護(hù)理查房-脾課件

一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房2015急診急救專(zhuān)科護(hù)士第一組

2015.11.03護(hù)理查房-脾人員分工匯總及主持：張黎黎收集及匯報(bào)病史：唐安琴護(hù)理體檢：吳家旺護(hù)理診斷、護(hù)理措施：張黎黎、陳婧相關(guān)知識(shí)內(nèi)容：劉紅燕、魏新芬新進(jìn)展內(nèi)容：張文靜護(hù)理查房-脾人員分工張黎黎：負(fù)責(zé)匯總及主持唐安琴：負(fù)責(zé)收集及匯報(bào)病史吳家旺：負(fù)責(zé)護(hù)理體檢張黎黎、陳婧：負(fù)責(zé)護(hù)理診斷、護(hù)理措施相關(guān)內(nèi)容劉紅燕、魏新芬：負(fù)責(zé)相關(guān)知識(shí)內(nèi)容張文靜：負(fù)責(zé)新進(jìn)展內(nèi)容護(hù)理查房-脾了解多發(fā)傷護(hù)理進(jìn)展熟悉多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)掌握多發(fā)傷監(jiān)護(hù)措施查房目的護(hù)理查房-脾查房?jī)?nèi)容病例匯報(bào)體格檢查護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)鏈接護(hù)理進(jìn)展護(hù)理查房-脾一般資料患者：黃廷道性別：男年齡：74歲入院時(shí)間：2015.10.28.00:50嚴(yán)重多發(fā)傷:失血性休克腹部閉合性損傷彌漫性腹膜炎創(chuàng)傷性脾破裂（IV級(jí)）胸部閉合性損傷雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折雙側(cè)血胸、雙肺挫傷皮膚軟組織挫裂傷

診斷護(hù)理查房-脾既往史

患者既往體健無(wú)不良嗜好，已戒煙多年曾行疝修補(bǔ)術(shù)護(hù)理查房-脾心理社會(huì)支持系統(tǒng)患者肥東人，農(nóng)民配偶健在，不和老伴同住，育有二子四女，子女孝順經(jīng)濟(jì)條件可護(hù)理查房-脾病史匯報(bào)2015.10.27因“車(chē)禍致胸腹部外傷5小時(shí)”急診就診至肥東縣醫(yī)院，當(dāng)時(shí)B超考慮脾破裂，CT、X線示左側(cè)第2—7、右側(cè)第3—7肋骨骨折，兩肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)肩胛骨骨折。為求進(jìn)一步治療，急轉(zhuǎn)入我院急診科。我院急診B超示脾破裂，腹盆腔積液。于急診氣管插管全麻下行脾切除+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)腹腔內(nèi)暗紅色不凝血約1300ml，脾臟周?chē)罅垦龎K，脾臟上極至脾門(mén)處6cm裂傷，深度約3cm，見(jiàn)鮮紅色活動(dòng)性出血，探查肝膽胰、小腸及結(jié)腸未見(jiàn)明顯異常，腹膜后可見(jiàn)淡藍(lán)色，張力不大。術(shù)中予濃縮自體血回輸450ml，去白紅細(xì)胞懸液400ml輸入。護(hù)理查房-脾患者年齡較大，存在失血性休克，術(shù)后可能出現(xiàn)低血壓、休克、心功能不全甚至MODS，隱匿遲發(fā)性病變等，術(shù)畢（2015.10.28.00:50）轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療。護(hù)理查房-脾病例匯報(bào)---入室情況2015.10.28.00:50全麻未醒，雙瞳孔等大等圓，3mm，光敏。T36.0℃HR76次/分BP152/92mmHgSPO2100%，自主呼吸存在，氣管插管，距門(mén)齒23cm,測(cè)氣囊壓31cmH2O,接呼吸機(jī)輔助通氣.模式：VC-AC，VT：520ml,f：16次/分，F(xiàn)IO2：50%,PEEP：5cmH2O.全身多處皮膚擦傷，以額部明顯。胸部護(hù)板、胸帶加壓包扎，胸腹部切口敷料外干燥。護(hù)理查房-脾帶入5根引流管——1、左側(cè)胸腔閉式引流接水封瓶，置管深度：18cm,引流出血性液體，水柱波動(dòng)不明顯；2、脾窩雙套管，置管深度:16cm,引流出少許血性液體；3、盆腔引流管，引流出少許血性液體；4、胃管接負(fù)壓吸引器，引流出少許暗褐色胃內(nèi)容；5、保留導(dǎo)尿，引流出淡黃色尿液。帶入右橈動(dòng)脈置管一根，在位，通暢。帶入右頸內(nèi)靜脈置管，暢。Braden評(píng)分：11分。管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：23分。病例匯報(bào)---入室情況護(hù)理查房-脾病例匯報(bào)---病程進(jìn)展10.28（術(shù)后第一天）02:00

