置換術(shù)后的康復(fù)

關(guān)于置換術(shù)后的康復(fù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過(guò)外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）概念第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)癥：→嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，先天性發(fā)育畸形導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能障礙，以及骨關(guān)節(jié)的腫瘤等;以上疾病的患者尚需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)面骨和軟骨破壞的影像學(xué)改變；②有中度到重度持續(xù)性疼痛；③經(jīng)過(guò)至少半年的保守治療，功能和疼痛無(wú)法改善。保守治療至少應(yīng)包括：非甾體類抗炎藥物及其它類型的止疼藥物、理療、助行裝置（手杖、拐杖等）以及有意識(shí)的減少關(guān)節(jié)負(fù)荷的生活、工作習(xí)慣的改變；④患者能夠積極配合醫(yī)生治療，有良好的依從性。手術(shù)禁忌癥：→膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(charcot關(guān)節(jié)病)→嚴(yán)重膝攣縮畸形(﹥60°)→全身嚴(yán)重疾病，如糖病病，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重肌力減退?！砗拖リP(guān)節(jié)周圍存在活動(dòng)性感染病灶等

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工假體按限制程度分限制性假體

—連接式旋轉(zhuǎn)膝(RK)

—絞鏈膝(HK)部分限制性假體（表面）

—后穩(wěn)定性假體（PS）非限制性假體（表面）

—保留韌帶（CR）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工假體其它分法

假體穩(wěn)定性越好假體靈活性越好單髁髁型旋轉(zhuǎn)膝（RK）絞鏈膝(HK)CRPS固定平臺(tái)

活動(dòng)平臺(tái)固定平臺(tái)

活動(dòng)平臺(tái)（脛骨平臺(tái)墊可旋轉(zhuǎn)）第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天TKA康復(fù)的重要性有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有效控制關(guān)節(jié)腫脹有效改善ROM增加下肢肌力促進(jìn)本體感覺(jué)的恢復(fù)提早達(dá)到ADL第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)方案制定前的考量因素和手術(shù)醫(yī)師充分溝通：手術(shù)的內(nèi)容、假體的類型，假體的屈曲限值。術(shù)中患者有無(wú)特殊情況等等查閱病歷：既往病史閱X光片：假體類型骨質(zhì)疏松

