護理病歷書寫缺陷管理的PDCA課件

呼吸內科PDCA項目

----護理病歷書寫的缺陷管理護理病歷書寫缺陷管理的PDCA背景護理病歷是護士對病人的病情變化，治療情況及采取的護理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調整治療方案的重要依據之一。護理病歷是真實而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時，完整，可靠的護理記錄可提供當時診療的真實過程，而成為重要的法律證據或線索。護理病歷記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。護理病歷會影響醫(yī)生對病人病情的準確判斷；在發(fā)生醫(yī)患糾紛時，是重要的舉證依據，是保護自身的重要憑據。護理病歷書寫缺陷管理的PDCA現狀根據對病歷檢查發(fā)現，目前護理病歷記錄存在的主要問題：體溫單填寫不完整；生命體征與病情不符；體溫單與護理記錄單不一致；體溫單上少每周血壓、體重；新病人體溫、血壓缺項等。護理內容記錄描述不客觀，內容記錄不連續(xù)，醫(yī)護記錄不相符，未正確使用醫(yī)學術語；護理記錄不及時、事后補記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動態(tài)反映病人的病情變化及治療護理效果；文書有錯別字、無標點符號；護理病歷書寫特征：（1）為特殊讀者而寫，記載對患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護理結果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護士觀察情況。（3）護理記錄具有連續(xù)性。（4）護理記錄反映權利關系。護理病歷書寫缺陷管理的PDCA“”代表預計完成時間“”代表實際完成時間活動計劃表（甘特圖）

月別1月2月3月項目1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P確立主題

現狀調查

原因分析

設定目標

制定對策

D組織實施

C效果檢查

分析數據

A標準化

計劃周期：2015年1月1日---2015年3月31日P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA護理病歷書寫的要求：護理文書應做到客觀、真實、準確、及時、完整；內容應做到重點突出，簡單扼要，表述準確，語句通順，標點正確；記錄應使用中文，醫(yī)學術語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制表示。實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經注冊的護理人員審閱；上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任；因搶救急、危重病患者未能即時書寫護理文書的，須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明；住院病案歸檔前，護士長檢查后要在住院案首頁質控護士欄內簽全名。護理病歷書寫的注意事項：P－計劃P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA

第一周第二周第三周第四周1月合計抽取病歷數量40404040160缺陷病歷占比82.5%80.0%80.0%70.0%78.1%體溫單（錯漏項或不符）時間欄322310體重欄23128眉欄32319其它545317護理記錄單與病人實際情況不符21227與醫(yī)生病情記錄不符10124血糖記錄錯漏項334212護理記錄欄錯漏項21216護理記錄與病情交班不符10113護理記錄與三測表不符24129格式及標點錯誤334515用詞不準確及語句不通12227錯漏字363113記錄不全21115缺陷病歷合計33323228125時間份數呼吸內科1月份護理病歷缺陷匯總表：P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA呼吸內科1月份護理病歷缺陷統(tǒng)計圖P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA問題根源問題關鍵表面現象分析問題

法律意識淡薄，自我保護能力差，未認識到護理病歷的重要性和法律效力。責任心不強；護理人員臨床經驗不足；患者多，護理任務重，與患者溝通少；護理病歷缺陷較多，錯漏情況突出共性問題，整體病歷合格率低；呼吸內科護理病歷缺陷分析P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA1月份呼吸內科護理缺陷原因分析查檢表周次開始時間結束時間原因匯總合計經驗不足未檢查復核與患者溝通少工作忙填寫倉促其他因素11.11.8686763321.91161.22676673241.231.295666528合計2428232723125累計百分比%19.2%22.4%18.4%21.6%18.4%-P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA1月份呼吸內科護理缺陷原因分析查檢表護理病歷缺陷分析制度流程管理系統(tǒng)問題護理人員操作流程掌握不到位護理人員未嚴格執(zhí)行操作流程制度、流程不完善未及時審核質量監(jiān)管不到位忙于日常工作，疏于管理系統(tǒng)漏洞確認生成錯誤新進人員專業(yè)知識缺乏崗位職責履行不到位護士惰性，責任心不強風險防范意識不強護士配備不足P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA設定目標到2015年4月將護理病歷合格率提升至100%P－計劃020%40%60%80%100%1月2月3月4月21.9%60%90%100%78.1%的改善空間！護理病歷書寫缺陷管理的PDCA提出措施：P－計劃內部研討，頭腦風暴，提出措施!護理病歷書寫缺陷管理的PDCA原因分析整改措施責任人完成情況完成時間后續(xù)改進護理人員自身原因1、重視基礎知識及專科理論的學習，提高護理人員自身素質，會前小型測試；監(jiān)控護士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進2、加強對病歷書寫規(guī)范的學習，重點對低年資的護士進行培訓，考核合格后上崗；監(jiān)控護士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進3、定期組織討論，鼓勵低年資護士多向有經驗的護士請教；監(jiān)控護士定期執(zhí)行2015.1.29持續(xù)改進管理原因4、建立二級病歷質控流程，責任護士每班對所負責病人的護理病歷質量進行質控；質控護士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進5、護士長負責出科歸檔前的護理病歷進行質控，并不定期抽查運行病歷；6、小組之間進行評比，優(yōu)秀小組給予獎勵；護士長執(zhí)行中2015.1.29持續(xù)改進制度流程7、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行流程及查對制度，降低護理病歷質量缺陷；所有護士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進8、加大崗位職責，制度，流程考核，要求護理人員知曉率100%；系統(tǒng)原因9、建立系統(tǒng)問題記錄本，對于系統(tǒng)問題及時準確記錄，并定期反饋計算機中心，以使所出現的問題得到及時有效的解決。監(jiān)控護士執(zhí)行中2015.1.26持續(xù)改進負責病歷填寫更新，護理過程監(jiān)控的所有護理人員。整改措施表：P－計劃護理病歷書寫缺陷管理的PDCA執(zhí)行計劃（1）：護理人員能力提升

