內科學-心律失常-課件

心律失常心律失常心臟的傳導系統(tǒng)解剖心臟的傳導系統(tǒng)解剖精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”內科學--心律失常--ppt課件心臟的傳導系統(tǒng)解剖心臟的傳導系統(tǒng)解剖心臟的傳導系統(tǒng)解剖心臟的傳導系統(tǒng)解剖心臟的傳導系統(tǒng)解剖心臟的傳導系統(tǒng)解剖心律失常的病因生理情況：竇房結，早搏器質性心臟病：心肌缺血、缺氧、炎癥、損傷、壞死等。心梗、心衰、心源性休克可引起嚴重心律失常非心源性：致病微生物、毒素、心肌抑制因子等。慢阻肺、急性胰腺炎、急性腦血管病、妊高征、甲亢等電解質紊亂和酸堿平衡失調理化因素和中毒心律失常的病因生理情況：竇房結，早搏心律失常發(fā)生機制心臟激動起源異常心臟激動傳導異常心律失常發(fā)生機制心臟激動起源異常心臟激動起源異常竇性激動起源異常竇房結自律性異常增高、減低、不規(guī)則---竇性心動過速、過緩、竇性心律不齊異位激動(異常自律性)異常自律性---早搏、異位性心動過速、逸搏、逸搏觸發(fā)性激動異常(Triggeredactivity)動作電位所觸發(fā)的后除極(Afterdepolarization)---早期后除極（2、3相）、延遲后除極（4相）心臟激動起源異常竇性激動起源異常3-3-13-3-1心臟激動傳導異常折返條件折返環(huán)路單向傳導阻滯傳導緩慢阻滯部分再次激動(波長<折返環(huán)長度)折返對程序刺激的反應：誘發(fā)、終止心臟激動傳導異常折返條件3-3-23-3-2心臟激動傳導異常傳導阻滯生理不應期的影響生理性阻滯干擾現(xiàn)象病理性傳導阻滯心臟激動傳導異常傳導阻滯心律失常分類沖動形成異常竇房結心律失常過速、過緩、不齊、停搏異位心律被動性異位心律：逸搏、逸搏心律主動性異位心律：期前收縮、心動過速、撲動、顫動沖動傳導異常生理性：干擾及房室分離病理性：傳導阻滯房室間傳導途徑異常：預激綜合征心律失常分類沖動形成異常Ⅰ類 膜抑制劑Ⅱ類

阻斷劑Ⅲ類 復極延長劑Ⅳ類鈣拮抗劑延長不應期減慢傳導降低自律性抑制快速性心律失常

心律失常藥物作用機理Ⅰ類 膜抑制劑Ⅱ類阻斷劑Ⅲ類 復極延長劑Ⅳ類抗心律失常藥物的分類

Ⅰ類 膜抑制劑ⅠA奎尼丁普魯卡因酰胺丙吡胺

ⅠB利多卡因美心律苯妥英鈉

ⅠC氟卡胺英卡胺心律平乙嗎噻嗪

Ⅱ類

阻斷劑心得安氨酰心安美多心安

Ⅲ類 復極延長劑 胺碘酮索它洛爾溴芐胺

Ⅳ類鈣拮抗劑 維拉帕米(異搏定)地爾硫卓V-W分類法抗心律失常藥物的分類Ⅰ類 膜抑制劑ⅠA奎尼丁普魯卡因抗心律失常藥物的作用比較分類 藥物 膜作用

阻斷 復極延長鈣拮抗ⅠA 奎尼丁 ++ +

？ 普魯卡因酰胺 ++ +

？

ⅠB 利多卡因0/+ 00

美心律 0/+ 00ⅠC 氟卡胺 +++00/0

心律平 +++ +Ⅱ類 心得安 0/+ +++0/

0Ⅲ類 胺碘酮 ++ + +

索它洛爾 0+++

？ 溴芐胺 0++ 0Ⅳ類 維拉帕米 0/+ ++++抗心律失常藥物的作用比較分類 藥物 抗心律失常藥物的抗心律失常譜分類 藥物 室上性室性 旁路不應期ⅠA 奎尼丁 ++ +++

