血尿的診斷流程

關于血尿的診斷流程定義病因診斷思路中醫(yī)治療第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

血尿基本定義正常人尿液中無紅細胞或偶見個別紅細胞血尿：新鮮清潔中段尿10ml，離心沉淀（1500轉(zhuǎn)/分，５min）取尿沉渣鏡檢。正常人紅細胞僅０～２個/高倍視野，若≥３個/高倍視野，則稱血尿，表明腎或尿道有異常出血。

鏡下血尿（microhematuria）：尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

肉眼血尿與鏡下血尿

肉眼血尿鏡下血尿肉眼可呈洗肉水色或取清潔新鮮中段晨尿10ml鮮血樣以1500rpm離5min

尿紅細胞>2.5×109/L尿沉渣鏡檢每1000ml血液中每高倍視野紅細胞》3個含有0.5ml血液以上 尿沉渣RBC計數(shù)>8000/ml

３次以上才有診斷意義第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

病因腎實質(zhì)病變

1.腎小球疾病

原發(fā)性腎小球疾?。篒gA腎病、急性腎小球腎炎

繼發(fā)性腎小球疾?。豪钳徯阅I炎、紫癜性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、血管炎、流行性出血熱其他：Alport綜合征、薄基底膜腎病

第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天病因

2.腎小管-間質(zhì)疾病

感染性間質(zhì)性腎炎

腎臟囊性病變

3.血管病變：腎梗塞、腎靜脈血栓形成

4.其他：腫瘤、腎乳頭壞死、特發(fā)性高鈣尿癥和高尿酸尿癥、損傷、腎下垂等第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

病因泌尿生殖道疾病

1.結(jié)石、腫瘤、感染等

2.其他：前列腺增生、尿路損傷、子宮內(nèi)膜異位、膀胱輸尿管返流第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

病因其它

1.尿路鄰近器官疾病：闌尾炎、盆腔炎等

2.全身出血性疾?。貉“鍦p少、白血病、血友病

3.藥物與化學因素毒副作用：環(huán)磷酰胺、抗凝劑、汞劑等功能性血尿：健康人劇烈運動后血尿（一過性）第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿的診治思路鑒別真性血尿與假性血尿詢問病史及進一步檢查區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿

鑒別診斷注意事項第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鑒別真性血尿與假性血尿

污染血尿：月經(jīng)、便血等污染尿液紅色尿：甜菜、硝基呋喃妥因、利福平等聯(lián)苯胺試驗（—）；顯微鏡檢（—）第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鑒別真性血尿與假性血尿

血紫質(zhì)尿：尿膽原試驗（—）聯(lián)苯胺試驗（—）血紅蛋白/肌紅蛋白尿聯(lián)苯胺試驗（＋）顯微鏡檢（—）偽血尿：某種動機人為制造血尿第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天病史家族血液病或出血傾向病史非洲－美洲人糖尿病濫用止痛藥內(nèi)科抗凝治療腎囊腫病家族史結(jié)石病家族史凝血機制異常血友病血小板減少癥血小板減少性紫癜彌漫性血管內(nèi)凝血24h血清尿鈣和尿酸家族性尿石病靜脈腎盂造影和腎超聲檢查腎髓質(zhì)海綿腎多囊腎炎腎盂靜脈造影和鐮狀細胞檢查乳頭壞死PT/PTT在正常范圍內(nèi)PT/PTT在正常范圍外腎盂靜脈造影、腎超聲檢查膀胱鏡排除尿路異常停止抗凝治療考慮靜脈腎盂造影腎臟超聲檢查膀胱鏡詢問病史第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

泌尿道基本構(gòu)成

腎 上尿路輸尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天詢問病史及進一步檢查：血尿伴隨癥狀腰腹部絞痛并向會陰部放射腎輸尿管膀胱結(jié)石等腰部腫塊單側(cè)：腎下垂、腎腫瘤、積水、結(jié)核等雙側(cè)：多囊腎第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天詢問病史及進一步檢查：血尿伴隨癥狀排尿困難/尿流中斷膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生尿道刺激征伴寒戰(zhàn)、高熱膀胱炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等急慢性感染第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天詢問病史及進一步檢查：血尿伴隨癥狀浮腫、高血壓、腎功能受損腎小球腎炎貧血、咯血，肺部陰影小血管炎，Goodpasture綜合癥伴其他部位出血血液病及有出血傾向的全身性疾病第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天詢問病史及進一步檢查：