患者全麻初醒07:00入室后入量：1370ml出量（尿量：1500ml,盆腔引流液:20ml,脾窩引流液：200ml,胸腔引流液：300ml）07:20患者主訴疼痛，醫(yī)囑加用舒芬太尼靜脈泵入；床邊胸片示雙側(cè)多發(fā)肋骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端對(duì)位不良；可疑左肩胛骨骨折；雙肺滲出性病變，考慮挫裂傷。護(hù)理查房-脾肌紅蛋白定量：1537ug/L肌酸激酶：1351IU/L血常規(guī):RBC3.29×1012/L,Hb104g/L,HCT0.297L/L白蛋白：23.7g/L醫(yī)囑予人血白蛋白10g靜滴bid,血漿400ml靜滴。15:30拔除右橈動(dòng)脈置管22:00尿淀粉酶1027IU/L，考慮術(shù)中損傷胰尾，醫(yī)囑加用生長(zhǎng)抑素4ml/h靜脈泵入。10.28護(hù)理查房-脾10.29（術(shù)后第二天）

07:0024h入量：4220ml出量（尿量：1600ml,胃液：50ml，胸腔引流液：110ml，脾窩引流液：20ml，盆腔引流液80ml）患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，左胸引管穿刺處見(jiàn)血性滲出，予換藥.各管引流通暢，在位。腹部膨隆。舒芬太尼持續(xù)應(yīng)用中。肌紅蛋白定量：483.2ug/L，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量及腎功能，醫(yī)囑大量補(bǔ)液利尿，防治腎小管壞死。護(hù)理查房-脾D-二聚體：6.41ug/ml血常規(guī):RBC2.58×1012/L,Hb81g/L,HCT0.247L/L尿常規(guī)：隱血3+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)97.4個(gè)/ul肌酸激酶：2177IU/L白蛋白：30.5g/L痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果無(wú)致病菌生長(zhǎng)。10.29護(hù)理查房-脾10.30（術(shù)后第三天）

07:0024h入量：2680ml出量（尿量：1380ml,胃液：20ml,脾窩引流液：20ml,盆腔引流液：1ml，胸腔引流液：40ml）患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，左胸引管穿刺處見(jiàn)血性滲出，予換藥.各管引流通暢，在位。腹部膨隆。舒芬太尼持續(xù)應(yīng)用中?；颊唛g斷躁動(dòng)，予丙泊酚6ml/h泵入，鎮(zhèn)靜評(píng)分4分。心電圖：竇性心律血常規(guī):RBC2.52×1012/L,Hb80g/L,HCT0.234L/L遵醫(yī)囑予去白紅細(xì)胞懸液2U靜脈輸入。護(hù)理查房-脾

10.31（術(shù)后第四天）

07:0024h入量2580ml.出量（尿量：1410ml,胃液：50ml，胸腔引流液：120ml，脾窩引流液：60ml，盆腔引流液0ml）

患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，胸腹部敷料外干燥.各管引流通暢，在位。腹部膨隆。護(hù)理查房-脾