普魯卡因酰胺 ++ +++

丙吡胺

++ +++

ⅠB 利多卡因0 +++

美心律 0 +++

ⅠC 氟卡胺 +++++++

心律平* ++++++

Ⅱ類 心得安 ++ +0/

Ⅲ類 胺碘酮* +++ ++++

索它洛爾* +++++

溴芐胺 0++ ？Ⅳ類 維拉帕米* +++ 0

洋地黃 地高辛* +++0

西地蘭 +++0 抗心律失常藥物的抗心律失常譜分類 藥物 心律失常的非藥物治療心臟電復律(cardioversion)

同步、非同步；胸外、胸內；導管、ICD導管射頻消融(radiofrequencycatheterablation)人工心臟起搏(cardiacpacing)外科手術心律失常的非藥物治療心臟電復律(cardioversion)期前收縮(premuturebeat)比竇性心律提早出現(xiàn)的異位搏動最常見的心律失常，3-5%按發(fā)生部位命名：室性、房性、房室交界性等室性：起源于心室的任何部位房性：起源于竇房結以外心房的任何部位房室交界區(qū)性：沖動起源于房室交界區(qū)

期前收縮(premuturebeat)比竇性心律提早出現(xiàn)的期前收縮心電圖表現(xiàn)房性房室交界區(qū)室性異常提前出現(xiàn)P波提前出現(xiàn)QRS波提前出現(xiàn)寬大QRS波P波形態(tài)不同于竇P逆行P波，在QRS之前中后無P，或分離QRS波正?；蛉比缯挻蠡?>0.12“代償間歇不完全代償間歇為主完全或不完全代償間歇完全代償為主PR間期正?；蜓娱L或未下傳<0.12“無P或分離或RP>0。20期前收縮心電圖表現(xiàn)房性房室交界區(qū)室性異常提前出現(xiàn)P波提前出現(xiàn)室性早搏室性早搏3-3-3室性早搏3-3-3室性早搏房性早搏房性早搏3-3-5房性早搏3-3-5房性早搏交界性早搏交界性早搏3-3-4交界性早搏3-3-4交界性早搏期前收縮病因：生理性：交感興奮、煙、酒、茶、咖啡心內疾?。焊哐獕翰?、冠心病、心肌炎、心肌病心外疾?。杭卓?、低鉀、嚴重感染臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、心跳間歇、聽診心律不規(guī)則、長間歇等期前收縮病因：生理性：交感興奮、煙、酒、茶、咖啡期前收縮房早未下傳差異傳導完全代償間歇不完全代償間歇配對間期并行心律二聯(lián)律三聯(lián)律成對期前收縮室性心動過速單形性多形性期前收縮房早未下傳二聯(lián)律室性早搏---并行心律室性早搏---并行心律期前收縮治療去除誘發(fā)因素無器質性心臟?。烘?zhèn)靜、

阻滯劑、美心律器質性心臟?。翰∫蛑委熓以纾篒I、III類。房早、交界性早搏：II、IV類；心功能正常非MI：

阻滯劑、III類

、

I類慢性心衰：

阻滯劑（II類）、胺碘酮（III類）急性缺血：利多卡因、

阻滯劑、胺碘酮期前收縮治療去除誘發(fā)因素心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

房室結內折返性心動過速房室折返心動過速室性心動過速房性心動過速竇性心動過速心動過速陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上速(ParoxysmalSupraventricularTachycardia,PSVT)房室結內折返性心動過速(AtrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT)房室折返性心動過速(Atrioventricularreentriculartachycardia,AVRT)陣發(fā)性室上速(ParoxysmalSupraventri內科學--心律失常--ppt課件內科學--心律失常--ppt課件AVNRTAVNRT3-3-6AVNRT3-3-6AVNRT房室結內折返性心動過速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止、心悸、暈厥、心絞痛、心衰心電圖表現(xiàn)：心率150-250bpm，RR間期規(guī)則QRS波形態(tài)正常P波逆行型，埋藏于QRS波群內或終末部分常由房早誘發(fā)、電生理檢查期前刺激可誘發(fā)R-P間期《60-70ms房室傳導曲線中斷、跳躍（期前刺激縮短10ms，AH延長》50ms）房室結內折返性心動過速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止、心悸、暈厥、心絞痛房室結雙徑路(快)徑路：速度快、不應期長(慢)徑路：速度慢、不應期短慢徑下傳、快徑逆?zhèn)?慢-快型)快徑下傳、慢徑逆?zhèn)?快-慢型)房室結雙徑路(快)徑路：速度快、不應期長房室結內折返性心動過速心房期前刺激能誘發(fā)與終止室上速起始伴有房室結傳導延緩

