腹膜透析患者丟失綜合征的評價與治療初稿

關(guān)于腹膜透析患者丟失綜合征的評價與治療初稿丟失綜合癥定義由于CAPD患者每日腹透液丟失蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素、微量元素等導(dǎo)致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、免疫力低下及頻發(fā)感染甚至嚴(yán)重神經(jīng)病變的一組臨床癥候群，嚴(yán)重者被迫終止CAPD治療。PD第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹透丟失導(dǎo)致營養(yǎng)不良的特點攝入不足突出：腹腔容積、胃腸道癥狀等；蛋白丟失突出：每天腹透液丟失；體液失平衡突出：特別殘腎功能丟失后；自我約束差突出：居家治療時方案依從性差；PD管理過程中要充分認(rèn)識上述特點第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹透丟失綜合癥低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥常見導(dǎo)致丟失綜合征可導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)不良第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天收集了我科62例CAPD患者，行腹透前組別例數(shù)百分率濃度低鉀血癥組（<3.5mmol/l）711.29%3.08±0.36（mmol/l）低鈉血癥組(<135mmol/l)914.51%130.07±3.09（mmol/l）低蛋白血癥組(<30g/l)914.51%26.84±1.48（g/l）行CAPD后第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥評價指標(biāo)影響因素預(yù)防與治療低蛋白血癥是腹透患者營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥致營養(yǎng)不良的評估指標(biāo)與方法血清白蛋白、前白蛋白濃度測定；標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率；主觀綜合營養(yǎng)評估；第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血清白蛋白、前白蛋白濃度測定測定周期：每6個月測定1次；目標(biāo)值：血清白蛋白

35g/L，前白蛋白300mg/L；前白蛋白代謝半衰期是1.9d，反映營養(yǎng)變化較白蛋白敏感；白蛋白半衰期20d，反映營養(yǎng)狀態(tài)變化不敏感；而且受多種因素影響如感染、脫水或水腫、PD液丟失、酸中毒等。它反映體內(nèi)蛋白質(zhì)儲存水平，可預(yù)測患者死亡風(fēng)險。第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Mehrotra研究顯示，血清白蛋白濃度在30~35g/

L的腹膜透析患者較40~45g/L者有更高的死亡風(fēng)險MehrotraR,DuongU,JiwakanonS,etal.Serumalbuminasapredictorofmortalityinperitonealdialysis:comparisonswithhemodialysis[J].AmJKidneyDis,2011,58(3):418-428.第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）測定周期：每3-6個月測定1次目標(biāo)值：nPNA

1.0g/(kg.d)

反映PD患者蛋白質(zhì)攝入、分解情況的指標(biāo)。PNA與蛋白質(zhì)分解代謝率相同，可反映穩(wěn)定PD患者蛋白質(zhì)攝入情況，經(jīng)常采用一些參數(shù)進行標(biāo)準(zhǔn)化如實際體重、校正體重、標(biāo)準(zhǔn)體重、或尿素分布容積衍生出的體重校正，形成標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）測定周期：每6個月測定1次基于病史、體格檢查、可重復(fù)、簡單的主觀性評價方法。缺點是過于強調(diào)營養(yǎng)物質(zhì)攝入與身體組分的評估，對內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲存水平涉及不足。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天蛋白丟失量蛋白質(zhì)、氨基酸丟失：腹透過程中丟失：每日約5-15g蛋白質(zhì)、1.2-4g氨基酸丟失合并腹膜炎：腹膜通透性增加50-100%倍，丟失明顯增加殘腎功能較好合并大量蛋白尿時，如糖尿病腎病、LN、膜性腎病，丟失多第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天微炎癥狀態(tài)加重蛋白質(zhì)丟失微炎癥狀態(tài)：腸道內(nèi)毒素、糖基化終末產(chǎn)物、透析液成份導(dǎo)致炎癥產(chǎn)物潴留PD液中增塑劑誘發(fā)腹膜的炎癥反應(yīng)腸道內(nèi)毒素的吸收機體免疫力低下而合并感染如隧道感染、出口感染等第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低蛋白血癥的預(yù)防與治療加強對PD患者的宣傳與教育：透析前、透析過程中提高蛋白質(zhì)、熱量攝入復(fù)方酮酸制劑的應(yīng)用充分透析改善微炎癥狀態(tài)糾正酸中毒第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天加強PD者的宣傳教育：PD的特點：居家治療PD者對治療依從性、理解性、執(zhí)行水平、居家生活方式，個體差異大，而且決定著患者的質(zhì)理與生存透析前、治療過程中的指導(dǎo)、培訓(xùn)與再培訓(xùn)，是改進與不斷提高PD質(zhì)量的關(guān)鍵每月定進行一次電話或門診訪視低蛋白血癥的預(yù)防與治療第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天提高蛋白質(zhì)、熱量攝入：定期測定PD者的攝入水平，采用連續(xù)3天飲食記錄，計算每天攝入的熱量、蛋白質(zhì)量，從而指導(dǎo)與調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)與水平標(biāo)準(zhǔn)：熱量：35kcal/(kg.d)；年齡超過60歲則降至30kcal/(kg.d)蛋白質(zhì)：1.0-1.2g/(kg.d)