11.01（術(shù)后第五天）

07:0024h入量3539ml.出量（尿量：1200ml,胃液：50ml，胸腔引流液：200ml，脾窩引流液：50ml，盆腔引流液0ml）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。生命體征穩(wěn)定，持續(xù)機(jī)械通氣，胸腹部敷料外干燥.各管引流通暢，在位。腹部膨隆。肛門(mén)未排氣，仍禁食水。醫(yī)囑加用杜密克15ml鼻飼tid.床邊胸部X線檢查示雙肺炎癥。

19:00T38.6物理降溫后T38.421:00患者躁動(dòng)不安，在丙泊酚8ml/h靜脈泵入下鎮(zhèn)靜評(píng)分1分，醫(yī)囑加用咪唑安定6ml/h靜脈泵入。T波動(dòng)在37.3---38.6

護(hù)理查房-脾11.02（術(shù)后第六天）

01:00BP92/62mmHg，遵醫(yī)囑調(diào)丙泊酚從8ml/h至5ml/h泵入。03:00T39℃,予物理降溫03:30T38.7℃,繼續(xù)予以物理降溫BP85/56mmHg,HR88次/分，遵醫(yī)囑予以NS50ml+去甲腎上腺素10mg以2ml/h泵入。

07:00T38.3℃，24h入量3455ml.出量（尿量：2030ml,胃液：450ml，胸腔引流液：120ml，脾窩引流液：5ml，盆腔引流液0ml）醫(yī)囑將頭孢唑肟改用舒普深及替考拉寧。護(hù)理查房-脾患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分4分，舒芬太尼及丙泊酚持續(xù)泵入中。在去甲腎上腺素應(yīng)用下血壓維持穩(wěn)定.持續(xù)機(jī)械通氣，醫(yī)囑改呼吸機(jī)模式為PC---A/C模式。胸腹部敷料外干燥.各管引流通暢，在位?；颊吒亻T(mén)已排氣，腹部平軟，仍胃腸減壓中。胸腹部CT示兩肺裂傷可能，雙側(cè)胸腔積液，脾窩區(qū)積液，左肩胛及雙側(cè)肋骨多發(fā)骨折。11.02護(hù)理查房-脾11.03（術(shù)后第七天）

07:00T36，24h入量3490ml.出量（尿量：1800ml,胃液：200ml，胸腔引流液：300ml，脾窩引流液：0ml，盆腔引流液0ml）

患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分3分，舒芬太尼以5ml/h泵入中，丙泊酚以6ml/h泵入中。去甲腎上腺素以1ml/h泵入中，在去甲腎上腺素應(yīng)用下血壓維持穩(wěn)定.持續(xù)械通氣，模式為vc-simv模式。

胸部敷料少許滲出，腹部敷料外干燥.各管引流通暢，在位。護(hù)理查房-脾

日期項(xiàng)目10.2810.2910.3010.3111.1紅細(xì)胞3.292.582.522.972.84血紅蛋白10481809189白細(xì)胞8.0810.3110.338.399.99血小板1138892111149中性粒細(xì)胞%89.986.185.970.672.9化驗(yàn)值比較表---血常規(guī)護(hù)理查房-脾化驗(yàn)值比較表---血生化

日期項(xiàng)目10.2810.2910.3010.31肌紅蛋白1537483.2肌酸激酶13512177尿素氮8.69.1血糖9.815.18總鈣1.842.212.04乳酸脫氫酶957328白蛋白23.732.730.5護(hù)理查房-脾