(期前刺激縮短10ms，AH延長60-70ms)心房與心室不參與形成折返回路逆?zhèn)餍姆考禹樞蛘７渴医Y內折返性心動過速心房期前刺激能誘發(fā)與終止室上速治療刺激迷走神經：頸A竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心腺苷：6-12mg(ATP10-20mg)鈣拮抗劑：維拉帕米5mg-10mg間隔10-15‘Ic類：普洛帕酮75-105mg洋地黃：西地蘭0.4-0.8mg(心功不全者)

阻滯劑：艾司洛爾50-200g/Kgmin直流電轉復射頻導管消融治療刺激迷走神經：頸A竇按摩、Valsalva動作、誘導惡心房室折返性心動過速心房、心室期前刺激能誘發(fā)與終止室上速心房與心室共同形成折返回路逆?zhèn)餍姆考禹樞蚩烧＃鎮(zhèn)餍停┗虿徽＃ㄇ皞餍停┓渴艺鄯敌孕膭舆^速心房、心室期前刺激能誘發(fā)與終止室上速房室折返性心動過速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止、心悸、暈厥、心絞痛、心衰心電圖表現(xiàn)：心率150-250bpm，RR間期規(guī)則前傳型，QRS波形態(tài)正常；逆?zhèn)餍?，寬大畸形QRS波P波逆行型，在QRS波之后的ST段上常由房早誘發(fā)、電生理檢查期前刺激可誘發(fā)R-P間期》110ms房室折返性心動過速臨床表現(xiàn)：突發(fā)突止、心悸、暈厥、心絞痛、心

發(fā)作心動過速示逆行P’位于S-T段隱匿性房室旁道引起AVRT發(fā)作心動過速示逆行P’位于S-T段隱匿性房室旁道引起AVR3-3-7顯性房室旁道引起AVRT3-3-7顯性房室旁道引起AVRT治療如果為前傳型AVRT（房室結前傳）

治療原則同AVNRT用影響房室結的藥物洋地黃、維拉帕米、鈣拮抗劑、受體阻制劑、興奮迷走神經

或用影響房室旁道的藥物普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾如果為逆?zhèn)餍虯VRT（旁道前傳）

不能使用影響房室結的藥物洋地黃、維拉帕米、鈣拮抗劑、受體阻制劑、興奮迷走神經

選擇影響房室旁路的藥物普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾治療如果為前傳型AVRT（房室結前傳）房性心動過速atrialtachycardia分類：自律性、折返性、紊亂性(多源性)房性心動過速心電圖：心房率150-200bpm非竇性P波PR時間可變且AVB時不能終止心動過速心動過速性心肌病、房顫、心功不全房性心動過速atrialtachycardia分類：自律房性心動過速IART（折返性）：房性期前刺激可誘發(fā)和終止AAT（自律性）：溫醒現(xiàn)象(發(fā)作開始時心率逐漸加快)CAT（紊亂性）：頻率在100-130次/分，P’形態(tài)多種房性心動過速IART（折返性）：房性期前刺激可誘發(fā)和終止房性心動過速（折返性）房性心動過速（折返性）3-3-8房性心動過速（折返性）3-3-8房性心動過速（折返性）3-3-9房性心動過速（自律性）3-3-9房性心動過速（自律性）房性心動過速（紊亂性）房性心動過速（紊亂性）3-3-10房性心動過速（紊亂性）3-3-10房性心動過速（紊亂性）房性心動過速治療：IART：食管快速起搏，RFCA，IC、IV類藥物AAT：洋地黃、IV類鈣通道阻滯劑、II類

