腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評(píng)估PET

關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性評(píng)估PET腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealequilibrationtest，PET）是用于評(píng)估腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能的一種半定量的臨床檢測方法。一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)二、改良腹膜平衡試驗(yàn)第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)1987年Twardowski提出的標(biāo)準(zhǔn)（StandardPET）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評(píng)估腹膜功能的試驗(yàn)。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)的測定PET值與透析方式的選擇動(dòng)態(tài)觀察PET的臨床意義PET與處方調(diào)整腹腔流出液標(biāo)本的儲(chǔ)存第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)

（一）標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)的測定

基本原理：在一定條件下，檢測腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖濃度的比值，確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型，從而間接了解患者的腹膜功能。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1．標(biāo)本采集具體過程（1）前夜常規(guī)保留腹膜透析液8～12h。（2）準(zhǔn)備2.5%腹膜透析液2L，加溫至37℃。（3）患者取坐位，在20min內(nèi)引流出前夜保留

8～12h的透析液，測定其引流量。（4）患者取仰臥位，將2L2.5%的腹膜透析液以

200ml/min的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0h。在透析液灌入每

400ml時(shí)，囑患者左右翻身，變換體位。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（5）在透析液腹腔保留0h和2h，收集透析液標(biāo)本：從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動(dòng)2～3次；消毒加藥口；用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔；留存標(biāo)本并做標(biāo)記。（6）在腹腔保留2h時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測定血糖和肌酐。1．標(biāo)本采集具體過程第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（7）腹腔保留4h后，患者取坐位，在20min內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。（8）搖動(dòng)腹膜透析袋2～3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。（9）測定引流量。1．標(biāo)本采集具體過程第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2．標(biāo)本檢測測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹膜透析液肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用肌酐校正因子進(jìn)行校正，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最好有自己的校正子。校正肌酐（mg/dl）=肌酐（mg/dl）－葡萄糖×校正因子（mg/dl）肌酐校正因子=2.5%新鮮腹膜透析液肌酐（mg/dl）/葡萄糖（mg/dl）第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3．PET的計(jì)算和結(jié)果評(píng)估計(jì)算0h、2h、4h透析液與血液中肌酐的濃度比值；計(jì)算2h、4h與0h透析液中葡萄糖濃度的比值。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天D/Pcr=0h、2h、4h透析液校正肌酐值/血肌酐測定點(diǎn)A（0h）=Dcr1/Pcr測定點(diǎn)B（2h）=Dcr2/Pcr測定點(diǎn)C（4h）=Dcr3/PcrDcr為透析液中校正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天D/D0=2h、4h透析液葡萄糖含量/0h透析液葡萄糖含量測定點(diǎn)D（0h）=PET1/PET1測定點(diǎn)E（2h）=PET2/PET1測定點(diǎn)F（4h）=PET3/PET1PET代表透析液中葡萄糖的濃度第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

據(jù)PET結(jié)果，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為以下四類（圖19-1）：高轉(zhuǎn)運(yùn)（hightransport，H）高平均轉(zhuǎn)運(yùn)（highaveragetransport,HA）低平均轉(zhuǎn)運(yùn)（lowaveragetransport，LA）低轉(zhuǎn)運(yùn)（lowtransport，L）第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)PET抽取的標(biāo)本較多且費(fèi)時(shí)，快速PET則無此缺點(diǎn)。在患者基礎(chǔ)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性確定后，如需再測定患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性有無改變時(shí)，可采用快速PET?？焖貾ET操作方法與標(biāo)準(zhǔn)PET相似，只需在透析液留腹4h留取透析液和血標(biāo)本，分別測定肌酐和葡萄糖的D/P值。此外，應(yīng)精確測量透析排出液量。根據(jù)表19-1確定患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（二）PET值與透析方式的選擇PET結(jié)果可評(píng)價(jià)患者腹膜對(duì)溶質(zhì)和水的清除能力，據(jù)此選擇腹膜透析方式和制定腹膜透析方案（表19-2）。高轉(zhuǎn)運(yùn)患者，由于腹膜對(duì)葡萄糖的平衡作用快，對(duì)肌酐清除力強(qiáng)，但超濾能力差，故適合短時(shí)透析如NIPD、DAPD等。高平均轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，因腹膜對(duì)肌酐的清除及脫水作用適中，故適合做CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD，其透析量可根據(jù)體表面積及殘余腎功能情況做適當(dāng)調(diào)整。低平均轉(zhuǎn)運(yùn)患者，腹膜平衡作用慢，初期可行CCPD或標(biāo)準(zhǔn)CAPD，當(dāng)殘余腎功能喪失時(shí)，宜行大劑量CAPD方式。低轉(zhuǎn)運(yùn)患者，腹膜透析超濾良好，但腹膜對(duì)尿毒癥毒素的清除能力差，故宜行大劑量CAPD或血液透析。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（二）PET值與透析方式的選擇第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（三）動(dòng)態(tài)觀察PET的臨床意義辨別腹膜透析患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性，選擇最佳透析方式；監(jiān)測腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的變化，以了解長期腹膜透析中透析效果或超濾量出現(xiàn)變化的原因?；A(chǔ)PET測定應(yīng)在腹膜透析開始2～4周后進(jìn)行。此后每6個(gè)月或腹膜炎痊愈后1個(gè)月或臨床出現(xiàn)超濾改變時(shí)重復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察PET的變化，有助于糾正透析過程中出現(xiàn)的各種問題。若出現(xiàn)透析不充分、營養(yǎng)不良，則需尋找下列原因：伴發(fā)疾病；是否有殘余腎功能減退；攝入評(píng)估。然后根據(jù)殘余腎功能及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整處方。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（四）PET與處方調(diào)整長期腹膜透析患者透析方式的選擇應(yīng)以腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性為依據(jù)，初始透析劑量應(yīng)根據(jù)患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性、體表面積、體重及殘余腎功能來決定。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（五）腹腔流出液標(biāo)本的儲(chǔ)存

