慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性胰管炎4例診治經(jīng)驗(yàn)

慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性胰管炎4例診治經(jīng)驗(yàn)來，以胰腺體外震波碎石術(shù)(pancreaticeripsy,P-ESWL)和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)為主的微創(chuàng)治療在胰管結(jié)石治療方面急性梗阻性化膿性胰管炎(acuteobstritis,AOSPD)是一種極其罕見的臨床疾病，被定義為不伴胰腺囊腫感染、胰腺膿腫、胰腺組織壞死的胰管內(nèi)感染性病變[2]。慢性胰腺炎、胰管結(jié)石、腫瘤因[2-4]。我們回顧性分析了我科收治的4例慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石并發(fā)A 本研究為回顧性病例系列研究。2021年6月至2023年6月我院胰腺疾病診療中心共收治4例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。男性3例，女性1例，發(fā)病年齡28~70歲。4例患者的具體資料見表1。(歲)AOSPD前治療史(次)AOSPD發(fā)作1女有無無222男無有有223男有有有424男無無有22結(jié)石平均CT值為983HU;伴有不同程度胰管擴(kuò)張(直徑>6mm),胰管直徑6~13P-ESWL參照文獻(xiàn)[5]實(shí)施。對于慢性胰腺炎診斷明確的患者，治療前通過上腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查進(jìn)行評估，主胰管陽性結(jié)石最大徑>5mm、無相關(guān)禁忌證者首選P-ESWL。所有患者在術(shù)前30min接受靜脈麻醉后行P-ESWL。P-ESWL設(shè)備為深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司的體外震波碎石系統(tǒng)(型號：IV型),震波能量等級為9~10級，沖擊波頻率為1.5Hz,沖擊波次數(shù)為4500~5000次。術(shù)中觀察結(jié)石形態(tài)，如出現(xiàn)結(jié)石影消失或單次P-ESWL沖擊波次數(shù)達(dá)到5000次時(shí)終止治療。P-ESWL治療后24h內(nèi)禁食，監(jiān)測患者生命體征及血淀粉酶。根據(jù)治療效果、是否發(fā)生并發(fā)癥及并發(fā)癥嚴(yán)重程度，擬定下一步治療計(jì)劃。對于1次碎石效果不佳的患者，再次行P-ESWL,2次碎石時(shí)間間隔不少于48h。碎石治療后復(fù)查胰腺薄層CT平掃評估碎石效果，必要時(shí)再行P-ESWL或聯(lián)合ERCP取石、留置胰管支架等治療。ESWL術(shù)后復(fù)查上腹部平掃CT,了解結(jié)石碎裂情況以及遠(yuǎn)端回縮，進(jìn)而評估是否可序貫內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療簡要經(jīng)過(圖2):由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，協(xié)助患者左側(cè)俯臥位，山莨菪堿20mg肌肉注射，丁卡因患者術(shù)后禁食、臥床休息24h,給予抑酸、抑酶及補(bǔ)液支持等治療，檢測2操作。臨床成功定義為經(jīng)內(nèi)鏡治療后患者疼痛評分或鎮(zhèn)痛藥用量較術(shù)前下降50%以上。疼痛評分采用視覺模擬評分，0分為無疼痛，2分為有點(diǎn)痛，4分為輕微疼痛，6分為疼痛明顯，8分為疼痛嚴(yán)重，10分為劇烈疼痛。0~3分為輕度疼痛，表示不影響睡眠；4~6分為中度疼痛，輕度影響睡眠；7~1并發(fā)癥包括：(1)術(shù)后胰腺炎：術(shù)后血淀粉酶濃度超過正常值上限3倍，床表現(xiàn)，伴血紅蛋白濃度下降，并排除其他原因所致的消化道出血。(2感染：體溫>38℃,并持續(xù)超過24h,血常規(guī)檢查結(jié)果示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。(3)術(shù)后穿孔：臨床懷疑穿孔，影像學(xué)檢查結(jié)果提示有穿孔征患者首次確診為AOSPD,經(jīng)內(nèi)鏡治療后即作為隨訪始點(diǎn)，隨訪終點(diǎn)為2023年7月1日。通過電話和一對一微信隨訪，并提醒規(guī)律門診隨訪。隨訪時(shí)間在治療后1、3、6個(gè)月和1年。