血尿伴隨其他尿檢異常伴血塊、血絲腎小球以外來源血尿

腎小球來源血尿

不凝結(jié)為血塊伴白細胞尿、菌尿尿路感染伴壞死組織、異形細胞腎、輸尿管及膀胱腫瘤尿激酶第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天詢問病史及進一步檢查：

血尿伴隨其他尿檢異常伴蛋白尿

>300mg/24h，鏡下血尿時腎小球源性血尿

>300mg/24h，肉眼血尿時伴管型尿紅細胞管型———腎小球腎炎顆粒管型———慢性腎炎白細胞管型———上尿路感染第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿相關的影像學檢查超聲：腎臟大小，單側(cè)萎縮，腎下垂，畸形占位病變：結(jié)石，囊腫（包括多囊腎），腫瘤，膀胱或前列腺病變血管Doppler：胡桃夾現(xiàn)象第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿相關的影像學檢查KUB+IVP:

單側(cè)或雙側(cè)腎臟病變腎臟內(nèi)或外病變泌尿道高位或低位病變第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿相關的影像學檢查CT/螺旋CT

適合腎功能不全和造影劑過敏者能發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)腔外病變膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)出血輸尿管開口單側(cè)出血—腎小球以外血尿雙側(cè)出血—多為腎小球源性血尿第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿的進一步實驗室檢查（1）尿紅細胞形態(tài)鏡檢紅細胞通過腎小球基底膜排出，經(jīng)機械擠壓、髓質(zhì)高滲區(qū)后細胞破碎，失去正常形態(tài)

相差顯微鏡對尿紅細胞形態(tài)進行確認分析尿異性紅細胞>50%

腎小球源性血尿第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天尿紅細胞形態(tài)鏡檢其中

尿畸形紅細胞（acanthocytesG1）作為判斷指標細胞膜突出形成囊泡的面包圈樣細胞

—G1》5%為腎小球源性血尿—G1<5%為非腎小球源性血尿第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿的進一步實驗室檢查（2）外周血和尿中MCV分布曲線

—外周血紅細胞體積（MCVB）與尿液紅細胞體積（MCVU）之差

—MCVB/MCVU>16fl:腎小球源性血尿

—MCVB/MCVU<16fl:非腎小球源性血尿第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿的進一步實驗室檢查尿紅細胞容積分析、流式細胞、電泳、直徑測定等分析手段

并不能完全替代顯微鏡檢尿紅細胞形態(tài)可作為血尿來源輔助檢查

不能作出病因診斷第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血尿診療程序

血尿（A)顯微鏡檢查（B）尿三杯試驗（C)初始血尿、終末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道鏡對因治療血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查尿脫落細胞、尿培養(yǎng)（F）有腎功能損害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和變形紅細胞、高血壓及年齡＜40歲（G）由泌尿外科癥狀和體征或尿脫落細胞檢查（+）或尿中均一形態(tài)紅細胞年齡＞40歲（H）內(nèi)科會診KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔鏡+活檢+治療-隨訪第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鏡下血尿檢查流程表所篩選試驗陽性血紅蛋白或肌紅蛋白？假性血尿紅細胞形態(tài)棘紅細胞蛋白尿和或紅細胞管型腎小球性血尿眼科檢查電測聽IV型膠原家族史或近親婚配史腎活檢腎內(nèi)科治療隨訪真性血尿中段尿培養(yǎng)超聲，KUB+IVPCT,膀胱鏡檢查(+)生化、免疫、病毒、腫瘤檢查非腎小球性血尿相應治療行營隨訪(-)(+)蛋白尿多第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天區(qū)別腎小球性及非腎小球性血尿第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腎小球性血尿診斷要點多不伴隨疼痛尿液中無血塊伴有蛋白尿或紅細胞管型尿紅細胞形態(tài)異常B超和KUB+IVP多無異常血尿增生性腎小球疾病的突出表現(xiàn)第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

