

CO↑、PCWP↓

NormalCO↑、PCWP↑

HypervolemiaCO↓、PCWP↓

HypovolemiaCO↓、

PCWP↑

heartfailure

測量結(jié)果CO：SV×HR(4-8L40MixedVenousOxygenSaturation

是決定cardiacoutput，tissueperfusion最好的指標(biāo)評估氧氣輸送與需求是否達(dá)平衡狀態(tài)影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O.SvO2下降貧血、低血氧心輸出量降低、組織耗氧量增加SvO2上升氧運(yùn)送量增加、組織耗氧量減少左向右分流、二尖瓣閉鎖不全MixedVenousOxygenSaturation41氧運(yùn)輸過程中的三個(gè)基礎(chǔ)平衡SvO2VO2DO2C(a-v)O2

VO2CO乳酸

VO2氧需求氧運(yùn)輸過程中的三個(gè)基礎(chǔ)平衡42肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用再評價(jià)

發(fā)現(xiàn)可能獲益的患者群體；明確進(jìn)行PAC監(jiān)測的時(shí)間因素；尋找理想的具有可操作性的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)；針對臨床醫(yī)師對PAC的操作和數(shù)據(jù)解讀能力進(jìn)行評估；PAC能夠提供非常有價(jià)值的血流動(dòng)力學(xué)和氧合信息。

肺動(dòng)脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用再評價(jià)發(fā)現(xiàn)可能獲益的患者群體；43影響PCWP的因素左心室功能不全左心室和左心房順應(yīng)性二尖瓣完整性主動(dòng)脈瓣反流心內(nèi)左向右分流肺順應(yīng)性肺血管阻力導(dǎo)管端在肺野的位置胸膜腔內(nèi)壓機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病肺栓塞及肺切除影響PCWP的因素左心室功能不全導(dǎo)管端在肺野的位置44Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69945CVP/PCWP反映前負(fù)荷

中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測前負(fù)荷Kumaretal.,CritCareMed2045Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69946

肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)MeasuringPreload監(jiān)測前負(fù)荷

CVP/PCWP反映前負(fù)荷Kumaretal.,CritCareMed2046容量負(fù)荷試驗(yàn)原理：在其他因素相對穩(wěn)定的情況下，如果僅通過改變?nèi)萘繉?dǎo)致壓力改變，那么這種壓力改變的意義便僅與容量狀態(tài)有關(guān)。容量與壓力的關(guān)系并非線性關(guān)系，而是反拋物線關(guān)系。有效的擴(kuò)容將能夠?qū)嵸|(zhì)性地提高心排量，進(jìn)而提升血壓。

RAPPAWPAB

Preload容量負(fù)荷試驗(yàn)原理：Preload471.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)：觀察臨床表現(xiàn)，測定和記錄CVP和PAWP的基礎(chǔ)值；根據(jù)病人情況，在10分鐘內(nèi)快速輸注50~200ml生理鹽水；觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音；評價(jià)CVP和PAWP的改變(

CVP

、

PAWP)。1.經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)：482.改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)：以500-1000ml/30min的速率快速輸注液體；每10min測量CVP或PAWP；如果CVP增加＜2mmHg（或PAWP＜ 3mmHg），則繼續(xù)輸液；如果CVP或PAWP增加超過上述數(shù)值，則暫停輸 液，10min后再進(jìn)行試驗(yàn)；但如果CVP增加＞5mmHg（或PAWP增加＞ 7mmHg），則終止試驗(yàn)并限制液體輸入。2.改良的容量負(fù)荷試驗(yàn)：493.現(xiàn)代容量負(fù)荷試驗(yàn)：連續(xù)進(jìn)行CVP或PAWP監(jiān)測，設(shè)置報(bào)警限制，一旦超過設(shè)限，或暫停輸液進(jìn)行觀察或終止試驗(yàn)，同時(shí)增加CO、ABP監(jiān)測。4.SSC指南：可用膠體液進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，速率為300-500ml/30min。3.現(xiàn)代容量負(fù)荷試驗(yàn)：50PAC是危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的

最佳方法嗎？CVP、PAC評估血流動(dòng)力學(xué)狀況主要依靠充盈壓的測定（CVP、PAOP），但充盈壓在評估心腔容量和預(yù)測患者對液體負(fù)荷反應(yīng)方面重復(fù)性很差；PAC提供的信息不足以證實(shí)潛在的低血容量；PAC是危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的

最佳方法嗎？CVP、PAC51PAC是危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的

最佳方法嗎？因此，PAC測定：既不能預(yù)防液體負(fù)荷過多；也不能警示肺水腫的出現(xiàn)；尤其在肺微血管通透性增加導(dǎo)致肺水增加時(shí)更是如此；而直接測定肺水至關(guān)重要，可預(yù)示病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。PAC是危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的

最佳方法嗎？因此，PAC測52

CVP/PCWP不能正確的評估心臟前負(fù)荷CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

監(jiān)測前負(fù)荷

(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75)CVP/PCWP不能正確的評估心臟前負(fù)荷影響因素:監(jiān)測53傳統(tǒng)評估方法失敗的原因（一）血容量不是決定血管內(nèi)壓力的唯一因素，胸腔內(nèi)壓力、心臟功能、心血管系統(tǒng)順應(yīng)性等均是構(gòu)成壓力數(shù)據(jù)的要件；壓力數(shù)據(jù)的正常值是在所有容量外因素正常和穩(wěn)定的狀態(tài)下獲得的，因此只適用于正常人；傳統(tǒng)評估方法失敗的原因（一）血容量不是決定血管內(nèi)壓力的唯一因54傳統(tǒng)評估方法失敗的原因（二）病理狀態(tài)下，容量外因素發(fā)生很大改變且是個(gè)未知數(shù)，因此正常的壓力數(shù)據(jù)不再能夠準(zhǔn)確反映容量狀態(tài)；基于上述情況，應(yīng)該使用其他改良方法對容量狀態(tài)進(jìn)行更準(zhǔn)確的監(jiān)測和評估。傳統(tǒng)評估方法失敗的原因（二）病理狀態(tài)下，容量外因素發(fā)生很大改55