康復(fù)評(píng)估：腫脹，ROM，肌力，軟組織，疼痛VAS評(píng)分，并發(fā)癥，心理訴求沒(méi)有一套康復(fù)方案會(huì)適用所有患者?？祻?fù)方案只能當(dāng)做康復(fù)大綱來(lái)參考，絕不能照搬！綜合考量后，制定個(gè)體化康復(fù)方案第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期康復(fù)要點(diǎn)重視恢復(fù)伸膝功能：恢復(fù)正常步態(tài)的關(guān)健所在◆◆◆◆早期控制膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹強(qiáng)調(diào)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭力量的練習(xí)◆強(qiáng)調(diào)早期負(fù)重站立、步行訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)早期屈膝訓(xùn)練加強(qiáng)神經(jīng)-肌肉控制能力訓(xùn)練：強(qiáng)調(diào)閉鏈運(yùn)動(dòng)其他問(wèn)題：疼痛，手法禁暴力，運(yùn)動(dòng)與腫脹◆◆第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天早期康復(fù)要點(diǎn)重視恢復(fù)伸膝功能◆◆◆◆迅速恢復(fù)伸膝功能是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)正常步態(tài)的關(guān)健所在影響：關(guān)節(jié)假體異常的壓力、直接影響假體使用壽命，髕股關(guān)節(jié)疼痛早期控制關(guān)節(jié)腫脹術(shù)前和術(shù)后疼痛、腫脹可加速股內(nèi)側(cè)肌的關(guān)節(jié)源性肌萎縮影響：肺栓塞；關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)覺(jué)，關(guān)節(jié)角度強(qiáng)調(diào)股內(nèi)側(cè)肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)腫脹易導(dǎo)至深靜脈血栓影響：伸膝裝置中主要的動(dòng)力來(lái)源。肌力不足可造成伸膝遲滯◆強(qiáng)調(diào)早期負(fù)重站立、步行訓(xùn)練促進(jìn)下肢軟組織的動(dòng)態(tài)平衡和正確的神經(jīng)-肌肉反射活動(dòng)，使患者一開始就建立起正常的運(yùn)動(dòng)模式影響：步態(tài)異常強(qiáng)調(diào)早期屈膝訓(xùn)練術(shù)后2周ROM至少達(dá)到90度?，F(xiàn)在膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技術(shù)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，置換膝屈曲角度的獲得相對(duì)伸膝而言更容易改善。影響：軟組織粘連，影響關(guān)節(jié)角度第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆早期康復(fù)要點(diǎn)加強(qiáng)神經(jīng)-肌肉控制能力訓(xùn)練早期強(qiáng)調(diào)閉鏈運(yùn)動(dòng)、步行及起坐等日常生活等功能訓(xùn)練，主要目的是促進(jìn)置換膝本體感覺(jué)的恢復(fù)和膝關(guān)節(jié)控制能力。進(jìn)階：增加階梯訓(xùn)練、提高步行速度、改變步行方向，走“之”字、“8”字，增加患膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性盡可能選擇安全、非高難度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練◆其他問(wèn)題控制疼痛：疼痛VAS評(píng)分2-4分，手法禁暴力運(yùn)動(dòng)與腫脹疼痛：意外傷害如腫脹，甚至骨折第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天TKA術(shù)前康復(fù)◆→術(shù)前評(píng)估：ROM，下肢肌力，軟織組情況，疼痛指數(shù)（VAS評(píng)分），原發(fā)病?！祻?fù)教育：向病人講解術(shù)后康復(fù)的大概流程，注意的問(wèn)題，讓患者積極參與自己的康復(fù)進(jìn)程，使其建立較好的依從性。→康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練，改善ROM,助行器及手杖的使用，體位轉(zhuǎn)移等。術(shù)后康復(fù)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要組成部分，術(shù)前康復(fù)則是全膝置換術(shù)的更積極保障第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)◆康復(fù)目標(biāo)：→止痛，控制腫脹。→使用助行器，部分負(fù)重室內(nèi)行走。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

→獨(dú)立完成體位轉(zhuǎn)移。→AROM≧80°（坐位）

，伸直≦10°（仰臥位）。注意事項(xiàng)：→避免長(zhǎng)時(shí)間坐，站立，行走→正確使用冰敷?！贾w位擺放：患肢抬高，夜間伸直位，腘窩下懸空第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)◆一般治療：抬高肢體，保持膝為伸直位全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

冰敷IFC踝泵運(yùn)動(dòng)循環(huán)氣壓泵第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)◆負(fù)重訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求給予控制性負(fù)重，一般來(lái)說(shuō)術(shù)后2-4天可以下地，以患者的忍受情況而定。目的：促進(jìn)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡和正確的神經(jīng)-肌肉反射活動(dòng)，使患者一開始就建立起正常的運(yùn)動(dòng)模式。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：伸直訓(xùn)練活動(dòng)髕股關(guān)節(jié)被動(dòng)保護(hù)下屈腿主動(dòng)助力屈腿第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

肌力訓(xùn)練：1.股四頭肌等長(zhǎng)收縮2.腘繩肌等長(zhǎng)收縮3.臀肌等長(zhǎng)收縮

每個(gè)動(dòng)作維持6-10秒，20-30個(gè)/組，3組/天踝泵運(yùn)動(dòng)：背伸與跖屈各維持6-10秒，30個(gè)/組，5組/天SLR（股四頭?。┲蓖润y外展加后伸（臀中?。A球（股內(nèi)收?。┑?6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

◆TKA術(shù)后早期關(guān)于CPM的使用？第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

◆TKA術(shù)后早期關(guān)于CPM的使用？▲反對(duì)的理由：→導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，腫脹，疼痛?！黾邮中g(shù)切口的張力，不利于刀口的愈合.→建議三周內(nèi)不易使用。▲解決辦法：→每天被動(dòng)屈伸1-2次膝關(guān)節(jié)，到位即可?！褂玫睦碛桑?/p>

