血液透析急性并發(fā)癥及其處理

關(guān)于血液透析急性并發(fā)癥及其處理

血液透析（hemodialysis，簡(jiǎn)稱血透）作為常規(guī)治療急性和慢性腎功能衰竭，僅有半個(gè)世紀(jì)的歷史。這種臨床技術(shù)的出現(xiàn)，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上可以說(shuō)具有劃時(shí)代的的意義，它拯救了千百萬(wàn)人的生命。血透是各種腎臟替代性治療中發(fā)展最早、應(yīng)用最普遍的方法。其相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展也極其迅速，從新型血液透析機(jī)、新材料透析器、水處理設(shè)備的問(wèn)世和完善，到各類型血管通路的創(chuàng)建、透析液的改進(jìn)以及由血透技術(shù)衍生出來(lái)的各種血液凈化技術(shù)，如血液濾過(guò)、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)等，均在這短短的近30年內(nèi)發(fā)展起來(lái)。血透是目前治療急、慢性腎功能衰竭可靠的方法之一，使成千上萬(wàn)的病人得以存活或延長(zhǎng)生命。第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析（dialysis）是一種溶液通過(guò)半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換的過(guò)程。

半透膜是指一張布滿許多小孔的薄膜，因膜的孔隙直徑大小在一定范圍內(nèi)，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子的溶質(zhì)可通過(guò)膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)（如蛋白質(zhì)分子）則不能通過(guò)。透析原理第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血液透析就是根據(jù)此原理，將病人血液和透析液同時(shí)以相反方向引入透析器內(nèi)，分別流經(jīng)透析膜兩側(cè)，兩側(cè)的溶質(zhì)和水在濃度和壓力梯度的作用下做跨膜運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中代謝積累的尿素、肌酐、胍類、酸根和過(guò)多的電解質(zhì)被交換至透析液當(dāng)中，而透析液中的碳酸氫根、葡萄糖、電解質(zhì)等機(jī)體所需物質(zhì)被補(bǔ)充到血液中，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的目的。血液透析的基本原理是彌散和對(duì)流。血液側(cè)透析液側(cè)透析膜溶質(zhì)運(yùn)動(dòng)方向透析原理第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見血液透析急性并發(fā)癥低血壓高血壓肌肉痛性痙攣心律失常失衡綜合征透析器反應(yīng)發(fā)熱出血溶血頭痛空氣栓塞惡心、嘔吐第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理

透析中低血壓（intradialysishypertension）是指患者在血液透析過(guò)程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有臨床癥狀。是透析過(guò)程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%。臨床表現(xiàn)：輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意。重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位；快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾；吸氧，改善心肌功能；降低透析機(jī)溫度，提高透析鈉濃度；如停止超濾、擴(kuò)容后仍不能緩解，可降低血流量；高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益；若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥；嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)終止透析治療。應(yīng)急處理第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.透析低血壓及其處理防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預(yù)沖量小的透析器和動(dòng)靜脈血路；預(yù)沖液輸回體內(nèi)；應(yīng)用白蛋白生理鹽水預(yù)沖液。防止超濾過(guò)多、過(guò)快：避免短時(shí)透析（每周3次，每次不少于3小時(shí)）；嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng)，不能超過(guò)體重的4-5%；準(zhǔn)確評(píng)估、及時(shí)調(diào)整干體重；必要時(shí)增加透析次數(shù)及時(shí)間促進(jìn)血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線。維持或增加周圍血管阻力：低溫透析（35C°）；調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用；使用外周血管受體激動(dòng)劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服。預(yù)防第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血液透析過(guò)程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析過(guò)程中MAP較透析前不但沒(méi)有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善。

目前對(duì)于這一類特定類型的高血壓國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過(guò)15mmHg。2.透析高血壓及其處理第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理透析液Na濃度過(guò)高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過(guò)度引起腎素分泌過(guò)高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對(duì)降壓藥物的清除發(fā)生原因第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理超濾過(guò)度有效血容量下降腎臟灌注減少腎素分泌增加血管緊張素原AngI強(qiáng)收縮血管物質(zhì)收縮血壓升高AngIIACE第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理含服硝苯地平、卡托普利等。對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點(diǎn)滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根據(jù)血壓調(diào)整。避免迅速和過(guò)度超濾，進(jìn)行較慢和較長(zhǎng)時(shí)間的透析。調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液。應(yīng)用地西泮。調(diào)整EPO的用量應(yīng)急處理第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.透析高血壓及其處理控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)。避免體重過(guò)快增長(zhǎng)，保持合適的干體重。避免過(guò)多過(guò)快超濾。采用低鈉透析。避免短時(shí)間血紅蛋白過(guò)快增長(zhǎng)超過(guò)目標(biāo)值。預(yù)防第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘。肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān)，但極少數(shù)患者無(wú)低血壓傾向。超濾過(guò)快過(guò)多，低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因。超濾量分別占體重2%、4%、6%，痛性肌肉痙攣的發(fā)生率分別為2%、26%、49%。低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣。原因及表現(xiàn)第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml。高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀。嚴(yán)重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)急處理在治療肌肉痙攣時(shí)應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時(shí)采用輸注高滲葡萄糖為佳。第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過(guò)多者，延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率。采用可調(diào)鈉透析，起始鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束時(shí)為135-140mmol/L。補(bǔ)充左卡尼?。ㄗ笮鈮A，每次透析后靜脈注射1-2g）、維生素E（400IU，睡前服用）。透析前2小時(shí)口服奎寧180~300mg。去甲羥安定(Oxazepam)

