常見脾臟損傷影像表現(xiàn)

常見脾臟損傷影像表現(xiàn)鄒博脾的功能人體最大的周圍的淋巴器官具有儲存血液過濾血液免疫等多種功能脾的解剖及正常影像

動脈期：脾動脈起源于腹腔動脈，有的起自腹主動脈，或腸系膜上動脈分支毛細血管期：脾的密度開始不均勻，以后逐漸變均勻，密度增加靜脈期：脾靜脈5-8mm

脾臟損傷是一種較常見的嚴重的外科急腹癥。危險主要來自兩個方面：1、大出血：實質性器官或大血管損傷導致大出血而致死亡。2、嚴重感染：腹腔空腔器官損傷使其內容物大量流入腹腔造成嚴重感染而威脅生命。現(xiàn)代外科，早期正確的診斷，及時而合理的處理，加上強化的救護組織，救治技術的提高都是降低其死亡率的關鍵。分類：

閉合性損傷：指腹部皮膚完整，但皮下組織以內可有各種損傷、其主要病因為鈍性傷所致，如腹部受到較大外力的撞擊、擠壓、墜落、扭轉、突然減速等因素。此類損傷更具特點，臨床診治更有重要意義，因為其可以是腹壁的損傷，也可為從淺到深位的臟器損傷，臨床上首診困難較大。

開放性損傷是指腹壁皮膚破損者，傷口穿破腹膜者為穿透傷，否則為非穿透傷，有出入口者為貫通傷，有入口無出口為盲管傷，主要原因為銳器傷、彈片、刺刀等。此類損傷的特點是有污染，可有異物存留，內臟損傷或有臟器脫出。臨床上診斷時還需加上具體損傷器官的名稱及受傷性質。

醫(yī)源性損傷的發(fā)生率在現(xiàn)代醫(yī)學上越來越多，主要是腔鏡學的發(fā)展造成的損傷，另外還有手術的損傷及各種操作的損傷等等。

二、腹內臟器損傷

腹內臟器如僅為挫傷，傷情也不重，也可無明顯的臨床表現(xiàn)，如腹內臟器有破裂則病情及臨床表現(xiàn)相當明顯。其病情及臨床表現(xiàn)因器官性質不同及破裂程度不同而表現(xiàn)不同。1、實質性器官破裂（脾、肝、胰、腎或大血管破裂）2、空腸器官破裂空腸器官破裂有氣體漏入腹腔，透視膈下游離氣體。I級為包膜下血腫，小于面積10%，實質撕裂<1cm。II級為包膜下血腫，小于面積10～50%，實質撕裂1～3cm。III級為包膜下血腫，小于面積>50%，實質撕裂>3cm或累及小梁血管。IV級撕裂累及脾段或脾門血管，導致超過25%脾體積缺血。V級脾門血管中段或脾實質完全碎裂中華醫(yī)學會外科學會脾臟外傷學組的分級標準I級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾裂傷長度≤5．0cm，深度≤1．ocm。Ⅱ級：脾裂傷總長度>5．0cm，深度>1．0cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。Buntain根據(jù)CT影像的脾臟創(chuàng)傷分類I類：脾包膜破裂或包膜下血腫無脾實質損傷。Ⅱ類：單個或多處脾包膜和脾實質破裂而達脾門。Ⅲ類：脾實質深裂傷并達脾門和脾大血管傷。Ⅳ類：脾臟完全粉碎。不慎跌傷左側腰腹部，隨即出現(xiàn)左側中腹部、腰背部劇烈疼痛，有陣發(fā)性加重。騎行摩托車時不慎與三輪摩托車相撞后摔倒在地，傷后感全身多處疼痛。上樓不慎摔下，左腰部疼痛逐漸加重脾破裂不慎跌傷左側腰腹部，隨即出現(xiàn)左側中腹部、腰背部劇烈疼痛。做工時不慎被鋼管擊中撞擊左上腹部車禍致左腰部疼痛，陣發(fā)性加劇頭暈摔倒后左腰部不適。混合性損傷（病例）即兩性質器官同時損傷，則兩種臨床表現(xiàn)均存，如為多發(fā)性損傷即合并有顱腦、胸、脊柱等，則更為復雜。。脾破裂DSA影像表現(xiàn)動脈期脾內損傷破裂處血管減少、分散、包繞；局部出血量較大的可見破裂處不規(guī)則造影劑滲出。出血量稍小者示脾內血管分支周圍小片狀模糊滲出。實質期損傷部位染色差，包膜下出血示脾膈或脾肋間隙不同程度增寬。并于栓塞后造影示脾血流量減少，脾內出血區(qū)不顯示。DSA在急性外傷性脾破裂的診斷上主要用于觀察破裂區(qū)的出血及脾動脈各分支情況。實質期可看到染色脾臟的形態(tài)及破裂處。DSA在脾實質內小片血腫，尤其是彌漫性脾小片實質挫傷的顯示明顯強于CT。對脾小動脈瘤的起始部位和形態(tài)、脾臟的血供、脾內栓塞的部位和范圍，在判斷上較CT更準確，因此，在CT掃描確診外傷性脾破裂I～Ⅱ級及部分Ⅲ級，生命體征較穩(wěn)定的情況下，力爭進行DSA檢查，目的有：①進一步明確和印證CT檢查結果，觀察脾內是否存在CT較難發(fā)現(xiàn)的小片或彌漫性挫傷和出血，結合CT表現(xiàn)選擇治療方案。②為介入性栓塞治療創(chuàng)造條件，盡量減少手術治療，更多的保留脾臟組織，降低手術后可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥。DSA對較嚴重損傷后的脾臟是否有持續(xù)出血，與CT相比具有更高的敏感性。