日期出入量10.2810.2910.3010.3111.111.2入量422026802580353934553490胸腔引流管（a）11040120200120300脾窩雙套管（a）2020605050盆腔引流管（a）8010000胃腸減壓液50（d）20（b）50（c）50（c）45（c）200(d)尿量（b）160013801410120020301800出入量情況一覽表注：數(shù)值單位（ml）a、b、c、d代表引流液顏色a：血性b：黃色c：淺黃色d:暗褐色護(hù)理查房-脾主要治療：呼吸機(jī)輔助通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗感染補(bǔ)液輸血、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、保證組織灌注、保護(hù)多臟器功能、支持治療。完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷。病例匯報(bào)護(hù)理查房-脾去白紅細(xì)胞懸液、血漿、白蛋白、氨基酸、頭孢唑肟、舒普深、替考拉寧、泮托拉唑、埃索美拉唑、烏司他丁、參附、肌酸磷酸鈉、生長(zhǎng)抑素、沐舒坦、丙泊酚、舒芬太尼、咪唑安定、 去甲腎上腺素、主要用藥病例匯報(bào)護(hù)理查房-脾特級(jí)護(hù)理立即予呼吸機(jī)輔助通氣，加強(qiáng)氣道護(hù)理心電血壓血氧監(jiān)護(hù)妥善固定各引流管，保持有效引流禁止翻身、皮膚護(hù)理、氣壓治療bidq2h記尿量監(jiān)測(cè)CVP安全護(hù)理病例匯報(bào)

護(hù)理要點(diǎn)：護(hù)理查房-脾護(hù)理體檢神志、瞳孔生命體征頭面部軀干四肢皮膚各管道心理社會(huì)情況護(hù)理查房-脾該患者存在哪些護(hù)理問(wèn)題呢？護(hù)理查房-脾目標(biāo)：在呼吸機(jī)支持下，滿足代謝需求，盡早脫機(jī)恢復(fù)自主呼吸措施：1.遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助通氣，正確處理報(bào)警，做好相關(guān)護(hù)理2.保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物3.予胸帶外固定胸部，保持胸廓穩(wěn)定，保持引流通暢4.做好胸腔閉式引流的護(hù)理，保持通暢，避免打折、受壓、脫管，保證有效引流5.床頭抬高30~45°評(píng)價(jià)：在機(jī)械通氣下，患者血?dú)夥治稣＃?1.3）P1低效型呼吸形態(tài)

與多根肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓穩(wěn)定性受損及肺挫傷有關(guān)（10.28）護(hù)理查房-脾目標(biāo)：組織灌注良好，生命體征平穩(wěn)措施：1.置休克臥位，注意保暖2.遵醫(yī)囑予液體復(fù)蘇，保持出入量平衡3.備血，及時(shí)輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白4.注意神志變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、CVP,Q2h尿量，觀察各引流液顏色、量、性狀，末梢血運(yùn)，體溫等評(píng)價(jià)：去甲，血壓，出入量（11.3）P2組織灌注量不足

與創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，體液丟失過(guò)多有關(guān)(10.28)護(hù)理查房-脾目標(biāo)：氣道通暢措施：1.根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)整呼吸機(jī)濕化罐的溫度在32-36℃

2.遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛、祛痰藥物，觀察藥物的療效3.按需吸痰，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，觀察痰夜的性狀及量4.胸部外固定，保證胸廓穩(wěn)定性，保持引流通暢5.保持室溫在20-24℃，相對(duì)濕度50-60%評(píng)價(jià)：患者氣道暢通（11.3）P3

清理呼吸道無(wú)效

與胸壁受損、疼痛、鎮(zhèn)靜有關(guān)（10.28）護(hù)理查房-脾目標(biāo)：患者不適感減輕或者消退措施：1.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物的效果2.做好各管道的護(hù)理，避免牽拉、扭曲、受壓、脫出，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)拔除3.床頭抬高30-45°，Q2h平托一次，保持肢體功能位4.保持床單位清潔干燥，口腔護(hù)理Q8h，會(huì)陰護(hù)理Bid，床上擦浴Qd，及時(shí)更換病員服5.保證病室光線、溫濕度適宜評(píng)價(jià)：持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分3-4分，患者輕度間斷煩躁，疼痛評(píng)分4-6分（11.3）P4

舒適的改變

與創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、強(qiáng)迫臥位及身體留置各種管道有關(guān)（10.28）護(hù)理查房-脾目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)正?；虻玫礁纳拼胧?.保持出入量平衡，合理補(bǔ)液