→多年來(lái)常規(guī)應(yīng)用，不會(huì)加重腫脹?！颊咄纯嘈?，易于接受。第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅰ階段（術(shù)后1天-1周)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

◆TKA術(shù)后早期關(guān)于CPM的使用？☆文獻(xiàn)：

國(guó)外薈萃分析發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后早期使用CPM膝關(guān)節(jié)的AROM平均達(dá)78°，較未使用CPM患者的AROM僅大3°，但使用CPM能減少止痛藥的用量。因此，早期不能過(guò)度依賴CPM治療，適當(dāng)限制CPM每次治療時(shí)間和治療周期，而應(yīng)安排更多的時(shí)間用于功能性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以提高訓(xùn)練效率?！顐€(gè)人觀點(diǎn)：CPM的主要功能1、增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝作用；2、預(yù)防關(guān)節(jié)軟組織的粘連。3、剛手術(shù)后的關(guān)節(jié)不可能發(fā)生僵硬，患者不敢活動(dòng)的原因主要是害怕疼痛?！羁偨Y(jié)：控制好關(guān)節(jié)疼痛，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在無(wú)關(guān)節(jié)僵硬的情況下盡量減少使用。第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周)◆康復(fù)目標(biāo)：→繼續(xù)理療止痛，減輕水腫。→利用助行器，能夠在疼痛耐受范圍內(nèi)行步態(tài)訓(xùn)練。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

→AROM≧90°（坐位）

，伸直PROM0°（坐位）。注意事項(xiàng)：→患肢體位擺放：患肢抬高，夜間伸直位，腘窩下懸空→避免長(zhǎng)時(shí)間坐，站立，行走→繼續(xù)加強(qiáng)冰敷，每2小時(shí)1次，每日6-7次?！黾颖倔w感覺(jué)訓(xùn)練。第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周)◆肌力訓(xùn)練：股四頭肌等長(zhǎng)收縮繼續(xù)

每個(gè)動(dòng)作維持6-10秒，30個(gè)/組，2組/天抗阻踝泵運(yùn)動(dòng)：背伸與跖屈各維持6-10秒，30個(gè)/組，5組/天SLR直腿髖外展加后伸末端伸膝（股四頭肌內(nèi)側(cè)頭）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周)◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：伸直訓(xùn)練手法壓直活動(dòng)髕股關(guān)節(jié)被動(dòng)屈腿主動(dòng)滑行第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周)◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

本體感覺(jué)訓(xùn)練：對(duì)自身軀體、肢體空間位置及動(dòng)作的覺(jué)知?；贾?fù)重第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅱ階段（術(shù)后1周-2周)◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

步態(tài)訓(xùn)練第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)◆康復(fù)目標(biāo)：→繼續(xù)理療止痛，減輕水腫?！幂o具，恢復(fù)正常步態(tài)行走。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

→AROM105°（坐位）

，伸直AROM0°（坐位）。注意事項(xiàng)：→患肢體位擺放：患肢抬高，夜間伸直位，腘窩下懸空→避免長(zhǎng)時(shí)間坐，站立，行走→繼續(xù)加強(qiáng)冰敷，每2小時(shí)1次，每日4-5次?！^續(xù)加強(qiáng)本體感覺(jué)訓(xùn)練。注意假體在術(shù)中的屈曲極限值→第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

肌力訓(xùn)練：

漸進(jìn)抗阻的肌力訓(xùn)練，6-10秒／個(gè)，10個(gè)/組，2-3組連續(xù)。2次/天直腿髖外展加后伸末端伸膝（股四頭肌內(nèi)側(cè)頭）第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：伸直AROM0°，屈AROM

大于105°第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)牽拉腘繩肌關(guān)節(jié)僵，沙袋懸吊第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

上下臺(tái)階第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)左為患側(cè)第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

