急性胰腺炎亞特蘭大分類標準修訂

急性胰腺炎的亞特蘭大分類標準修訂：對影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師具有重大指導意義RadiologyMarch2012262:3751-764Therevisedatlantaclassificationofacutepancreatitis:itsimportancefortheradiologistanditseffectontreatment急性胰腺炎的亞特蘭大分類標準修訂：對影像科醫(yī)師和臨床醫(yī)師具有概況1992年亞特蘭大分類系統(tǒng)是胰腺炎診治的重大進展，但隨著對疾病的研究進展、影像學技術提高，一些亞特蘭大分類標準存在不足或定義不明確發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎(AP)的嚴重程度和局部并發(fā)癥之間并不一致，而以器官功能衰竭（OF）為特征評價疾病嚴重性有局限性原來只定義壞死性胰腺炎是不夠的，因為它包括無菌和感染性壞死，也沒有區(qū)分胰腺及胰周壞死原來的亞特蘭大分類系統(tǒng)也缺乏精確的診斷局部并發(fā)癥的放射學標準，對胰腺及胰周液體積聚的自然病程存在爭議概況1992年亞特蘭大分類系統(tǒng)是胰腺炎診治的重大進展，但隨著概況2008年由國際胰腺炎領域的許多專家組成急性胰腺炎分類工作組對修訂亞特蘭大分類系統(tǒng)達成了全球性共識修訂主要側重于急性胰腺炎出現(xiàn)各種類型液體積集的影像學診斷標準，并修改了一些臨床標準和術語國際工作組的目標是讓放射科、消化科、外科和病理科醫(yī)生使用這一修訂后的亞特蘭大分類標準來規(guī)范成像術語，使各科室之間可以精確地比較結果，以便于制定治療計劃概況2008年由國際胰腺炎領域的許多專家組成急性胰腺炎分類工論述了急性胰腺炎的臨床病程和嚴重性將AP分成間質(zhì)水腫性胰腺炎（interstitialedematouspancreatitis,IEP）和壞死性胰腺炎（necrotizingpancreatitis）區(qū)分了早期（1周）和晚期（1周后）強調(diào)了全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多系統(tǒng)器官功能衰竭（MOF）重癥AP是指在早期（1周）持續(xù)出現(xiàn)器官衰竭（超過48小時）或死亡;晚期出現(xiàn)持續(xù)器官衰竭、死亡或AP引起并發(fā)癥在發(fā)病第1周，臨床參數(shù)是制定治療計劃的唯一重要依據(jù)。1周后，以臨床參數(shù)結合CT為基礎的形態(tài)學標準制定治療方案主要修訂

論述了急性胰腺炎的臨床病程和嚴重性主要修訂新的胰腺液體積聚術語病程4周內(nèi)：以有無胰腺壞死為依據(jù)將急性液體積聚分為急性壞死性液體積聚（acutenecroticcollections,ANCs）和急性胰周液體積聚（acuteperipancreaticfluidcollections,APFC）病程4周后：持續(xù)存在的急性胰周液體積聚一旦形成囊壁包裹稱為胰腺假性囊腫；急性壞死性液體積聚被囊壁包裹稱為包裹性壞死（walled-offnecroses，WONs）胰腺實質(zhì)內(nèi)液體積聚只能是ANCs或WONs，而不是假性囊腫。一些專業(yè)術語如“胰腺膿腫”和“胰腺內(nèi)假性囊腫”已被棄用假性囊腫很少感染或需要干預;無菌性ANC或WON以臨床資料決定是否需要引流;感染性ANC或WON通常需要干預新的胰腺液體積聚術語病程4周內(nèi)：以有無胰腺壞死為依據(jù)將急性液RevisedAtlantaclassificationoffluidcollectionsinacutepancreatitisRevisedAtlantaclassification臨床定義修訂后的亞特蘭大急性胰腺炎分類，急性胰腺炎（不管是否存在慢性胰腺炎）的定義是臨床上至少有3個特征中的2個：提示胰腺炎的腹痛（常上腹疼痛放射到背部）血清淀粉酶和脂肪酶水平是正常的3倍或以上CT、MR成像或腹部超聲發(fā)現(xiàn)特征性的表現(xiàn)臨床定義修訂后的亞特蘭大急性胰腺炎分類，急性胰腺炎（不管是否病程和疾病嚴重程度修訂后的亞特蘭大急性胰腺炎分類對AP的病程分為兩個不同階段：第一階段（早期-發(fā)病第1周)：嚴重程度基于臨床參數(shù)評價輕癥AP:OF在48小時內(nèi)恢復解決,無并發(fā)癥發(fā)生,死亡率0%重癥AP:OF持續(xù)時間超過48小時，或死亡病人入院前3天內(nèi)標準的臨床實踐是記錄嚴重程度的標志（如血細胞比容;APACHEⅡ、Ranson等系統(tǒng)得分，胸片肺部并發(fā)癥，血清C-反應蛋白），血清淀粉酶和脂肪酶是診斷AP的重要指標，但并不是嚴重程度的評價指標。病程和疾病嚴重程度修訂后的亞特蘭大急性胰腺炎分類對AP的病程Marshall評分系統(tǒng)-評估OF最常用方法