2.遵醫(yī)囑輸注血液及血液制品，胃腸道功能允許時(shí)及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各生化指標(biāo)的變化，以及時(shí)調(diào)整治療方案4.觀察患者肌力、皮脂厚度的變化評(píng)價(jià)：患者血清白蛋白、出入量、HB、肌力???(?)P5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與出血、體液丟失、禁食有關(guān)(10.28)護(hù)理查房-脾目標(biāo)：患者皮膚擦傷處愈合，未出現(xiàn)壓瘡措施：1.保持創(chuàng)面皮膚清潔干燥，給予碘伏消毒，觀察創(chuàng)面愈合情況2.Q2h平托一次，使用氣墊床、軟枕

3.保持床單位清潔干燥

4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力

5.觀察受壓部位皮膚情況，班班交接評(píng)價(jià)：患者創(chuàng)面愈合，未發(fā)生壓瘡(11.3)P6

皮膚完整性受損與創(chuàng)傷致皮膚擦傷、長(zhǎng)期臥床、強(qiáng)迫體位有關(guān)（10.28）護(hù)理查房-脾目標(biāo)：患者體溫維持在正常水平措施：1.遵醫(yī)囑予冰塊物理降溫,觀察降溫效果2.密切監(jiān)測(cè)患者體溫及生命體征的動(dòng)態(tài)變化

3.遵醫(yī)囑使用藥物（舒普深+替考拉寧），監(jiān)測(cè)血常規(guī)檢查結(jié)果4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度，做好各引流管護(hù)理。5.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力7.病室溫濕度適宜評(píng)價(jià)：患者體溫？？？（11.3）P7

體溫過(guò)高與手術(shù)、感染有關(guān)（11.1）護(hù)理查房-脾P8自理能力喪失

與使用機(jī)械通氣有關(guān)（10.28）目標(biāo)：患者基本生理需求得到滿足措施：1.口腔護(hù)理Q8h，會(huì)陰擦洗Bid，床上擦浴qd，2.床頭抬高30-45°，Q2h平托一次，保持肢體功能位3.及時(shí)清理患者分泌物排泄物4.保持床單位的清潔干凈，及時(shí)更換病員服評(píng)價(jià)：患者舒適、清潔、肢體功能位得到滿足（11.3）護(hù)理查房-脾P9焦慮恐懼與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)（10.28）目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療措施：1.加強(qiáng)心理護(hù)理,向患者適當(dāng)解釋本病的有關(guān)知識(shí),及其預(yù)后,盡可能消除其焦慮恐心理2.提供安靜、整潔、舒適的病室環(huán)境,避免各種不良刺激。3.操作輕柔,避免在患者面前談?wù)摬∏榈膰?yán)重性。4.遵醫(yī)囑合理鎮(zhèn)靜。5.加強(qiáng)與患者非語(yǔ)言溝通評(píng)價(jià)：患者目前仍有間斷焦慮（11.3）護(hù)理查房-脾目標(biāo)：患者未發(fā)生再出血，或出血被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志，觀察患者腹部體征的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的早期癥狀2.觀察胸引液、痰液、脾窩引流液、盆腔引流液、胃腸減壓的顏色、量、性狀等3.監(jiān)測(cè)血常規(guī)等檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化4.合理鎮(zhèn)靜，避免患者過(guò)度煩躁5.禁止翻身，動(dòng)作輕柔6.保持大便通暢，避免不必要的不良刺激7.營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)生胸腹腔內(nèi)出血加重情況（11.3）P10潛在并發(fā)癥：再出血（10.28）護(hù)理查房-脾P11