阻滯劑、、IA類、III類、洋地黃中毒者：停洋地黃、補鉀、利多卡因、

阻滯劑CAT：原發(fā)疾病，維拉帕米、胺碘酮、鉀、鎂房性心動過速治療：預激綜合征(PreexcitationSyndrome,WPW綜合征)PR間期<0.12“Delta波QRS>0.12”ST-T波繼發(fā)改變正向型AVRT(95%)逆向型AVRT(5%)快速房顫(15-30%)心電圖呈預激表現(xiàn)臨床上有心動過速發(fā)作預激綜合征(PreexcitationSyndrome,室性心律失常

室性心動過速(Ventriculartachycardia)非持續(xù)性室速：<30s無血液動力學障礙持續(xù)性室速：>30s或伴有血液動力學障礙尖端扭轉型室速分支阻滯型室速特發(fā)性室速室性心律失常

室性心動過速(Ventriculartach室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速臨床表現(xiàn)血流動力學障礙與心肌缺血低血壓、暈厥、氣促、心絞痛、心衰、休克、室顫等室性心動過速臨床表現(xiàn)室性心動過速心電圖特點3個或3個以上的室早心室率100-250次/分、基本規(guī)則室房分離心室奪獲室性融合波室性心動過速心電圖特點3-3-11室房分離、竇性奪獲3-3-11室房分離、竇性奪獲室性心動過速病因各種器質性心臟?。喊谛牟?、AMI、心肌病、心瓣膜病、二尖瓣脫垂電解質紊亂（低鉀、低鎂）、藥物中毒（IA、IC、III類、吩噻嗪、三環(huán)類抗憂郁藥）、LQTS（先天性、獲得性）過緩性心律失常伴早搏室性心動過速病因室性心動過速治療去除病因和誘因心臟電復律藥物治療：利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺；B阻滯劑介入治療、手術治療室性心動過速治療室性心動過速尖端扭轉性室速心電圖特點QRS波振幅、方向環(huán)繞等電位線扭轉QRS頻率160-280次/分發(fā)作與長--短周期有關QT間期延長伴高大U波室性心動過速尖端扭轉性室速心電圖特點3-3-123-3-12室性心動過速尖端扭轉性室速治療糾正QT間期延長的原因靜脈用硫酸鎂先天性LQTS：B阻滯劑、起搏、左側頸胸交感神經；獲得性LQTS：異丙腎、阿托品、起搏；極短聯(lián)律間期：維拉帕米室性心動過速尖端扭轉性室速治療心室撲動和心室顫動心室撲動：無P、QRS波，呈正弦波樣，頻率250次/分心室顫動：無P、QRS波，形態(tài)、振幅、間隔絕對不規(guī)則的小振幅波、頻率250-500次/分心室撲動和心室顫動心室撲動：無P、QRS波，呈正弦波樣，頻率3-3-15心室撲動和心室顫動3-3-15心室撲動和心室顫動心室撲動和心室顫動病因：嚴重的器質性心臟病、AMI、心臟驟停、心臟性猝死臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、心音消失、血壓測不到等