Marshall評分系統(tǒng)-評估OFCoronalCTimageofInterstitialedematouspancreatitis(IEP)ina34-year-oldmanwithacuteonsetofepigastricpainfor12hoursduetogallstones.AxialCTimageofIEPina51-year-oldmanwithpersistentorganfailure(lipase,1027U/L[17.15microkatalsperliter];Marshallscoreof3withpersistentlylowsystolicpressureof<90mmHgandpH7.2;whitebloodcellcount,7000cells/mm3)for5days.CoronalCTimageofInterstiti第二階段（后期-發(fā)病1周以后):特點是壞死、感染、持續(xù)的MOF發(fā)生率增加治療的方式取決于增強CT或MRI上胰腺和胰周的影像學表現(xiàn)和并發(fā)癥表現(xiàn)胰腺壞死范圍增大、持續(xù)SIRS和MOF的死亡率明顯升高，無菌性壞死的死亡率相對較低（5％-10％）有一個正在進行討論的第三類型稱為“中度急性胰腺炎”，它包括患者有胰腺或胰周無菌性并發(fā)癥或短暫的OF，但沒有持久的全身并發(fā)癥病程和疾病嚴重程度第二階段（后期-發(fā)病1周以后):特點是壞死、感染、持續(xù)的MO急性胰腺炎的形態(tài)學分級1992年：間質(zhì)性胰腺炎、無菌或感染壞死性胰腺炎修訂后：分為IEP和急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎單純胰腺實質(zhì)壞死單純胰周壞死混合型壞死（胰周和實質(zhì)壞死）急性胰腺炎的形態(tài)學分級1992年：間質(zhì)性胰腺炎、無菌或感染壞間質(zhì)水腫性胰腺炎（IEP）增強CT表現(xiàn)為胰腺局限性或彌漫性腫大，正常均勻強化或水腫區(qū)胰腺實質(zhì)強化異常一項研究顯示，急性胰腺炎發(fā)病的最初幾天增強CT即使發(fā)現(xiàn)胰腺實質(zhì)有顯著不均勻強化并不能被定性為IEP或壞死，只能是性質(zhì)待定。發(fā)病5-7天后增強CT可以明確判斷間質(zhì)水腫性胰腺炎（IEP）增強CT表現(xiàn)為胰腺局限性或彌漫性腫39歲男性，起病48小時。在胰體和頸部（箭頭）有低密度區(qū)，但不能判斷IEP或片狀壞死，只能判斷為性質(zhì)待定。后來患者多次復查CT并沒有發(fā)現(xiàn)任何壞死39歲男性，起病48小時。在胰體和頸部（箭頭）有低密度區(qū)，但急性壞死性胰腺炎單純胰腺實質(zhì)壞死:<5％CT增強顯示為胰腺內(nèi)無強化區(qū),在第1周病變密度較均勻，隨著病程進展壞死區(qū)逐漸不均勻強化一般根據(jù)胰腺壞死程度的范圍增強CT分三級：小于30％，30％-50％，大于50％新修改后的CT分級系統(tǒng)中只分兩級：小于30％，大于30％急性壞死性胰腺炎單純胰腺實質(zhì)壞死:<5％Figure5:Acutenecrotizingpancreatitis:pancreaticparenchymalnecrosisalone.(a)AxialCTimageina38-year-oldmanobtained5daysafteronsetofsymptoms.Tailandbodyofthepancreasarenonenhancing(arrows)andslightlyheterogeneousinappearance.(b)OncoronalreformationCTimageobtained4weeksafteronset,capsule(arrows)isevidentandsomeheterogeneity(arrowheads)isseenwithinthiscollection,reflectingpresenceofnonliquefiedmaterial.Figure5:Acutenecrotizingp急性壞死性胰腺炎單純胰周壞死：約20％，常難以判定，其臨床重要性在于它的預后比胰實質(zhì)壞死患者好當發(fā)現(xiàn)胰周不均勻無強化區(qū)，其內(nèi)見非液化成分時可診斷單純胰周壞死，非強化區(qū)的密度減低是可變化的，發(fā)病1周后積聚通常變得清晰，增強CT可以診斷壞死胰周壞死通常位于后腹腔和網(wǎng)膜囊胰周壞死患者比IEP患者病死率更高急性壞死性胰腺炎單純胰周壞死：約20％，常難以判定，其臨床重peripancreaticnecrosisaloneAcutenecrotizingpancreatitis:peripancreaticnecrosisalone(a)obtained5daysfromonsetofpancreatitisshowsslightlyedematouspancreassurroundedbyfluidcollectionsthatcontainnonenhancingareasofvariableattenuationandloculation(b)AxialmultidetectorCTimageobtained5weeksafteronsetshowsperipancreaticWONanteriortopancreasandextendingaroundtheGerotafasciawithawell-definedwall(c)CoronalCTreconstructionshowsextentoftheperipancreaticWONswithpercutaneousdrainanddebrisperipancreaticnecrosisaloneA急性壞死性胰腺炎胰腺實質(zhì)壞死和胰周壞死：最常見，占急性壞死性胰腺炎的75％-80％結合了單純胰腺實質(zhì)壞死和胰周壞死特征大片胰腺實質(zhì)和胰周壞死可累及主胰管急性壞死性胰腺炎胰腺實質(zhì)壞死和胰周壞死：最常見，占急性壞死性ParenchymalnecrosisintailofthepancreaswithANCsina34-year-oldman.AxialCTimageshowsnecrosis(arrowheads)intailofthepancreasaslackofenhancement.MultipleANCs(arrows)areseensurroundingtailandbodyofthepancreasParenchymalnecrosisintailo胰腺及胰周液體積聚根據(jù)有無壞死，急性積液分為APFCs和ANCs。IEP可出現(xiàn)APFC，隨著時間的推移變?yōu)橐认偌傩阅夷[。三種類型的壞死性胰腺炎可出現(xiàn)ANC，隨著時間的推移變?yōu)閃ON。APFCs：IEP病程4周內(nèi)出現(xiàn)胰周液體積聚，不含非液體成分稱為APFCs成因是胰腺和胰周炎癥或一個或多個胰管分支破裂所致這個階段要避免干預是因為引流或抽吸液體可繼發(fā)感染。少見情況下APFC被感染則必須引流。胰腺及胰周液體積聚根據(jù)有無壞死，急性積液分為APFCs和AN急性胰腺炎亞特蘭大分類標準修訂急性胰腺炎亞特蘭大分類標準修訂Figure8:IEPina25-year-oldwomanwithalcoholabuseandepigastricpainfor72hours.AxialCTimageshowsthepancreas(arrowhead)tobeslightlyedematousandheterogeneouslyenhancing.APFCs(arrows)areseensurroundingthepancreas.Figure8:IEPina25-year-ol假性囊腫急性IEP發(fā)病4周內(nèi)的APFC可逐漸變成假性囊腫，發(fā)生率為10％-20％，不含非液體成分假性囊腫常為胰周圓形或橢圓形它被（纖維或肉芽組織）包裹的液體積聚，在增強CT表現(xiàn)為均勻低密度區(qū)周圍有明顯強化的囊壁少見情況下APFC在不到4周后出現(xiàn)強化的囊壁，也應定性為假性囊腫明確囊腫是否與胰管相通有助于制定治療方案，許多與胰管相通的多假性囊腫可自發(fā)閉合、囊腫自發(fā)消失假性囊腫急性IEP發(fā)病4周內(nèi)的APFC可逐漸變成假性囊腫，發(fā)Figure9:Pancreatitiswithpseudocystina27-year-oldwoman.CoronalCTreconstructionobtained5weeksafteracuteepisodeshowspseudocyst(arrows)withwell-definedrimreprsentingthecapsulenearthetailofthepancreas.Gastricfoldsareslightlythickened(arrowheads).Figure9:PancreatitiswithpANCsANC：指壞死性胰腺炎發(fā)病4周內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)液體積聚，它包含液體和壞死物質(zhì)，壞死組織通常在2-6周逐漸液化發(fā)病1周后增強CT圖像上可區(qū)別APFCs，這些積聚包含壞死碎片表現(xiàn)為更雜亂的圖像發(fā)病第4周之內(nèi)任何取代胰腺實質(zhì)胰腺急性壞死性胰腺炎，應被視為ANC，而不是假性囊腫ANCs可能會、也可能不會與破壞的胰腺導管系統(tǒng)相通ANCsANC：指壞死性胰腺炎發(fā)病4周內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)液體積聚，WONWON：指4周后ANC成熟并被增厚的非上皮組織包裹可發(fā)生在胰腺內(nèi)和胰周組織、單純胰周組織或單純胰腺組織壞死性胰腺炎發(fā)病4周后胰腺實質(zhì)出現(xiàn)的任何液體積聚都應稱為WON證明WON是否與胰管相通對調(diào)整治療很重要與假性囊腫不同，WON包含胰腺壞死組織或壞死的脂肪，必須通過經(jīng)皮穿刺引流、腹腔鏡、內(nèi)鏡或手術清除，而大多數(shù)假性囊腫只需引流即可WONWON：指4周后ANC成熟并被增厚的非上皮組