潛在并發(fā)癥：非計(jì)劃性拔管（10.28）目標(biāo)：各管道引流通暢，未發(fā)生脫管措施：1.妥善固定各引流管2.保持引流通暢，避免牽拉、扭曲受壓，定時(shí)擠捏3.定時(shí)檢查各管留置的刻度，觀察各管道引流液的顏色、量、性狀等4.合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，觀察藥物的效果5.告知管道的重要性，給予保護(hù)約束，做好床邊看護(hù)評(píng)價(jià)：各引流管在位通暢，未發(fā)生(11.3)護(hù)理查房-脾目標(biāo)：患者未發(fā)生，或發(fā)生被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)，發(fā)生異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生2.嚴(yán)密觀察患者病情變化的動(dòng)態(tài)信息，注意凝血生化等檢查結(jié)果，及時(shí)了解患者肝腎心等重要臟器功能3.準(zhǔn)確無(wú)誤的執(zhí)行醫(yī)囑，防止醫(yī)源性的損傷4.嚴(yán)密觀察各引流管的顏色、性狀及量評(píng)價(jià)：患者在機(jī)械通氣下，呼吸12-20次/分，心肝腦腎、凝血功能正常（11.3）P12潛在并發(fā)癥：MODS（10.28）護(hù)理查房-脾P13潛在并發(fā)癥：DVT與創(chuàng)傷手術(shù)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)（10.28）目標(biāo)：未發(fā)生或發(fā)生時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)措施：1.遵醫(yī)囑給予氣壓治療2.避免在下肢穿刺、輸液3.保持大便通暢4.指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者可在床上適當(dāng)活動(dòng)雙下肢5.觀察患者下肢周徑，皮膚溫度6.監(jiān)測(cè)患者凝血等生化檢查的動(dòng)態(tài)變化評(píng)價(jià)：患者凝血四項(xiàng)，D-二聚體正常，下肢活動(dòng)正常，無(wú)腫脹(11.3)護(hù)理查房-脾創(chuàng)傷性脾破裂相關(guān)知識(shí)護(hù)理查房-脾非手術(shù)指征:1.不伴有重度休克，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)液能迅速糾正者。2.脾蒂大血管未損傷，脾臟無(wú)廣泛性損傷。3.脾臟本身無(wú)病理改變。4.排除腹腔內(nèi)空腔臟器的破裂穿孔。5.有良好重癥監(jiān)護(hù)條件。6.隨時(shí)能夠中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)。7.同時(shí)合并嚴(yán)重顱腦損傷和凝血功能不全患者除外。非手術(shù)治療：病情發(fā)展平穩(wěn)，無(wú)腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術(shù)。

01創(chuàng)傷性脾破裂的治療

護(hù)理查房-脾手術(shù)指征:1.腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。2.腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。3.全身情況有惡化趨勢(shì)。4.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。5.血壓由穩(wěn)轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者或積極救治休克過(guò)程中，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者。6.腹腔穿刺抽出不凝血液。手術(shù)治療：根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。

02創(chuàng)傷性脾破裂的治療

護(hù)理查房-脾脾動(dòng)脈栓塞技術(shù)

隨著對(duì)脾臟功能和脾切除術(shù)后爆發(fā)性感染的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高的影響，以及腹部增強(qiáng)CT對(duì)脾臟損傷級(jí)別的準(zhǔn)確判斷，血管介入技術(shù)、超聲介入技術(shù)的發(fā)展和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)受到挑戰(zhàn)，有報(bào)道83%～95%的脾破裂患者能夠通過(guò)非手術(shù)治療達(dá)到保命、保脾和微創(chuàng)的三重目標(biāo)，易于被患者接受。裴正芬，金平，張軍憲，陳林軍，等.以脾動(dòng)脈栓塞為主非手術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂42例體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(1):142-143.護(hù)理查房-脾操作方法

