護(hù)理文件書寫修改課件

護(hù)理文件書寫內(nèi)科：全怡護(hù)理文件書寫修改什么是護(hù)理文件？護(hù)理人員在護(hù)理過程中形成的文字、符號，圖表等資料的總稱。它包括：體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、交班報(bào)告等。護(hù)理文件書寫修改入院評估護(hù)理文件書寫修改入院評估單填寫注意事項(xiàng)填寫完整，不能缺項(xiàng)。入院時(shí)間填寫與體溫單時(shí)間一致，精確到分鐘。入院方式：急診/平診；入院形式：步入/扶入/輪椅/平車溝通能力：正常/聽力障礙/語言障礙護(hù)理文件書寫修改入院評估單填寫注意事項(xiàng)皮膚情況：完整/有壓瘡寫具體的?；顒?dòng)：正常/臥床，有特殊原因如骨折，要寫明“左髖關(guān)節(jié)骨折，左下肢活動(dòng)障礙”。自理能力：自理/部分自理/完全不能自理護(hù)理文件書寫修改入院評估單填寫注意事項(xiàng)飲食：正常/食欲下降天/吞咽困難/拒食睡眠：正常/藥物輔助/睡眠質(zhì)量差大便：1-2次/天或便秘1次/天，腹瀉次/天小便：次/天入院介紹不包括探視制度特別指導(dǎo)：床檔、床頭柜和呼叫器的使用。護(hù)理文件書寫修改護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，護(hù)理記錄分一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改護(hù)理記錄單護(hù)理記錄的書寫是我們護(hù)理工作中非常重要的一項(xiàng)工作，護(hù)理記錄是具有法律效力的，在很多醫(yī)療糾紛時(shí)是非常重要的法律文件，寫好護(hù)理記錄也是我們護(hù)士自我保護(hù)非常重要的一個(gè)方面護(hù)理文件書寫修改護(hù)理記錄單書寫要求1.應(yīng)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用規(guī)范學(xué)術(shù)語，避免自編縮略語。2.時(shí)間記錄，具體到分鐘。3.生命體征記錄。體溫單位為℃，脈搏單位為次/分，呼吸單位為次/分，血壓單位為mmHg,血氧飽和度單位%。神志記錄用清醒，嗜睡、意識模糊，淺昏迷，深昏迷等。瞳孔單位‘mm’.護(hù)理文件書寫修改護(hù)理記錄單書寫要求4.出入量記錄。入量包括輸液，輸血，鼻飼，口服飲食含水量及飲水量等，如為輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便，小便，嘔吐物，出血量，各種引流液量，痰量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄。護(hù)理文件書寫修改護(hù)理記錄單書寫要求5.記錄要體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。6.護(hù)理記錄頂格書寫。7.液體出入總量：應(yīng)于下午19:00做12小時(shí)小結(jié)，其格子上下用紅筆各劃一條紅線；至次日晨7：00做24小時(shí)總結(jié)，其格子上下用紅筆各劃一條紅線護(hù)理文件書寫修改護(hù)理記錄相關(guān)知識（一）一般病人護(hù)理記錄（二）危重病人護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改

一般病人護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改（一）一般病人護(hù)理記錄

記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。根據(jù)病人病情決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定的一級護(hù)理病人每日至少記錄1次，病情穩(wěn)定的二、三級護(hù)理病人每周至少記錄1-2次。新入院病人病人當(dāng)天要有記錄。

護(hù)理文件書寫修改

·一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后第1天要有記錄。

·特殊檢查，特殊治療，特殊用藥、輸血病人等應(yīng)及時(shí)記錄病人情況，根據(jù)病人病情決定記錄的頻次。

·僅記尿量,血壓的醫(yī)囑，可不記其他內(nèi)容

·僅安置心電監(jiān)護(hù)的病人，每兩小時(shí)記錄一次數(shù)據(jù)，每班記錄一次病情變化。護(hù)理文件書寫修改

危重病人護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改（二）危重病人護(hù)理記錄

（一）護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重病人護(hù)理記錄適用于搶救、危重，大手術(shù)及須嚴(yán)密觀察病情的所有住院病人。護(hù)理文件書寫修改危重病人護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？谱o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化，施行的護(hù)理措施和護(hù)理效果。