介入保脾治療的優(yōu)點

脾動脈介入法的優(yōu)點是在脾動脈近端處理破裂止血，效果好，操作簡易，穿刺損傷小，對全身影響小。此方法符合當今損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)理論舊。1、其優(yōu)點不僅僅保存了脾臟，而且避免了由于麻醉、手術對人體的再次打擊，尤其是存多發(fā)傷或不能耐受麻醉手術的老年人及患有慢性疾病的其他患者。如外傷性脾破裂患者往往合并胸外傷，以往手術當中我們多次發(fā)現(xiàn)由于麻醉當中呼吸機的應用，加重了胸部疾病，術前僅有的肋骨骨折變成了血或(和)氣胸，術前輕微的血氣胸變成了嚴重的IIIL氣胸等。2、在DSA時發(fā)現(xiàn)合并肝臟及腹腔其他實質臟器損傷血管出血時可一并實施選擇性栓塞。適應癥大部分脾Ⅱ級損傷和部分脾Ⅲ級損傷可考慮作介人性脾部分栓塞治療，CT顯示脾實質內稍大的血腫、脾包膜下破裂和，或脾包膜局限性破裂。DSA顯示脾實質內有小片狀、小團狀造影劑滲出，脾內小血管周圍滲出，提示脾損傷后少量出血還在繼續(xù)，可通過導管向出血區(qū)域內注入明膠海綿條或顆粒進行栓塞治療。禁忌癥介入保脾治療的禁忌證同其他保脾方法一樣，介入治療保脾也要恪守脾臟損傷處理的基本原則，即“搶救生命第一，保留脾臟第二。對于以下幾種情不建議使用此方法：①傷后短期內患者即出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)；②不能排除合并空腔臟器損傷；③Buntain分型為Ⅳ型；對于脾內較小的出血區(qū)或彌漫性小出血區(qū)不提倡作介入栓塞治療，一則小血腫由于局部壓力和凝血可以自行停止出血，二則栓塞的血管不準確或栓塞過度可造成脾損傷的加重，延長了恢復和住院時間，產(chǎn)生疼痛和發(fā)熱并增加了感染的危險性。相對禁忌包膜破裂的脾損傷其包膜下積血少而腹腔內積血多，或是包膜未破裂的大量包膜下積血的脾損傷，亦為介入栓塞治療的相對禁忌，此類患者栓塞后手術率高并有遲發(fā)性破裂隱患存在。對于重癥(Ⅲ一Ⅳ級)或疑有腹內臟器合并傷的Ⅲ級脾破裂，必須進行手術治療。不能過于信任CT的單次檢查結果，必須進行臨床的密切觀察并及時作影像復查。介入保脾治療的必要準備介入治療操作并不復雜，但對于外傷性脾破裂的患者介入之前準備工作十分重要。①術前常規(guī)行腹部增強CT檢查，了解脾臟大體解剖受損程度以及腹腔積血情況，了解脾損傷的CT分型；②全面細致體格檢查，排除腹腔空腔臟器損傷的可能，對于腹部以外合并傷做相應處理。如四肢骨骨折的同定、血氣胸的胸腔閉式引流等；③做好開腹手術準備，一旦介入失敗立即剖腹手術。本組病例中有1例患者岡脾動脈嚴重畸形而行開腹手術；④對于受傷時間較長(一般在4h以上)，腹腔積血較多，生命體征尚平穩(wěn)者，給予一定輸血后，可采取邊輸血邊介入操作；⑤介入操作其間除常規(guī)備有生命體征監(jiān)護儀外，要備有氣管插管設備