5-10mg，透析前2小時(shí)服用。預(yù)防第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.心律失常及其處理與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重，心律失常發(fā)生閾值降低。尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等。透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過(guò)大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致心律失常。透析3小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段。發(fā)生原因第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失?？蛇x用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失常可選用阿托品、異丙腎上腺素等。高血鉀引起者應(yīng)緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素。室上性心律失常可應(yīng)用普羅帕酮（心律平），室性心律失?？蓱?yīng)用胺碘酮。藥物治療無(wú)效者，可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝起搏器。必要時(shí)終止透析。應(yīng)急處理第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.心律失常及其處理預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營(yíng)養(yǎng)不良以加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈供血及心肌營(yíng)養(yǎng)。血液透析中避免過(guò)快、過(guò)多超濾，防止血流動(dòng)力學(xué)過(guò)大變化，避免低血壓、高血壓。反復(fù)嚴(yán)重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理

失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久（一般24h內(nèi)）出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導(dǎo)血液透析，或透析間期過(guò)長(zhǎng)的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過(guò)快，透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。其病理生理機(jī)制改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積，酸中毒而引發(fā)腦水腫。第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理透析時(shí)血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高。透析動(dòng)脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導(dǎo)致腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞酸中毒加重。酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧。發(fā)生原因第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理吸氧。50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注。20%甘露醇快速靜注。終止透析。抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理。應(yīng)急處理第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.失衡綜合征及其處理首次誘導(dǎo)透析時(shí)間<2小時(shí)，血流量不超過(guò)200ml/min，BUN下降不超過(guò)30%~40%或血漿滲透壓下降不超過(guò)25mOsm/kg.H2O，不能在誘導(dǎo)透析時(shí)使用低鈉透析。應(yīng)用膜面積較小、清除率較低的透析器。透析液與血液流向一致。提高透析液鈉濃度。預(yù)防第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.透析器反應(yīng)及其處理

包括過(guò)敏性(A型)和非特異型(B型)，因常出現(xiàn)在應(yīng)用新透析器時(shí)，故又稱為“首次使用綜合征”，在復(fù)用的透析器也有發(fā)生。A型反應(yīng)發(fā)生率：0.04‰，常發(fā)生于透析開始后5至30分鐘內(nèi)，反應(yīng)通常比較嚴(yán)重。B型反應(yīng)發(fā)生率：3%-5%，發(fā)生于透析開始后60分鐘內(nèi)，反應(yīng)比較溫和。第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.透析器反應(yīng)及其處理第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.發(fā)熱及其處理致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過(guò)程消毒不嚴(yán)格，透析液污染、透析供水管路污染等。感染：無(wú)菌操作不嚴(yán)格，感染或原有感染透析后擴(kuò)散。發(fā)生原因第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.發(fā)熱及其處理第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.出血及其處理尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常。尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常。透析患者長(zhǎng)期使用肝素，或肝素過(guò)量?；颊哐苡不瘡椥韵陆?。原因及表現(xiàn)常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.出血及其處理根據(jù)不同的出血部位，實(shí)施不同的處理措施，如應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動(dòng)、開顱等。立即終止血液透析，應(yīng)用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和。應(yīng)急處理第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.出血及其處理預(yù)防老年患者、肝病患者、血小板減少者出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量及種類。注意有肝素相關(guān)血小板減少的患者。高危出血者，可采用枸櫞酸局部抗凝。第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞。透析液溫度過(guò)高，如溫度在47-51oC之間，溶血可在數(shù)小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，超過(guò)51oC可立即發(fā)生嚴(yán)重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下。低滲透析液可導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起。透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染，引起紅細(xì)胞脆性增加，導(dǎo)致溶血。異型輸血。發(fā)生原因第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理臨床表現(xiàn)：氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難。靜脈回路血液變深變黑。低血壓、心律失常，有時(shí)甚至昏迷。第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理立即停止血泵，夾閉血路導(dǎo)管，丟棄體外循環(huán)的血液。對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等。積極查找并明確溶血原因。吸氧等支持治療。重者應(yīng)輸入新鮮血液。糾正原因后應(yīng)重新開始透析。應(yīng)急處理第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.溶血及其處理預(yù)防嚴(yán)格操作規(guī)程，避免血路阻塞。透析液失誤是最常見原因，應(yīng)保證透析液質(zhì)量。定期檢測(cè)血透機(jī)及水處理設(shè)備。嚴(yán)格查對(duì)制度，避免異型輸血。第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.空氣栓塞及其處理發(fā)生原因

空氣栓塞是較為嚴(yán)重的透析事故之一，大多與技術(shù)操作和機(jī)械裝置失誤有關(guān)，雖發(fā)生率較低，但如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，常引起死亡等嚴(yán)重后果。管路或穿刺針連接不良或有破損動(dòng)脈穿刺針斜面未完全進(jìn)入血管或雙腔導(dǎo)管部分脫出沒(méi)有預(yù)沖管路或預(yù)沖不嚴(yán)格，氣體在管路內(nèi)滯留透析管路上補(bǔ)液，液體輸完未及時(shí)關(guān)閉輸液裝置，空氣進(jìn)入管路靜脈監(jiān)測(cè)器污染或靜脈壺接觸不緊密透析結(jié)束時(shí)操作失誤，空氣隨血液進(jìn)入體內(nèi)透析液內(nèi)溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來(lái)第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天11.空氣栓塞及其處理

空氣栓塞的表現(xiàn)與進(jìn)入人體空氣的量、速度及栓塞部位有關(guān)。小量氣體緩慢進(jìn)入人體不致引起癥狀；如大