心室撲動和心室顫動病因：嚴重的器質性心臟病、AMI、心臟驟心室撲動和心室顫動治療A：保持呼吸道通暢B：有效呼吸、人工呼吸C：建立有效循環(huán)、心臟按壓D：藥物、腎上腺素、利多卡因等E：心電監(jiān)護F：電除顫復律H：低溫保護心室撲動和心室顫動治療心房撲動心電圖表現(xiàn)：心房活動規(guī)則的鋸齒狀撲動波(F波)撲動波頻率250-350bpm心室率可規(guī)則或不規(guī)則(2:1,3:1等)QRS波形態(tài)正常(差異傳導)AVB：4-6：1傳導，3個以上逸搏心房撲動心電圖表現(xiàn)：內科學--心律失常--ppt課件內科學--心律失常--ppt課件3-3-133-3-133-3-143-3-14治療原發(fā)疾病治療：轉復房撲、預防復發(fā)：直流電復律：同步、50-100J食管心房調搏射頻導管消融藥物：III（胺碘酮、索他洛爾）、IA（奎尼丁、丙吡胺）、IC（普洛帕酮）藥物控制心室率：維拉帕米、地爾硫卓、艾司洛爾、洋地黃治療原發(fā)疾病治療：心房顫動陣發(fā)性房顫：Parxysmal持續(xù)性房顫：Persistant永久性房顫：Permanent臨床表現(xiàn)癥狀：心悸、氣促、乏力、心前區(qū)不適嚴重時可發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛、心源性休克、栓塞心房顫動陣發(fā)性房顫：Parxysmal心房顫動體征：心音強弱不一、心律極不規(guī)則、脈搏短絀。如果心室律規(guī)則：恢復竇律房速、房撲、交界區(qū)心動過速、室速完全房室傳導阻滯心房顫動體征：心音強弱不一、心律極不規(guī)則、脈搏短絀。如果心室心電圖表現(xiàn)形態(tài)、波幅、間隔絕對不規(guī)則的f波，頻率350-600bpmQRS波可正?；虬槭覂炔町悅鲗?，RR間距絕對不規(guī)則心室率極不規(guī)則，常在100-160bpm出現(xiàn)間歇性逸搏心律、提示II、III度AVB心電圖表現(xiàn)形態(tài)、波幅、間隔絕對不規(guī)則的f波，頻率350-內科學--心律失常--ppt課件治療急性房顫(24-28h)減慢竇律：洋地黃、

阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率60-100bpm轉復竇律：自行轉復藥物IA：奎尼丁、普魯卡因酰胺

IC：普洛帕酮、氟卡尼

III：胺碘酮電轉復治療急性房顫(24-28h)治療慢性房顫病因治療：二尖瓣狹窄轉復竇律：普洛帕酮、索他洛爾、胺碘酮控制心室率：洋地黃、

阻滯劑、鈣拮抗劑防治血栓栓塞：阿司匹林、華法林（INR）非藥物治療：消融房室結+起搏器灶性或線性消融起搏器治療慢性房顫

發(fā)生心動過速的機理

預激綜合征

環(huán)路--前傳支、逆?zhèn)髦?/p>

單相阻滯--前傳或逆?zhèn)?/p>

傳導延緩--足夠的傳導時間

形成折返的3個必要條件發(fā)生心動過速的機理預激綜合征環(huán)路--前傳支、逆?zhèn)髦?/p>

發(fā)生心動過速的機理

預激綜合征---OAVRT---AAVRT---AF發(fā)生心動過速的機理預激綜合征---OAVRT

臨床意義

預激綜合征臨床意義預激綜合征內科學--心律失常--ppt課件內科學--心律失常--ppt課件預激合并AVRT預激合并AVRT3-3-16左側房室旁道3-3-16左側房室旁道3-3-17右側房室旁道3-3-17右側房室旁道預激合并房顫預激合并房顫治療正向AVRT：刺激迷走神經、維拉帕米、洋地黃、ATP、普羅帕酮、胺碘酮逆向AVRT：普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾、不用單純影響房室結藥物預激合并房顫：普羅帕酮、胺碘酮、電復律射頻導管消融、外科手術治療正向AVRT：刺激迷走神經、維拉帕米、洋地黃、竇性心動過速(Sinustachycardia)竇性P波

