兒科醫(yī)師晉升副主任高級職稱（兒童社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥病例分析專題報(bào)告）

兒科醫(yī)師晉升副主任高級職稱（兒童社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥病例分析專題報(bào)告）銅綠假單胞菌是人類最常見的機(jī)會致病病原體之一。在慢性疾病和免疫缺陷人群中，血液、呼吸道和泌尿道是常見的感染部位。但也偶發(fā)于既往健康的患兒。社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染隱匿，容易發(fā)生休克，病死率高?，F(xiàn)對15例確診社區(qū)兒童銅綠假單胞菌膿毒癥患兒行回顧性分析，以期提高臨床醫(yī)師對其的認(rèn)識。1.資料與方法1．1.一般資料收集2008年1月至2014年7月在**市中心醫(yī)院兒科住院的15例患兒。15例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥患兒中8例并發(fā)休克。8例好轉(zhuǎn)或治愈出院，4例積極治療死亡，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例，放棄出院死亡1例。除1例為橫結(jié)腸造瘺術(shù)后，l例為早產(chǎn)兒外，其余13例均無原發(fā)基礎(chǔ)疾病，發(fā)病后**市中心醫(yī)院行免疫篩查未發(fā)現(xiàn)異常。本研究征得患兒家長知情同意并簽署知情同意書，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。1．2.方法1．2．1.診斷標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)獲得性膿毒癥：入院后48h行陽性血培養(yǎng)，近2周無住院史。兒童感染性休克定義：血壓或收縮壓分別在相應(yīng)年齡組第5百分位或2個標(biāo)準(zhǔn)差以下；需要血管活性藥物維持血壓；符合以下5項(xiàng)中2項(xiàng)：無法解釋的代謝性酸中毒；動脈乳酸高于正常值2倍；毛細(xì)血管充盈時間>5S；尿量減少，體質(zhì)量<30kg，尿量<0．5mE／(kg·h)；外周中心溫度相差3℃。1．2．2.血培養(yǎng)方法入院時以無菌操作抽取患兒靜脈血2—3mL，注入血液培養(yǎng)瓶中，混勻后置美國BD公司BECTEC的全自動血培養(yǎng)儀內(nèi)35cc培養(yǎng)。對純培養(yǎng)菌采用法國生物梅里埃公司的半自動微生物鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。革蘭陰性菌采用K—B瓊脂擴(kuò)散法，對藥物的試驗(yàn)結(jié)果按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（NCCL）標(biāo)準(zhǔn)（2006年版）判斷。1．3.臨床評價(jià)對患兒臨床資料、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、發(fā)生休克與否其臨床預(yù)后、治療中抗生素應(yīng)用等進(jìn)行分析。臨床檢驗(yàn)指標(biāo)異常值：白細(xì)胞<11x109／L，>12×109／L（<1歲）；<8x10／L，>10×109／L（1～12歲）。血紅蛋白<110g／L（<1歲）；<120g／L（1～12歲）。鈉<135mmol／L，>145mmol／L；鈣<2．25mmol／L，>2．75mmol／L；糖<3．9mmol／L，>6．1mmol／L；肌酐>61umol／L；堿剩余（BE）〈一4mmol／L，+2mmol／L；D一二聚體>0．55mg／L；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）>40IU／L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）>40IU／L；心肌酶>25IU／L；前清蛋白<100mg／L（1歲），<168mg／L，>281mg/L（1～3歲）；C反應(yīng)蛋白（CRP）>2，87mg/L；桿狀核細(xì)胞>0．05；降鈣素原>2mg/L。2.結(jié)果2．1.15例患兒的基本資料15例患兒均出現(xiàn)發(fā)熱（100％），嘔吐／腹痛／腹N／腹脹9例（60％），休克8例（53％），壞死性膿皰瘡或皮疹／潰瘍／肛周膿腫各7例（47％），呼吸困難／發(fā)紺4例（27％），面色蒼白、抽搐各2例（13％），見表1。表1社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥15例患兒的病例資料2．2.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果2．2．1.血檢驗(yàn)結(jié)果均為入院首次抽血結(jié)果，均未發(fā)現(xiàn)免疫異常。有l(wèi)例完善淋巴細(xì)胞亞群測定增高。血標(biāo)本異常病例數(shù)（陽性數(shù)）比例大于50％，見表2。表2社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌膿毒癥15例患兒的檢驗(yàn)結(jié)果注：a：實(shí)測病例數(shù)15例2．2.藥敏結(jié)果13例均對美羅培南、亞胺培南、厄他培南、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、哌拉西彬他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶、慶大霉素敏感。有1例休克后治愈病例（應(yīng)用頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素）血培養(yǎng)均對美羅培南、亞胺培南等多藥耐藥。1例未并發(fā)休克病例血培養(yǎng)對妥布霉素、阿米卡星、頭孢吡肟、氨曲南耐藥。2．3.抗生素選擇入院時經(jīng)驗(yàn)治療，其間根據(jù)藥敏及療效調(diào)整：7例非休克病例入院分別以美洛西林、頭孢曲松、美羅培南（合并硬膜下積液），好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)院。其他擬膿毒癥4例分別應(yīng)用亞培南和／或頭孢他啶等抗感染治療，好轉(zhuǎn)或治愈出院。8例休克病例中5例最終死亡病例入院后立即單聯(lián)應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦（1例）、亞胺培南（3例）、頭孢呋辛（1例）抗感染；2例治愈病例分別聯(lián)合應(yīng)用亞胺培南聯(lián)合頭孢他啶、頭孢曲松聯(lián)合阿奇霉素抗感染；l例轉(zhuǎn)院病例予頭孢他啶后改美羅培南抗感染。2．4.并發(fā)休克病例的臨床、診治特征在臨床觀察的病例中，超過半數(shù)（8例）入院時已并發(fā)休克（53％），其中5例死亡（33％），l例轉(zhuǎn)院。確診感染性休克給予積極擴(kuò)容、抗感染、血管活性藥物、血制品、丙種球蛋白等搶救處理，僅2例治愈出院。3例患兒入院后8h內(nèi)迅速死亡，2例抗休克治療過程中出現(xiàn)水腫、毛細(xì)血管滲漏綜合征及難治性休克，最終肺出血死亡。2．5.皮膚損傷特征壞疽性膿皰瘡為特征性皮疹（47％，7／15例），可見于全身各處，初始可為風(fēng)團(tuán)樣皮疹，也可為局部皮下硬結(jié)，病情進(jìn)展中局部皰疹破潰、變紫甚至黑色。部分病例全身多發(fā)膿腫需反復(fù)穿刺。休克病例中特征性皮疹更常見（63％，5／8例），以小時甚至分鐘進(jìn)展，皮疹迅速增大、變硬、破潰，演變速度極快，特征性強(qiáng)。皮膚黏膜損傷包括其他皮疹如皮下硬結(jié)、紅斑、紅疹、潰瘍、肛周膿腫等也極為常見。3.討論3．1.臨床特征銅綠假單胞菌膿毒癥臨床癥狀多樣，主要表現(xiàn)發(fā)熱、消化道癥狀和皮膚黏膜損傷，其中壞疽性膿皰瘡尤為典型，休克發(fā)生率高。在自1918年始Dold首先命名“上海熱(Shanghaifever)”，后在中國臺灣、中國香港、中國大陸地區(qū)曾陸續(xù)報(bào)道健康兒童社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染案例一。其可引起一系列相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如休克等，具有較高的病死率。上海熱是一種既往健康患兒社區(qū)獲得性的零星散發(fā)的疾病，表現(xiàn)為銅綠假單胞菌感染腸源性疾病，伴有休克。接近100例社區(qū)獲得性銅綠假單胞菌感染被報(bào)道，大部分來源于東亞地區(qū)。這種病例以零星散發(fā)和社區(qū)暴發(fā)的以小腸結(jié)腸壞死的膿毒癥為特征。對于年長兒童而言，臨床反復(fù)難愈的口腔潰瘍也應(yīng)該高度警惕。嬰幼兒的呼吸道頑固腫塊及直腸肛門位置的潰瘍膿腫也值得引起重視，應(yīng)排除銅綠假單胞菌感染。**市中心醫(yī)院病死率較高可能與部分病例并未發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)指征及嚴(yán)重休克患兒失去手術(shù)治療機(jī)會有關(guān)。傷口負(fù)壓、結(jié)腸造口術(shù)等手術(shù)治療報(bào)道多見。而**市中心醫(yī)院病例中壞疽性膿瘡發(fā)生率也高達(dá)33％。**市中心醫(yī)院收治病例中僅有2例（13％）出現(xiàn)抽搐，有3例完善腦脊液檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。低鈉血癥可能是抽搐的主要病因。3．2.實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對臨床評判的指導(dǎo)15例血檢驗(yàn)中CRP、降鈣素原等炎癥指標(biāo)增高明顯。其中白細(xì)胞減少較明顯增高更為常見。Chuang等在他的研究中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、低鈉血癥、高CRP、凝血障礙和低蛋白血癥是主要的實(shí)驗(yàn)室改變。本研究低血鈉發(fā)生率同樣很高。但以肺部感染突出的病例并不多見。而一旦發(fā)生膿毒癥社區(qū)獲得性肺炎，除了甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌感染病死率也很高。3．3.血培養(yǎng)藥敏、抗生素15例藥敏結(jié)果顯示耐藥率并不高，細(xì)菌對碳青霉烯類藥物耐藥僅l例。銅綠假單胞菌尿路感染治療中建議首選碳青霉烯和多黏菌素。國內(nèi)外多篇報(bào)道指出：入院24h內(nèi)強(qiáng)有力的抗生素治療能有效降低病死率。Gargouri等認(rèn)為識別壞死性膿皰瘡可以早期診斷并無需等待血培養(yǎng)結(jié)果立即給予足量抗生素治療，認(rèn)為可疑銅綠假單胞菌感染應(yīng)及早應(yīng)用碳青霉烯類，甚至二聯(lián)用藥。3．4.診治經(jīng)驗(yàn)超過半數(shù)病例入院時已并發(fā)休克，快速進(jìn)展、反復(fù)，毛細(xì)血管滲漏綜合征多見。由于后期全身水腫、皮膚潰爛難以建立靜脈通道，宜盡早于懷疑期間建立中心靜脈通道以有效搶救。Kuo等認(rèn)為B型血與兒童銅綠假單胞菌感染膿毒癥高度相關(guān)。本研究中患兒卻以O(shè)型血居多。銅綠假單胞菌感染對宿主誘導(dǎo)的特有的免疫機(jī)制與炎癥調(diào)控及其并發(fā)炎癥腸病的病因等生物學(xué)因素逐漸受到重視。3．5.特征性皮疹壞死性膿瘡為繼發(fā)于血管內(nèi)壁細(xì)菌倍增后致動脈和靜脈血栓形成的真皮壞死，常見于腋窩及會陰部。本例研究壞疽性膿皰瘡、潰瘍、肛周膿腫等在銅綠假單胞菌膿毒癥中發(fā)生率高。皮損的主要病變是細(xì)菌栓子樣中心壞死，皮損涂片或培養(yǎng)可找到銅綠假單胞菌。Vaiman等認(rèn)為壞死性膿皰瘡可以由不同病原體引起，臨床上并無差別。本研究15例患兒除血、大便、呼吸