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

我們需要什么？是否有一種更全面、更容易、更便捷的方法，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生展示最完整的血流動(dòng)力學(xué)狀況呢？血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

我們56脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測

（PiCCO）胸內(nèi)血容量（intrathoracicbloodvolume ITBV）血管外肺水（extravascularlungwater EVLW）肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)（pulmonaryvascularpermeabilityindexPVPI）全心舒張末期容積（globalend-diastolic volumeGEDV）每搏量變異（strokevolumevariation SVV）脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）胸內(nèi)血容量（int57Transpulmonaryvs.PulmonaryArteryThermodilutionLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO)PulmonaryArteryTD(PAC)IntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionTranspulmonaryvs.Pulmon58什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線inje59Bolusinjectionconcentrationchangesovertime(Thermodilutioncurve)AftercentralvenousinjectionthecoldbolussequentiallypassesthroughthevariousintrathoraciccompartmentsThetemperaturechangeovertimeisregisteredbyasensoratthetipofthearterialcatheterIntroductiontothePiCCO-Technology–FunctionLeftheartRightheartLungsRARVLALVPBVEVLWEVLWPrinciplesofMeasurementBolusinjectionconcentrationc60IntrathoracicCompartments(mixingchambers)IntroductiontothePiCCO-Technology–FunctionPulmonaryThermalVolume(PTV)IntrathoracicThermalVolume(ITTV)TotalofmixingchambersRARVLALVPBVEVLWEVLWLargestsinglemixingchamberIntrathoracicCompartments(mi61GEDVisthedifferencebetweenintrathoracicandpulmonarythermalvolumesGlobalEnd-diastolicVolume(GEDV)Volumetricpreloadparameters–GEDVRARVLALVPBVEVLWEVLWITTVGEDVPTVIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionGEDVisthedifferencebetween62Volumetricpreloadparameters–ITBVIntrathoracicBloodVolume(ITBV)GEDVITBVPBVRARVLALVPBVEVLWEVLWIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionITBVisthetotaloftheGlobalEnd-DiastolicVolumeandthebloodvolumeinthepulmonaryvessels(PBV)Volumetricpreloadparameters63GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardeta64ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負(fù)荷； (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會因 為機(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差。監(jiān)測前負(fù)荷容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷Thestaticvolumetricpreload65血管外肺水（EVLW）EVLW增多是急性肺水腫最根本的病理生理特征；EVLW增加的直接后果是影響氧合狀態(tài)；EVLW增加超過正常值的兩倍后，臨床上才會出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征；監(jiān)測并控制EVLW對于肺水腫的診斷、治療，進(jìn)而對危重患者的預(yù)后有重要意義。血管外肺水（EVLW）EVLW增多是急性肺水腫最根本的病理生66血管外肺水（EVLW）監(jiān)測方法：胸片

CT或NMRPET

指示劑稀釋法血管外肺水（EVLW）監(jiān)測方法：胸片67肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高

PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺血管外肺水*肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類肺水肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW68熱稀釋法監(jiān)測EVLW的影響因素CO的明顯變化肺血容量胸腔積液PEEP應(yīng)用EVLW需反復(fù)測定進(jìn)行評估熱稀釋法監(jiān)測EVLW的影響因素CO的明顯變化69容量反應(yīng)的預(yù)測CVP、PAWP、RVEDVI、LVEDA、RAP均難以鑒別擴(kuò)容后的反應(yīng)者與非反應(yīng)者在完全控制通氣的患者，功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（SPV、PPV、SVV）遠(yuǎn)優(yōu)于充盈壓和容量參數(shù)預(yù)測容量反應(yīng)。容量反應(yīng)的預(yù)測CVP、PAWP、RVEDVI、LVEDA、R70功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 原理：呼吸周期中，胸腔壓力變化可以導(dǎo)致血管內(nèi)壓力和心排量、血壓、脈壓等相關(guān)參數(shù)相應(yīng)的變化；以上參數(shù)變化幅度與回心血量和胸腔壓力變化梯度有關(guān)；如果胸腔壓力變化梯度和其他影響因素相對是穩(wěn)定的，那么所有循環(huán)參數(shù)的變化便僅反映了回心血量的變化。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 原理：71機(jī)械通氣狀態(tài)下預(yù)測前負(fù)荷

心臟收縮壓變異：（SystolicPressureVariation.SPV）

每搏量變異：

(strokevolumevariation.SVV)脈壓變異量：

(PulsePressureVariation.

PPV)

機(jī)械通氣狀態(tài)下預(yù)測前負(fù)荷心臟收縮壓變異：72機(jī)械通氣狀態(tài)下預(yù)測前負(fù)荷在機(jī)械通氣條件下，大VT可明顯影響ITBV，間接影響EVLWI；不同水平PEEP對CI和肺血流等多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)也有明顯影響。機(jī)械通氣狀態(tài)下預(yù)測前負(fù)荷在機(jī)械通氣條件下，大VT可明顯影響I73機(jī)械通氣狀態(tài)下預(yù)測前負(fù)荷因此，在機(jī)械通氣條件下進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測應(yīng)采用：

控制通氣模式；保持PEEP、VT相對穩(wěn)定；最大限度減少對容量評估的干擾。機(jī)械通氣狀態(tài)下預(yù)測前負(fù)荷因此，在機(jī)械通氣條件下進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)74Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathorac