兒科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱(chēng)（兒童社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥病例分析專(zhuān)題報(bào)告）

兒科醫(yī)師晉升副主任高級(jí)職稱(chēng)（兒童社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥病例分析專(zhuān)題報(bào)告）銅綠假單胞菌是人類(lèi)最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)致病病原體之一。在慢性疾病和免疫缺陷人群中，血液、呼吸道和泌尿道是常見(jiàn)的感染部位。但也偶發(fā)于既往健康的患兒。社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染隱匿，容易發(fā)生休克，病死率高?，F(xiàn)對(duì)15例確診社區(qū)兒童銅綠假單胞菌膿毒癥患兒行回顧性分析，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)其的認(rèn)識(shí)。1.資料與方法1．1.一般資料收集2008年1月至2014年7月在**市中心醫(yī)院兒科住院的15例患兒。15例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥患兒中8例并發(fā)休克。8例好轉(zhuǎn)或治愈出院，4例積極治療死亡，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院2例，放棄出院死亡1例。除1例為橫結(jié)腸造瘺術(shù)后，l例為早產(chǎn)兒外，其余13例均無(wú)原發(fā)基礎(chǔ)疾病，發(fā)病后**市中心醫(yī)院行免疫篩查未發(fā)現(xiàn)異常。本研究征得患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書(shū)，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1．2.方法1．2．1.診斷標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)獲得性膿毒癥：入院后48h行陽(yáng)性血培養(yǎng)，近2周無(wú)住院史。兒童感染性休克定義：血壓或收縮壓分別在相應(yīng)年齡組第5百分位或2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下；需要血管活性藥物維持血壓；符合以下5項(xiàng)中2項(xiàng)：無(wú)法解釋的代謝性酸中毒；動(dòng)脈乳酸高于正常值2倍；毛細(xì)血管充盈時(shí)間>5S；尿量減少，體質(zhì)量<30kg，尿量<0．5mE／(kg·h)；外周中心溫度相差3℃。1．2．2.血培養(yǎng)方法入院時(shí)以無(wú)菌操作抽取患兒靜脈血2—3mL，注入血液培養(yǎng)瓶中，混勻后置美國(guó)BD公司BECTEC的全自動(dòng)血培養(yǎng)儀內(nèi)35cc培養(yǎng)。對(duì)純培養(yǎng)菌采用法國(guó)生物梅里埃公司的半自動(dòng)微生物鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。革蘭陰性菌采用K—B瓊脂擴(kuò)散法，對(duì)藥物的試驗(yàn)結(jié)果按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCL）標(biāo)準(zhǔn)（2006年版）判斷。1．3.臨床評(píng)價(jià)對(duì)患兒臨床資料、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、發(fā)生休克與否其臨床預(yù)后、治療中抗生素應(yīng)用等進(jìn)行分析。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)異常值：白細(xì)胞<11x109／L，>12×109／L（<1歲）；<8x10／L，>10×109／L（1～12歲）。血紅蛋白<110g／L（<1歲）；<120g／L（1～12歲）。鈉<135mmol／L，>145mmol／L；鈣<2．25mmol／L，>2．75mmol／L；糖<3．9mmol／L，>6．1mmol／L；肌酐>61umol／L；堿剩余（BE）〈一4mmol／L，+2mmol／L；D一二聚體>0．55mg／L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）>40IU／L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>40IU／L；心肌酶>25IU／L；前清蛋白<100mg／L（1歲），<168mg／L，>281mg/L（1～3歲）；C反應(yīng)蛋白（CRP）>2，87mg/L；桿狀核細(xì)胞>0．05；降鈣素原>2mg/L。2.結(jié)果2．1.15例患兒的基本資料15例患兒均出現(xiàn)發(fā)熱（100％），嘔吐／腹痛／腹N／腹脹9例（60％），休克8例（53％），壞死性膿皰瘡或皮疹／潰瘍／肛周膿腫各7例（47％），呼吸困難／發(fā)紺4例（27％），面色蒼白、抽搐各2例（13％），見(jiàn)表1。表1社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥15例患兒的病例資料2．2.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果2．2．1.血檢驗(yàn)結(jié)果均為入院首次抽血結(jié)果，均未發(fā)現(xiàn)免疫異常。有l(wèi)例完善淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定增高。血標(biāo)本異常病例數(shù)（陽(yáng)性數(shù)）比例大于50％，見(jiàn)表2。表2社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥15例患兒的檢驗(yàn)結(jié)果注：a：實(shí)測(cè)病例數(shù)15例2．2.藥敏結(jié)果13例均對(duì)美羅培南、亞胺培南、厄他培南、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶、慶大霉素敏感。有1例休克后治愈病例（應(yīng)用頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素）血培養(yǎng)均對(duì)美羅培南、亞胺培南等多藥耐藥。1例未并發(fā)休克病例血培養(yǎng)對(duì)妥布霉素、阿米卡星、頭孢吡肟、氨曲南耐藥。2．3.抗生素選擇入院時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療，其間根據(jù)藥敏及療效調(diào)整：7例非休克病例入院分別以美洛西林、頭孢曲松、美羅培南（合并硬膜下積液），好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)院。其他擬膿毒癥4例分別應(yīng)用亞培南和／或頭孢他啶等抗感染治療，好轉(zhuǎn)或治愈出院。8例休克病例中5例最終死亡病例入院后立即單聯(lián)應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦（1例）、亞胺培南（3例）、頭孢呋辛（1例）抗感染；2例治愈病例分別聯(lián)合應(yīng)用亞胺培南聯(lián)合頭孢他啶、頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素抗感染；l例轉(zhuǎn)院病例予頭孢他啶后改美羅培南抗感染。2．4.并發(fā)休克病例的臨床、診治特征在臨床觀察的病例中，超過(guò)半數(shù)（8例）入院時(shí)已并發(fā)休克（53％），其中5例死亡（33％），l例轉(zhuǎn)院。確診感染性休克給予積極擴(kuò)容、抗感染、血管活性藥物、血制品、丙種球蛋白等搶救處理，僅2例治愈出院。3例患兒入院后8h內(nèi)迅速死亡，2例抗休克治療過(guò)程中出現(xiàn)水腫、毛細(xì)血管滲漏綜合征及難治性休克，最終肺出血死亡。2．5.皮膚損傷特征壞疽性膿皰瘡為特征性皮疹（47％，7／15例），可見(jiàn)于全身各處，初始可為風(fēng)團(tuán)樣皮疹，也可為局部皮下硬結(jié)，病情進(jìn)展中局部皰疹破潰、變紫甚至黑色。部分病例全身多發(fā)膿腫需反復(fù)穿刺。休克病例中特征性皮疹更常見(jiàn)（63％，5／8例），以小時(shí)甚至分鐘進(jìn)展，皮疹迅速增大、變硬、破潰，演變速度極快，特征性強(qiáng)。皮膚黏膜損傷包括其他皮疹如皮下硬結(jié)、紅斑、紅疹、潰瘍、肛周膿腫等也極為常見(jiàn)。3.討論3．1.臨床特征銅綠假單胞菌膿毒癥臨床癥狀多樣，主要表現(xiàn)發(fā)熱、消化道癥狀和皮膚黏膜損傷，其中壞疽性膿皰瘡尤為典型，休克發(fā)生率高。在自1918年始Dold首先命名“上海熱(Shanghaifever)”，后在中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港、中國(guó)大陸地區(qū)曾陸續(xù)報(bào)道健康兒童社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染案例一。其可引起一系列相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如休克等，具有較高的病死率。上海熱是一種既往健康患兒社區(qū)獲得性的零星散發(fā)的疾病，表現(xiàn)為銅綠假單胞菌感染腸源性疾病，伴有休克。接近100例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染被報(bào)道，大部分來(lái)源于東亞地區(qū)。這種病例以零星散發(fā)和社區(qū)暴發(fā)的以小腸結(jié)腸壞死的膿毒癥為特征。對(duì)于年長(zhǎng)兒童而言，臨床反復(fù)難愈的口腔潰瘍也應(yīng)該高度警惕。嬰幼兒的呼吸道頑固腫塊及直腸肛門(mén)位置的潰瘍膿腫也值得引起重視，應(yīng)排除銅綠假單胞菌感染。**市中心醫(yī)院病死率較高可能與部分病例并未發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)指征及嚴(yán)重休克患兒失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)有關(guān)。傷口負(fù)壓、結(jié)腸造口術(shù)等手術(shù)治療報(bào)道多見(jiàn)。而**市中心醫(yī)院病例中壞疽性膿瘡發(fā)生率也高達(dá)33％。**市中心醫(yī)院收治病例中僅有2例（13％）出現(xiàn)抽搐，有3例完善腦脊液檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。低鈉血癥可能是抽搐的主要病因。3．2.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)臨床評(píng)判的指導(dǎo)15例血檢驗(yàn)中CRP、降鈣素原等炎癥指標(biāo)增高明顯。其中白細(xì)胞減少較明顯增高更為常見(jiàn)。Chuang等在他的研究中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、低鈉血癥、高CRP、凝血障礙和低蛋白血癥是主要的實(shí)驗(yàn)室改變。本研究低血鈉發(fā)生率同樣很高。但以肺部感染突出的病例并不多見(jiàn)。而一旦發(fā)生膿毒癥社區(qū)獲得性肺炎，除了甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌感染病死率也很高。3．3.血培養(yǎng)藥敏、抗生素15例藥敏結(jié)果顯示耐藥率并不高，細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥僅l例。銅綠假單胞菌尿路感染治療中建議首選碳青霉烯和多黏菌素。國(guó)內(nèi)外多篇報(bào)道指出：入院24h內(nèi)強(qiáng)有力的抗生素治療能有效降低病死率。Gargouri等認(rèn)為識(shí)別壞死性膿皰瘡可以早期診斷并無(wú)需等待血培養(yǎng)結(jié)果立即給予足量抗生素治療，認(rèn)為可疑銅綠假單胞菌感染應(yīng)及早應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)，甚至二聯(lián)用藥。3．4.診治經(jīng)驗(yàn)超過(guò)半數(shù)病例入院時(shí)已并發(fā)休克，快速進(jìn)展、反復(fù)，毛細(xì)血管滲漏綜合征多見(jiàn)。由于后期全身水腫、皮膚潰爛難以建立靜脈通道，宜盡早于懷疑期間建立中心靜脈通道以有效搶救。Kuo等認(rèn)為B型血與兒童銅綠假單胞菌感染膿毒癥高度相關(guān)。本研究中患兒卻以O(shè)型血居多。銅綠假單胞菌感染對(duì)宿主誘導(dǎo)的特有的免疫機(jī)制與炎癥調(diào)控及其并發(fā)炎癥腸病的病因等生物學(xué)因素逐漸受到重視。3．5.特征性皮疹壞死性膿瘡為繼發(fā)于血管內(nèi)壁細(xì)菌倍增后致動(dòng)脈和靜脈血栓形成的真皮壞死，常見(jiàn)于腋窩及會(huì)陰部。本例研究壞疽性膿皰瘡、潰瘍、肛周膿腫等在銅綠假單胞菌膿毒癥中發(fā)生率高。皮損的主要病變是細(xì)菌栓子樣中心壞死，皮損涂片或培養(yǎng)可找到銅綠假單胞菌。Vaiman等認(rèn)為壞死性膿皰瘡可以由不同病原體引起，臨床上并無(wú)差別。本研究15例患兒除血、大便、呼吸