1.薄基底膜病

40%有家族史，以常染色體顯性方式遺傳1996年Lemmink：TBMD家系致病基因檢測

發(fā)現(xiàn)CD4A3/A4基因突變已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種CD4A3/A4基因突變：

﹣突變類型廣泛（無義、錯義、移碼突變等）

﹣分步區(qū)域廣泛第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

薄基底膜病臨床表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功能損害少見無IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄<250nm，但無分層、斷裂、厚薄不均等表現(xiàn)遺傳方式：常染色體顯性方式遺傳致病基因：COL4A3,COL4A4第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天2.Alport綜合征

主要表現(xiàn)腎臟腎外﹣血尿﹣高頻感音性耳聾﹣蛋白尿﹣前錐形晶體、

﹣黃斑病變﹣腎功能不全第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Alport綜合征年輕起病，以血尿為主要表現(xiàn)家族史或近親婚育史腎活檢光鏡：FSGS非增生性腎小球病變血尿？

腎組織和皮膚組織電鏡

IV型膠原檢測Alport綜合征第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天3.胡桃夾綜合征

“胡桃夾癥”應稱胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon），也稱胡桃夾綜合征或左腎靜脈壓迫綜合征(leftrenalveinentrapmentsyndrome)。左腎靜脈（LRV）匯入下腔靜脈（IVC）的行程中，因走行于腹主動脈（AO）和腸系膜上動脈（SMA）之間形成的夾角內(nèi)受到擠壓而引起臨床癥狀，稱為胡桃現(xiàn)象第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天正常解剖第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天腸系膜上動脈與左腎靜脈的相鄰關系解剖釋義圖

第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天癥狀

好發(fā)于青春期至40歲左右,男性多見，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲。

①單側(cè)性（左側(cè)）血尿②生殖靜脈綜合征即LR睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅痛，并于立位或行走時加重③男性精索靜脈曲張此外，還有蛋白尿、不規(guī)則月經(jīng)出血、高血壓，偶發(fā)十二指腸梗阻。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天診斷標準一側(cè)腎出血尿紅細胞形態(tài)為非腎小球性尿中鈣排泄量正常膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿腹部彩超或CT檢查可見左腎靜脈擴張等

第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天4.IgA腎病我國IgA腎病的發(fā)病率約占原發(fā)性腎小球疾病的26％～34％。IgA腎病可發(fā)生在任何年齡，但以16～35歲的青少年患者居多，約占80％，通常男性發(fā)病率高于女性，我國男女發(fā)病率之比為3:1。第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.潛伏期：本病潛伏期較短，常于呼吸道或消化道感染后數(shù)小時即出現(xiàn)肉眼血尿，一般不超過3天。2.腰痛及腹痛3.血尿:發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿或有蛋白尿4.蛋白尿：可為輕度蛋白尿亦可呈腎病范圍蛋白尿。5.其它：尚有部分患者可有：（1）急性腎炎綜合癥（10%-15%）（2）腎病綜合癥（10%-20%）（3）急性腎功能衰竭等相應的臨床表現(xiàn)。（<10%）第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天MsPGN第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注意事項①紅色的尿液不一定是血尿，尿液檢查中如沒有紅細胞或潛血試驗為陰性者就不是血尿。②尿中沒有紅細胞并不能完全排除血尿。尿滲透壓過低或尿液的酸性過度均可以使尿的紅細胞發(fā)生溶解，但是尿液潛血試驗必為陽性結(jié)果。③尿液紅細胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對的，而不是絕對的。許多因素可以影響檢查結(jié)果，如腎小球性血尿為明顯的肉眼血尿或患者在服用利尿劑時，紅細胞可以表現(xiàn)為正?；蚓坏男螒B(tài)，而非腎小球性血尿在尿液尿滲透壓降低時可以出現(xiàn)畸形或多形性的紅細胞。第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天④血尿標本中有明顯的蛋白尿，尤其是以白蛋白為主的腎小球性蛋白尿提示尿中紅細胞也來源于腎小球。新鮮尿標本即使發(fā)生溶血，尿蛋白量也不會很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或鏡下血尿的蛋白量大于5oomg/2