熱量低于標(biāo)準(zhǔn)的80%、或蛋白質(zhì)低于標(biāo)準(zhǔn)的90%為攝入不足低蛋白血癥的預(yù)防與治療第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天充分透析：要求達(dá)到體內(nèi)容量平衡、有效清除毒素、消除癥狀、糾正酸中毒標(biāo)準(zhǔn)：無毒素蓄積癥狀：無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等無水潴留癥狀：無高血壓、心衰、水腫等營養(yǎng)好：ALB35g/L、SGA正常、無貧血、飲食好等酸鹼平衡好：無酸中毒、電解質(zhì)紊亂，鈣磷平衡總KT/V應(yīng)1.7低蛋白血癥的預(yù)防與治療第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天復(fù)方

-酮酸制劑的應(yīng)用：PD治療過程中加用酮酸制劑，可達(dá)到上列目的：補償透析液中丟失的氨基酸、減輕蛋白質(zhì)分解代謝，維持氮平衡所含鈣可結(jié)合磷，有利于血磷、甲狀旁腺機能亢過的控制低蛋白血癥的預(yù)防與治療第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天糾正酸中毒：酸中毒誘導(dǎo)或加重體內(nèi)負(fù)氮平衡，惡化營養(yǎng)不良狀態(tài)良好糾正酸中毒可改善蛋白質(zhì)代謝、氨基酸代謝、骨骼代謝、以及營養(yǎng)水平標(biāo)準(zhǔn)：維持體內(nèi)碳酸氫根濃度在22mmol/L以上低蛋白血癥的預(yù)防與治療第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥腹透患者低鉀血癥不但發(fā)生率高達(dá)10%～58%；且對腹膜透析患者的危害也是多方面的SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天收集了1997～2003年1月間41例CAPD患者結(jié)果：（1）低鉀血癥組的血鉀濃度明顯低于非低鉀血癥組

（2）CAPD患者低鉀血癥的發(fā)生與入院前蛋白質(zhì)攝入不足、尿量較多

、高腹透出超量關(guān)系密切。結(jié)論：（1）門診CAPD患者入院時低鉀血癥的發(fā)生率較高（41.1%）；（2）低鉀血癥可以作為CAPD患者營養(yǎng)不良的指標(biāo)之一;（3）及時發(fā)現(xiàn)與糾正低鉀血癥有助于提高CAPD患者的生活質(zhì)量與長期存活率。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低鉀血癥低鉀血癥原因低鉀血癥危害低鉀血癥防治低鉀血癥應(yīng)引起更多的重視第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析患者低鉀血癥的原因1、1腹膜透析患者飲食鉀的攝入減少

中國CAPD患者的食譜分析結(jié)果表明CAPD患者平均每日飲食鉀攝入量＜2g/d，這些飲食鉀的攝入結(jié)果遠(yuǎn)低于《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的推薦量(51mmol/d)，也低于“美國營養(yǎng)師協(xié)會”有關(guān)CAPD患者飲食鉀攝入的推薦量3～4g/d，或8～17mg/(kg·d)。