觀看問題病歷，自查自糾！D－執(zhí)行組織研討開展考試常識普及問題搜集護理病歷書寫缺陷管理的PDCA執(zhí)行計劃（2）：管理能力提升D－執(zhí)行分組考評、二級病歷質控流程、病歷抽查表……二級監(jiān)控，過程質控，分組提升！護理病歷書寫缺陷管理的PDCA……執(zhí)行計劃（3）：完善制度流程制定制度流程，明確責任分工，結合病歷抽查，進行病歷評分考核D－執(zhí)行護理病歷書寫缺陷管理的PDCA……執(zhí)行計劃（4）：系統(tǒng)問題匯總記錄表匯總記錄表（樣本照片），周期反饋，閉環(huán)流程D－執(zhí)行護理病歷書寫缺陷管理的PDCA效果檢查：缺陷病歷下降至5%以內病歷抽查記錄表2月26日3月5日3月12日合計抽取病歷數量404040120缺陷病歷占比5.00%5.00%2.50%4.17%體溫單（錯漏項或不符）時間欄0000體重欄0000眉欄0100其它0001護理記錄單與病人實際情況不符0000與醫(yī)生病情記錄不符0000血糖記錄錯漏項1000護理記錄欄錯漏項0000護理記錄與病情交班不符0000護理記錄與三測表不符1000格式及標點錯誤0010用詞不準確及語句不通0000錯漏字0100記錄不全0000缺陷病歷合計2215C－檢查護理病歷書寫缺陷管理的PDCA分析數據：堅持過程管控缺陷下降明顯C－檢查病歷一次合格率提升73.9pp護理病歷書寫缺陷管理的PDCA周次開始時間結束時間原因匯總合計經驗不足未檢查復核與患者溝通少工作忙填寫倉促其他因素12.263.401010223.53.1101001233.123.19000101合計020215累計百分比%0.0%40.0%0.0%40.0%20.0%-分析數據：工作狀態(tài)顯著改進C－檢查護理病歷書寫缺陷管理的PDCA重點改進：P計劃D執(zhí)行C檢查A處理A－處理主要問題解析：責任心較差，過程管控缺失改善前：病歷一次合格率為21.9%。對策內容：1.改變病歷書寫培訓方式，如觀看由錯誤病歷引發(fā)糾紛相關案例宣傳及公示問題病歷，引起大家重視。2.加強護士長及質控護士抽查力度，雙管齊下，出現問題及時糾正。對策實施：具體負責人：質控護士（顧娜）、護士長王婧實施時間：2015年2月1日-28日實施地點：呼吸內科二病區(qū)對策效果確認：改進后病歷一次合格率提升73.9%病歷一次合格率提升73.9pp對策處置：通過效果確認，成效明顯，將病歷一次性合格率納入個人績效；質控護士對病歷一次合格率通報到人；將調查表列入日常自查工作中；護理病歷書寫缺陷管理的PDCA標準化制度完善1：呼吸內科二病區(qū)培訓制度1.建立高年資護士輪訓制度，定期安排高年資護士組織業(yè)務學習，經驗傳授，形成幫傳代的良好氛圍，由護士長負責；2.每月對科室人員進行一次專業(yè)技能方面培訓，持續(xù)關注病歷書寫；3.培訓對象：全科護士；4.培訓內容：專業(yè)技能培訓，及病歷書寫基本規(guī)范，錯誤病歷引發(fā)糾紛案例；5.培訓方式：講座、交流會。PDCA－過程完善護理病歷書寫缺陷管理的PDCA標準化制度完善：呼吸內科二病區(qū)護理人員定期考核PDCA－過程完善考試空白卷考試周期要求護理病歷書寫缺陷管理的PDCA標準化制度完善2：呼吸內科二病區(qū)病歷錄入考核制度1.質控護士把關，錄入病歷須經多人審核，對責任人病歷評分，納入個人績效；2.建立護士長及質控護士抽檢制度，出現問題及時糾正，責任到人；3.分組進行評比，考核，結果與績效掛鉤；4.每月對病例一次合格