·內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

護(hù)理文件書寫修改搶救病人隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

·危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。護(hù)理文件書寫修改大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2-3天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、陣痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。

·危重病人護(hù)理記錄白班交班前小結(jié)12小時(shí)（日間）出入量，夜班交班前總結(jié)24小時(shí)出入量，不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。護(hù)理文件書寫修改危重病人護(hù)理記錄（二）記錄要點(diǎn)：護(hù)理行為護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑、但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做為核心內(nèi)容記錄。能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程。護(hù)理文件書寫修改

一般護(hù)理記錄單的組成部分

首次記錄住院過程記錄轉(zhuǎn)科、出院記錄。護(hù)理文件書寫修改首次護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改（一）首次護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次

1.入院時(shí)間、方式、診斷2.主訴不適癥狀3.護(hù)理查體獲得的陽性體征4.生活自理情況5.護(hù)理級別6.醫(yī)囑飲食7.治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果8.重要的告知項(xiàng)目、效果護(hù)理文件書寫修改病例1于12:00平車推入病房，診斷為“支氣管炎”，自訴：“喘、呼吸費(fèi)力、不能平臥”，口唇發(fā)紺，雙下肢水腫，Ⅰ級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧2/mine,半臥位，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心率，律齊。左克靜滴，采血標(biāo)本急查腎功，告知臥床休息，床上進(jìn)食、洗漱、大小便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用左克相關(guān)知識，表示了解。護(hù)理文件書寫修改（二）首次記錄中容易出現(xiàn)的問題漏項(xiàng)，如漏記入院時(shí)間、方式內(nèi)容層次不清，混亂出入量記錄不準(zhǔn)確初步診斷與入院診斷不符記錄內(nèi)容不全護(hù)理文件書寫修改（三）護(hù)理首次注意事項(xiàng)1.首次入院記錄中，對特殊飲食要有記錄；凡是大于70歲的老年人，入院記錄中最后要記：病員高齡，需留陪伴在身邊，以防發(fā)生墜床，摔傷、走失、自殺等意外。告知家屬，其表示能理解，接受并積極配合。簽字為證：XXX2.冬季，所有新入院病人在“特別指導(dǎo)”一欄要特別注明：告知患者和家屬，禁止使用熱水袋，以免發(fā)生燙傷，表示理解，簽字為證：XXX護(hù)理文件書寫修改（三）護(hù)理首次注意事項(xiàng)3.護(hù)理查體有壓瘡的患者，必須在首次上注明：查體見骶尾部5*5cm皮膚壓紅，由院外帶入，家屬簽字為證：XXX同時(shí)通知醫(yī)生，保證醫(yī)生的首頁和護(hù)理首頁保持一致。填寫壓瘡呈報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部。3者記錄必須保持一致。護(hù)理文件書寫修改住院過程記錄護(hù)理文件書寫修改（一）住院過程中護(hù)理記錄

書寫層次

（1）針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察；（2）病情變化時(shí)患者的主訴；（3）發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征；（4）針對病情變化采取的治療、護(hù)理措施，效果；（5）主要的健康教育項(xiàng)目，效果。護(hù)理文件書寫修改住院過程護(hù)理記錄范例1病員于10：00在局麻下行左側(cè)腹腔穿刺術(shù)，術(shù)中順利，抽出淡黃色清亮液體500ml,穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，無滲血滲液。自訴：“腹脹緩解”,持續(xù)氧氣吸入2L/分，告知健側(cè)臥位休息。護(hù)理文件書寫修改（二）住院過程記錄中容易出現(xiàn)的問題缺乏連續(xù)性：如全麻返回病房時(shí)為去枕平臥位，6小時(shí)后遵醫(yī)囑更改為半臥位，記錄中未予體現(xiàn)。。。。。主要信息遺漏。。。。。未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)護(hù)理文件書寫修改轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改（一）轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容及層次（1）患者當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征、主訴不適癥狀；（2）患者正進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；（3）將轉(zhuǎn)入的科室名稱。（轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄）護(hù)理文件書寫修改轉(zhuǎn)出記錄規(guī)范樣例科別：神經(jīng)內(nèi)科姓名：馬海床號：4住院號：43121