I、II、avF直立，avR倒置，PR間期0.12-0.20s心率>100bpm(100-180bpm)臨床意義吸煙、飲茶、活動、激動時發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、休克、藥物竇性心動過速(Sinustachycardia)竇性P波內科學--心律失常--ppt課件心臟傳導阻滯傳導阻滯水平竇房傳導阻滯房室傳導阻滯房內傳導阻滯室內傳導阻滯傳導阻滯程度I度傳導時間延長，沖動全部傳導II度莫氏I型(文氏)傳導時間進行性延長，直至阻滯莫氏II型間歇傳導阻滯III度完全性傳導阻滯，沖動完全不能傳導心臟傳導阻滯傳導阻滯水平傳導阻滯程度房室傳導阻滯阻滯水平可發(fā)生在房室結病因：迷走神經張力過高AMI、急性心肌缺血病毒性心肌炎、心肌病原發(fā)性高血壓病心臟手術電解質紊亂、藥物中毒心臟傳導系統(tǒng)病變(Lev,Lenegre病)退行性變化房室傳導阻滯阻滯水平可發(fā)生在房室結臨床表現(xiàn)IAVB無癥狀，S1心音強度IIAVB心悸、心跳脫漏，S1逐漸減弱、心搏脫漏IIIAVB疲倦乏力、暈厥、心絞痛、心衰、Adams-stokes綜合征、心音強度變化、大炮音臨床表現(xiàn)IAVB無癥狀，S1心音強度心電圖表現(xiàn)I度AVBPR間期>0.20sP、QRS呈1：1關系房室結水平AH延長希-蒲氏系統(tǒng)HV延長心電圖表現(xiàn)I度AVBPR間期>0.20s內科學--心律失常--ppt課件內科學--心律失常--ppt課件II度AVBMobitz型WenckebachblockPR間期進行性延長，直至脫漏一個QRSRR間期進行性縮短最大RR間期<兩個RR間期II度AVBMobitz型Wenckebachb內科學--心律失常--ppt課件II度AVBMobitzII型PR間期不變突然脫漏QRS波2:1房室阻滯可以是文氏或莫氏II度AVBMobitzII型內科學--心律失常--ppt課件內科學--心律失常--ppt課件III度AVB心房、心室活動互不相關心房率>心室率心室率取決于起搏點希氏束40-60bpmQRS波正常心室<40bpmQRS波變大III度AVB內科學--心律失常--ppt課件治療I度II度I型AVB如心率不太慢、無需治療II度II型、III度AVB心室率往往明顯減慢阿托品(0.5-0.2mg靜推)房室結阻滯異丙腎(1-4g/min靜注)任何部位臨時、永久起搏器治療3-3-213-3-213-3-223-3-223-3-233-3-233-3-243-3-243-3-253-3-25室內傳導阻滯希氏束以下包括：右束支、左束支、左前分支、左后分支單支、雙支或三支室內傳導阻滯希氏束以下包括：右束支、左束支、左前分支、左后分右束支阻滯

RightBundleBranchBlock,RBBBQRS波>0.12s完全右束支傳導阻滯

0.10-0.12s不完全右束支傳導阻滯V1QRS波呈rsR’，T波倒置V5

、V6、I、AVL呈寬S波不完全右束支：右室舒張期負荷過重無器質性心臟病或缺血性心臟病、高血壓、心臟術后右束支阻滯

RightBundleBranchBloc內科學--心律失常--ppt課件內科學--心律失常--ppt課件3-3-263-3-26左束支阻滯

（LeftBundleBranchBlock,LBBB）QRS波>0.12s，0.10-0.12s不完全左束支傳導阻滯V1V2導聯(lián)呈寬QS或rS波V5V6導聯(lián)寬R波無q無s波左束支阻滯

（LeftBundleBranchBlocLBBBLBBB內科學--心律失常--ppt課件3-3-273-3-27左前分支阻滯

(LeftAnteriorFascicularBlock)額面電軸左偏-45~-90度I、avL導聯(lián)呈qR波II、III、avF導聯(lián)呈rS波QRS時限<0.12s左前分支阻滯

(LeftAnteriorFascicul內科學--心律失常--ppt課件3-3-283-3-28左后分支阻滯

(LeftPosteriorFascicularBlock)額面電軸右偏+90-+120度I、avL導聯(lián)呈rS波II、III、avF導聯(lián)呈qR波，RIII>RIIQRS時限<0.12s左后分支阻滯

(LeftPosteriorFascicu3-3-29左后分支阻滯3-3-29左后分支阻滯室內傳導阻滯治療病因治療單束支、單分