符合微創(chuàng)治療條件→嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、保障靜脈通道通暢、備血等條件下→醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)至DSA室，局麻下行右股動(dòng)脈穿刺插管至脾動(dòng)脈，漏出造影劑形成白霧或棉絮狀影像者，即為脾破裂出血部位→選用適度大小的明膠海綿顆粒混合造影劑或彈簧鋼圈經(jīng)導(dǎo)管分次注入脾動(dòng)脈內(nèi)栓塞，觀察到腹腔內(nèi)無(wú)漏出造影劑形成棉絮狀影像時(shí)，證明栓塞成功，鞘管留置24h。護(hù)理查房-脾手術(shù)方式01適用于脾包膜裂傷或線形脾實(shí)質(zhì)裂傷。脾修補(bǔ)術(shù)02適用于單純修補(bǔ)難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實(shí)質(zhì)能保留者。部分脾切除術(shù)03適用于脾臟嚴(yán)重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補(bǔ)或部分脾切除者。全脾切除術(shù)護(hù)理查房-脾脾切除術(shù)后監(jiān)護(hù)

監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度情況。部分脾切除患者體溫升高，常在38-40度，2-3周左右，化驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，稱(chēng)為“脾熱”。對(duì)脾熱的病人，按照高熱護(hù)理及時(shí)給予物理降溫，補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

密切觀察生命體征變化全麻術(shù)后應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，如清醒后血壓平穩(wěn)，病人情況允許可采取半臥位，以利于腹腔引流?；颊卟坏眠^(guò)早起床活動(dòng)。一般要臥床休息10-14天。

體位護(hù)理查房-脾脾破裂術(shù)后監(jiān)護(hù)

給予營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后保證病人有足夠的休息和睡眠，禁食期間補(bǔ)充水、電解質(zhì)，避免酸堿平衡失調(diào)，靜脈滴注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、血制品等，腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證機(jī)體需要，促進(jìn)傷口愈合，減輕并發(fā)癥。

改善機(jī)體狀況保持深靜脈留置管通暢，并保持無(wú)菌，定期消毒。保持胃管、導(dǎo)尿管及腹腔引流管通暢，妥善固定，防止脫出，注意引流液的量及性狀的變化。若短時(shí)間內(nèi)引流管引流出大量鮮紅的血性液體，提示有活動(dòng)性出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

管道護(hù)理護(hù)理查房-脾脾破裂術(shù)后監(jiān)護(hù)

病情突發(fā)性、嚴(yán)重性，加上頻繁的診查和護(hù)理操作，患者和家屬易恐懼、焦慮，應(yīng)做好溝通交流，安慰患者情緒。

心理護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大,大多數(shù)患者術(shù)后24h內(nèi)切口疼痛最為劇烈,遵醫(yī)囑予芬太舒尼持續(xù)泵入止痛,協(xié)助患者采取舒適的臥位,與患者交談,讓患者聽(tīng)自己喜歡的音樂(lè),以分散其注意力。

疼痛的護(hù)理護(hù)理查房-脾胸腔閉式引流的護(hù)理Loremipsumdolorsitamet護(hù)理查房-脾目的促進(jìn)肺復(fù)張3引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液

1護(hù)理查房-脾1、保持管道的密閉和無(wú)菌：使用前檢查引流裝置是否密封，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，使肺擴(kuò)張。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理查房-脾3、保持引流通暢：水封瓶應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60-100CM。定時(shí)擠壓引流管。4、妥善固定：運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄：觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍（正常上下波動(dòng)在4-6cm），并準(zhǔn)確記錄。護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理查房-脾開(kāi)胸術(shù)后病人引流液的顏色變化為由血性轉(zhuǎn)為淡血性或血清樣，以后逐漸趨于淡黃色。引流液出現(xiàn)綠色或咖啡色懷疑有吻合口瘺；引流液出現(xiàn)乳糜樣改變（米湯樣）患者為乳糜胸正常者術(shù)后5小時(shí)內(nèi)每小時(shí)少于100ml，24小時(shí)少于500ml。引流量<100ml/h，若連續(xù)2小時(shí)>100ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理護(hù)理查房-脾6、拔管指征：引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，生命體征平穩(wěn)，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。7、拔管后觀察：病人有無(wú)胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀8、發(fā)生意外及時(shí)處理護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理查房-脾水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無(wú)菌引流裝置。引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏緊傷口周?chē)つw，以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。護(hù)理查房-脾多