T36℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.言語流利，四肢肌力Ⅴ級，全身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率116次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶”。長期醫(yī)囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，由王蘭護(hù)士護(hù)送前往。王蘭

護(hù)理文件書寫修改出院護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改（一）出院護(hù)理記錄的內(nèi)容和層次1.注明：預(yù)約出院，給予出院指導(dǎo)2.出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄3.需要出院后連續(xù)進(jìn)行的護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄護(hù)理文件書寫修改（二）出院護(hù)理記錄容易出現(xiàn)的問題出院時(shí)繼續(xù)存在的健康問題無解決方案和宣教記錄。出院后繼續(xù)實(shí)行的治療，護(hù)理措施。特殊用藥無宣教指導(dǎo)。例：患者出院時(shí)繼續(xù)進(jìn)行的治療和護(hù)理措施，如攜帶尿管或PICC導(dǎo)管者，應(yīng)記錄對出院患者或家屬或法定代理人宣教指導(dǎo)的相關(guān)知識及掌握程度。護(hù)理文件書寫修改搶救護(hù)理記錄護(hù)理文件書寫修改

（一）搶救護(hù)理記錄內(nèi)容包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容搶救時(shí)的各項(xiàng)治療，護(hù)理措施的時(shí)間及效果等搶救開始時(shí)間，死亡時(shí)間補(bǔ)寫記錄時(shí)應(yīng)寫明記錄時(shí)間及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間。護(hù)理文件書寫修改（二）搶救記錄容易出現(xiàn)的問題補(bǔ)記時(shí)間超過6小時(shí)未注明補(bǔ)記，導(dǎo)致記錄失真搶救記錄內(nèi)容不全與醫(yī)生的記錄不相符層次混亂，言語不規(guī)范護(hù)理文件書寫修改

護(hù)理記錄存在問題分類分析護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言1.主觀判斷性語言不應(yīng)寫應(yīng)寫為（1）瘙癢與黃疸增高有關(guān)自述“皮膚瘙癢”（2）輸液順暢xx靜脈輸入，40滴/分輸液部位無紅腫（3）對癥治療，病情好轉(zhuǎn)用數(shù)據(jù)說明病情好轉(zhuǎn)（4）夜間睡眠尚可自訴“夜間睡眠x小時(shí)”護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言(5)血糖高于正常水平血糖8.6mmol/L(6)用物理降溫，現(xiàn)在于19：20給予25%酒精正常范圍擦浴，現(xiàn)T37.6℃(7)患者精神異?？扌o常,尋罵他人，亂扔物品(8)患者血壓偏高BP160/100mmHg(9)患者夜間病情穩(wěn)定自訴：“夜間睡眠較好，無不適感覺?！?10)患者生命體征平穩(wěn)T36℃,P18次/分BP120/80mmhg護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言2.指令性語言（1）會診意見，繼續(xù)相關(guān)檢查（2）請夜班注意病情變化（3）隨時(shí)觀察病情變化，加強(qiáng)護(hù)理（4）囑咐患者大量飲水護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言3.易糾紛的語言（1）通知醫(yī)生，暫未給處置。（2）患者疼痛，可以忍受，未給處理。（3）心律不齊，通知醫(yī)生，未給特殊處理

囑繼續(xù)觀察（4）病人要求外出，囑多穿衣住院病人外出應(yīng)勸解，未經(jīng)醫(yī)生允許，不能私自離院護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言4.工作中的觀察記錄成主訴（1）患者自訴；“以無菌紗布包扎，無脫落。”（2）患者自訴：“全腹無壓痛”護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言5.不恰當(dāng)語言（1)囑患者不能私自調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)自行（2）囑患者勤翻身，防止褥瘡發(fā)生

指導(dǎo)（協(xié)助）患者2小時(shí)翻身1次（3）囑患者家屬24小時(shí)留陪護(hù)告知家屬需24小時(shí)留陪護(hù)（4）患者自行前往血透室，囑其注意安全

住院患者檢查必須有人陪同護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言6.語言不準(zhǔn)確（1）患者躁動(dòng)不安，偶有對答，排尿1次（記錄對答是否準(zhǔn)確，用于判斷患者意識障礙程度，或用于比較）（2）問話可答，回答準(zhǔn)確差（回答是準(zhǔn)確，還是差，混淆不清，記：回答準(zhǔn)確性差）護(hù)理文件書寫修改(一）護(hù)理記錄中不應(yīng)出現(xiàn)的語言（3）排出少量粘痰排出黃色粘痰10ml(4)小劑量胰島素治療中8u胰島素餐前30分鐘皮下注射護(hù)理文件書寫修改（二）護(hù)理記錄和醫(yī)囑不符

護(hù)理文件書寫修改醫(yī)療記錄護(hù)理記錄1.禁食患者飲水500ml

2空腹及三餐后血糖監(jiān)測無血糖監(jiān)測單及相關(guān)記錄3血氧監(jiān)測無記載4醫(yī)療記錄患者神志恍惚神志清5清醒后半臥位記錄中該患者返回病房神志已清醒，予以去枕平臥位，之后未記何時(shí)給更改臥位。護(hù)理文件書寫修改(三）記錄不準(zhǔn)確性1.將醫(yī)囑的“持續(xù)給氧”寫成了“間斷給氧”2.將“胃腸減壓”寫成“留置胃管”3.24小時(shí)尿量寫成尿少4.向患者及家屬介紹介紹疾病相關(guān)知識，宣教內(nèi)容不具體護(hù)理文件書寫修改（四）記錄不及時(shí)1.室速為17：00發(fā)生，下一次記錄卻間隔了三小時(shí)。2.醫(yī)療記錄禁食水，執(zhí)行情況無記錄。3.入院時(shí)，骶尾部1*2cm壓瘡，已結(jié)痂，之后未在記錄壓瘡情況護(hù)理文件書寫修改（五）記錄后無措施1.記錄：T40.2℃,之后無下文，未通知醫(yī)生，無相關(guān)健康指導(dǎo)，體溫單上有物理降溫標(biāo)記，未反映在護(hù)理記錄中2.患者自訴頭痛劇烈，之后無下文?；颊咦允龈雇?，現(xiàn)已緩解，無時(shí)間描述，無處理措施。護(hù)理文件書寫修改（六）評價(jià)不及時(shí)1.記錄：患者不敢禁食，怕再出血，護(hù)士予以心理疏導(dǎo)不足：之后未再記錄進(jìn)食情況。2.記錄：對患者進(jìn)行2次化療不足：未記錄患者對記錄的反應(yīng)，有無不適3.記錄：入睡困難，給予安定10mg肌注不足：用藥后患者癥狀是否改善無記錄護(hù)理文件書寫修改（六）評價(jià)不及時(shí)4.宣教患者飲水量須達(dá)到2000—4000ml/d不足：宣教后患者實(shí)際飲水量無記錄5.記錄：T39.3℃,給予物理降溫不足：30分鐘后無體溫觀察6.記錄：患者行PICC術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹明顯不足：之后未對腫脹肢體的連續(xù)觀察記錄護(hù)理文件書寫修改（七）易糾紛記錄1.患者留置導(dǎo)尿到出院，出院時(shí)是否攜帶尿管無記錄若將尿管帶回家應(yīng)相應(yīng)簽字和交代，若拆除尿管要有記錄患者攜帶膀胱造瘺管，同時(shí)記錄膀胱造瘺管的引流量，同時(shí)記錄患者無尿，照成糾紛。護(hù)理文件書寫修改（八）體溫單和記錄單、醫(yī)囑單的協(xié)調(diào)一致性不夠，互為矛盾1.體溫單體重欄內(nèi)”臥床“，記錄中”活動(dòng)自如“2.體溫單大便次數(shù)與記錄中多日不符3.醫(yī)囑單患者吸氧，記錄中從未提起4.醫(yī)囑每周測腹圍，記錄中無腹圍記錄5.體溫單的心律與心電監(jiān)護(hù)記錄中的相應(yīng)時(shí)間心率不符護(hù)理文件書寫修改體溫單護(hù)理文件書寫修改體溫單繪制注意事項(xiàng)1.新病人連續(xù)測量體溫3天6-14-22,之后改為6-14;高熱每4小時(shí)測量1次,溫度降至正常后3天改為6-14;危重病人從下病危當(dāng)天測量6-14-18-22，三天后無發(fā)熱改為6-142.