由于腹透液所致膈肌抬高、毒素潴留所致惡心、嘔吐等原因?qū)е铝耸秤陆祻亩光浀臄z入較健康居民進一步減少。中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量[J].營養(yǎng)學(xué)報,2001,23：193-196.JudithAB,VinodKB.Medicalnutritiontherapyinchronickidneyfailure:Integratingclinicalpracticeguidelines[J].JAmDiebeticAssoc,2004,3:404-409.第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1.2腹膜透析患者鉀的排出增多腹膜透析液中不含鉀，傳統(tǒng)的CAPD治療導(dǎo)致每日丟失約30～40mmol/L的鉀離子，腹透液失鉀是腹膜透析患者低鉀血癥的原因之一。有文獻(xiàn)報道，正常人腸道排鉀只占10%，當(dāng)腎小球濾過率＜10ml/min時，腸道排鉀可達(dá)攝入鉀的30%～50%。NolphKD,SorkinMI,MoorH.Autoregulationofsodiumandpotassiumremovalduringcontinuousambulatoryperitonealdialysis[J].TransAmSocArtifInternOrgans,1980,1:334-338.第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天1.3腹膜透析患者鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加EffieTziciskou等用低鉀血癥腹膜透析患者飲食中攝入的鉀減去腹透液及尿液丟失的鉀，同時評估了糞便鉀在透析中的價值，發(fā)現(xiàn)結(jié)果仍為鉀的正平衡，認(rèn)為攝入減少和排泄增多均不足夠來解釋腹膜透析患者低鉀血癥趨勢，提出腹透液中葡萄糖注入刺激胰島素的分泌從而導(dǎo)致鉀重新分配到細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致低鉀血癥。EffieTziviskou,CarlosMusso,VincenzoBellizzi,etal.Prevalenceandpathogenesisofhypokalemiainpatientsonchronicperitonealdialysis:Onecenter'sexperienceandreviewoftheliterature[J].IntUrolNephrol,2003,3:429-434.第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2低鉀血癥對腹膜透析患者的危害2.1低鉀血癥增加腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率JiaNChinJModDrugApp,lMar2011,Vo.l5,No.6第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2.2低鉀血癥導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率高、預(yù)后差國外報道國內(nèi)報道ChuangYW,ShuKH,YUTM,etal.Hypokalemia:anindependentriskfactorofenterobacteriaceaeperitonitisinCAPDpatients[J].NephrolDialTransplant,2009,24:1603-1608.ClinicalFocus，January20，2011，Vol26，No．2第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3腹膜透析患者低鉀血癥的防治3.1提高意識3.2膳食補鉀3.3靜脈補鉀3.4腹膜透析液補鉀是否可以對腹膜透析患者進行常規(guī)口服補鉀以預(yù)防腹膜透析患者低鉀血癥的發(fā)生，有待進一步探討第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低鈉血癥國外報道,低鈉血癥在腹膜透析病人中的發(fā)生率為12%~16%低鈉血癥一直未引起重視CherneyDZ,ZevallosG,OreopoulosD,HalperinML.Aphysiologicalanalysisofhyponatremia:implicationsforpatientsonperitonealdialysis.PeritDialInt,2001,21(1):7-13第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低鈉血癥可顯著增加死亡率WaikarSS，MountDB，CurhanGC．Mortalityafterhospitalizationwithmild，medemte，andseverehyponatremia[J)．AmJMed，2009；122(9)：857-65．第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天低鈉血癥SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.低鈉血癥分為假性低鈉血癥和真性低鈉血癥血鈉濃度的改變主要包括以下生理過程:水的跨膜轉(zhuǎn)運以維持滲透壓的平衡；滲透物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運以維持細(xì)胞內(nèi)外的溶質(zhì)平衡和電荷平衡；第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天假性低鈉血癥假性低鈉血癥是指因血漿中的一些固體物質(zhì)增加,使單位體積中水的含量減少,而鈉只能溶解在水中,故血鈉濃度降低。假性低鈉血癥又可分為兩種:不溶性(高血脂、高球蛋白血癥)和可溶性物質(zhì)(高血糖)增加。如血脂每升高4.63g/L,血鈉下降1mmol/L;血糖每升高5mmol/L,血鈉可下降1~3mmol/L。SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysispatients：prevalenceandprognosticimplication[J].AmJKidneyDis,2005,1：128-l35.第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天真性低鈉血癥引起真性低鈉血癥最常見的原因是水負(fù)荷過多臨床表現(xiàn)為實際體重明顯高于干體重。這些病人經(jīng)限制水鈉攝入,體重下降后,血鈉?？苫謴?fù)正常SzetoCC,ChowKM,KwanBC,etal.HypokalemiainChineseperitonealdialysis