本體感覺(jué)訓(xùn)練：每方向各5分鐘第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

本體感覺(jué)訓(xùn)練：第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)BIODEX動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練儀：患者利用視覺(jué)反饋進(jìn)行雙側(cè)本體感覺(jué)訓(xùn)練第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

本體感覺(jué)訓(xùn)練：第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)患肢支撐第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

舒解粘連疤痕：粘連可于術(shù)后四個(gè)星期變厚，最早可于術(shù)后兩個(gè)星期開始手法舒解:每次3-5分鐘，1-2次/天第Ⅲ階段（術(shù)后3-4周)第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

第Ⅳ階段（術(shù)后5-8周）康復(fù)目標(biāo)：→盡量消除關(guān)節(jié)水腫→獨(dú)立進(jìn)行ADL→關(guān)節(jié)角度接近術(shù)中假體限值注意事項(xiàng)：→避免長(zhǎng)時(shí)間坐、行走→運(yùn)動(dòng)后一定要冰敷→在患肢恢復(fù)足夠肌力或良好控制時(shí)方可爬樓梯時(shí)兩腿交替第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

肌力繼續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練：第Ⅳ階段（術(shù)后5-8周)閉鏈：超等長(zhǎng)訓(xùn)練儀靠墻靜蹲第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

活動(dòng)性訓(xùn)練：第Ⅳ階段（術(shù)后5-8周)上下樓梯練習(xí)：健上患下第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

平衡本體感覺(jué)訓(xùn)練：第階Ⅳ段（術(shù)后5-8周)動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

第Ⅴ階段（術(shù)后9-16周）→上下樓梯練習(xí)：上樓梯臺(tái)階高15-20CM,下樓梯臺(tái)階高10-15CM康復(fù)目標(biāo)

→ROM：主動(dòng)輔助屈膝≧115度。接近術(shù)中假體屈曲限值注意事項(xiàng)：→如果存在步態(tài)傾斜或疼痛則避免上下樓梯練習(xí)→如平時(shí)運(yùn)動(dòng)過(guò)后關(guān)節(jié)有熱一定要冰敷→起立時(shí)雙腿負(fù)重對(duì)稱和相等→獨(dú)立進(jìn)行ADL，包括系鞋帶和穿襪子→“起立—行走”計(jì)時(shí)測(cè)試（timedupandgotest,TUGT﹤15S)第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

第Ⅴ階段（術(shù)后9-16周）→股四頭肌、腘繩肌牽拉練習(xí)治療措施：

→馬步、靠墻蹲起、康復(fù)踏車、閉鏈離心蹬腿、上下臺(tái)階。靈敏性練習(xí)：加快行走速度，走“8”字“之”字。肌力訓(xùn)練：繼續(xù)強(qiáng)化下肢的肌力訓(xùn)練，以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。靜動(dòng)態(tài)平衡和本體感覺(jué)練習(xí)逐步過(guò)渡到單腿動(dòng)態(tài)練習(xí)。第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

→向前可逐級(jí)邁上15-20CM高臺(tái)階/向前可逐級(jí)走下10-15CM臺(tái)階。出院標(biāo)準(zhǔn)：→患者達(dá)到全部目標(biāo)和功能結(jié)果→功能測(cè)試結(jié)果在該年齡段的正常范圍第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天◆全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

對(duì)治療師的提醒：2.平衡本體感覺(jué)訓(xùn)練時(shí)確保安全，而非一味地增加難度系數(shù)。1.TKA術(shù)后的康復(fù)應(yīng)先建立肌力，角度的追求應(yīng)和緩勿暴力，屈曲應(yīng)求到位而非反復(fù)次數(shù)。

4.前四周康復(fù)師每天都要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。尤其每天都要測(cè)量記錄髕周徑（膝關(guān)節(jié)圍度），及關(guān)節(jié)角度。3.初期運(yùn)動(dòng)量不宜給過(guò)多，否則會(huì)造成關(guān)節(jié)腫脹。5.注意置換假體的屈曲限值。6.有問(wèn)題及時(shí)和手術(shù)