1．穩(wěn)定性由于細(xì)菌分解作用，儲(chǔ)存后引流液中的尿素氮和肌酐水平會(huì)降低，因此標(biāo)本應(yīng)迅速測定。如果無法立即測定，應(yīng)放入冰箱，低溫保存并在數(shù)天內(nèi)測定。如需長時(shí)間存儲(chǔ)，應(yīng)放入-20℃冰凍。

第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（五）腹腔流出液標(biāo)本的儲(chǔ)存

2．解凍標(biāo)本的測定解凍標(biāo)本測定前需在37℃下經(jīng)過2h的融化，并充分混勻。因?yàn)闃?biāo)本在解凍時(shí)會(huì)產(chǎn)生濃度梯度，從而產(chǎn)生溶質(zhì)分布的不均勻。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（五）腹腔流出液標(biāo)本的儲(chǔ)存3．實(shí)驗(yàn)室誤差（1）葡萄糖濃度誤差通常引流液中的葡萄糖水平很高（500～2000mg/dl或28～112mmol/L），因此在檢測前應(yīng)用生理鹽水稀釋（一般稀釋10倍）。（2）肌酐測定的誤差：引流液中的高濃度葡萄糖會(huì)影響肌酐的測定值，導(dǎo)致肌酐讀數(shù)假性過高[每55mmol/L（1000mg/dl）的葡萄糖會(huì)使肌酐值升高44μmol/L（0.5mg/dl）]，因此測定的肌酐值需校正。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、改良腹膜平衡試驗(yàn)2001年國際腹膜透析學(xué)會(huì)提出，改良PET（ModifiedPET）對(duì)臨床檢測腹膜超濾衰竭（ultrafiltrationfailure，UFF）更為敏感。（一）改良PET的測定（二）改良PET的臨床意義第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（一）改良PET的測定1．標(biāo)本采集其操作方法與標(biāo)準(zhǔn)PET相似，用2L含4.25%葡萄糖透析液留腹4h，分別收集0h、1h、4h的透析液及1h的血標(biāo)本測定肌酐、葡萄糖和鈉離子濃度。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2．標(biāo)本檢測（1）4h透析液肌酐與血肌酐比值（4hD/Pcr）。（2）根據(jù)Garred公式計(jì)算肌酐的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)面積系（MTAC）以反映有效腹膜表面積。

MTAC計(jì)算：MTAC=（Vd/t）·Ln[Vi·P/Vd（P-Dt）]Vd：透析液引流量；t：留腹時(shí)間；Vi：透析液注入量；

P：溶質(zhì)的血漿濃度；Dt：溶質(zhì)的透析液濃度。（3）測定1h透析液鈉與血鈉比值（1hD/PNa），反映腹膜水通道介導(dǎo)的水轉(zhuǎn)運(yùn)。（4）記錄凈超濾量（nUF），nUF小于400ml定義為超濾衰竭。（一）改良PET的測定第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（二）改良PET的臨床意義用2L含4.25%葡萄糖透析液腹腔中保留4h后引流液的凈超濾量＜400ml，D/Pcr＞0.81診斷為超濾衰竭。同時(shí)用4.25%做平衡試驗(yàn)還可通過比較透析液和血中的Na濃度幫助尋找由于腹膜超小孔數(shù)量或功能不足引起的超濾失敗（表19-3）。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（二）改良PET的臨床意義第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（二）改良PET的臨床意義用4.25%葡萄糖透析液行腹膜平衡試驗(yàn)時(shí)，雖然對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)增加，使得肌酐等小分子溶質(zhì)從血液向腹腔轉(zhuǎn)運(yùn)增快，但同時(shí)由于增大的滲透壓梯度驅(qū)使水分從血液向腹腔超