隨訪內(nèi)容包括治療后血糖、大便情況、胰腺及胰管結(jié)隨訪時(shí)間隨訪內(nèi)容治療后1個(gè)月腹痛癥狀、血糖、大便情況治療后3個(gè)月腹痛癥狀、血糖、大便情況、胰腺及胰管結(jié)石影像治療后1年學(xué)評估、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物腹痛癥狀、血糖、大便情況、胰腺及胰管結(jié)石影像學(xué)評估、糖化血紅蛋白學(xué)評估、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物4例患者內(nèi)鏡下收集的胰液均為膿性液，1例胰液培養(yǎng)結(jié)果提示常見病原菌為大腸桿菌，1例為克雷伯菌，其余2例胰液未做培養(yǎng)。管支架置入，胰管支架保留時(shí)間為151d;2例行內(nèi)鏡下結(jié)石清除療，胰管支架保留時(shí)間分別為60d和119d;1例行內(nèi)鏡下鼻胰管引流(endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD),癥狀緩解后更換胰管支架出院。4例患者給予胰管通暢引流，均未使用抗菌藥物，治療后禁食最長24h,腹痛緩解后SWL聯(lián)合內(nèi)鏡下胰管內(nèi)取石，更換胰管支架。在此過程中1例患者在癥狀緩解后8個(gè)月再次復(fù)發(fā)AOSPD,給予更換支架，通暢引流后癥狀緩解，考慮仍存在結(jié)石4例患者經(jīng)內(nèi)鏡下胰管支架治療后隨訪時(shí)間30~430d,未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。4例慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石致AOSPD患者的治療及預(yù)后情況見表3。表34例慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石致急性梗阻性化膿性胰管炎(AOSPD)患胰管支架治療后禁抗菌治療后癥狀改善治療后追加碎治療后再保留時(shí)間飲食時(shí)間藥物(疼痛評分)石和內(nèi)鏡取石復(fù)發(fā)間(d)無2有無無有無3無6有4無84無有5例[6-10],其病因包括胰頭癌、壺腹癌、慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石、膽抗菌藥物治療后緩解。本研究中4例患者均因慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石，行P-ESWL治療后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療后腹痛緩解不明顯，內(nèi)鏡治療胰腺炎患者的抗菌能力受損，胰腺易感染[2]。(2)胰管結(jié)石：結(jié)石嵌頓引起胰管梗阻，引起胰液流變力紊亂，可能致胰管感染[11]。(3)內(nèi)鏡治療：國管結(jié)石影響支架通暢引流導(dǎo)致的胰管炎[2,7]。柴悅和王震宇[6]報(bào)告了結(jié)頓于十二指腸乳頭致胰液引流不暢。凌立平等[12]報(bào)告了1例碎石后并發(fā)石街，ERCP胰管減壓后好轉(zhuǎn)。本研究中2例患者在P-ESWL后4h內(nèi)疼痛加劇，內(nèi)鏡治AOSPD。本組中的4例患者均以劇烈腹痛為首發(fā)癥狀(其中2例為碎石治療后疼痛加劇),內(nèi)鏡治療發(fā)現(xiàn)膿性胰液，確診為AOSPD。因此，胰管結(jié)石行P-ESWL (1)碎石后碎屑?xì)堅(jiān)头磸?fù)形成的胰管結(jié)石影響支架支撐和通暢引流，易引起式進(jìn)行預(yù)防性治療。(2)內(nèi)鏡下通暢引流治療需權(quán)衡內(nèi)鏡創(chuàng)道菌群逆行至胰管或膽道逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。(3)對于本研究中的4例患者，我 expertreview[J].Gastroenterology,2022,163(4):1107-[J].中華胰腺病雜志，2019,19(4):265-269.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674[3]ShimizuguchiR,KikuyamaM,Kamisawasuppurativepancreaticductitisinpancreaticmalignancies[J].EnIntOpen,2020,8(12):E1765-E1768.DOI:10.[4]InoueT,ItoK,IshiiN,etal.Acutecreas,2017,46(3):e24-e25.DOI:10.1097/MPA.O[6]柴悅，王震宇.胰管結(jié)石嵌頓致急性梗阻性化膿性胰管炎一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2019,36(6):439-441.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.201[7]劉暢，呂嬋，李興佳，等.慢性胰腺炎合并急性梗阻性化膿性胰管炎致假性囊腫感染1例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2022,39(6):496-497.DOI:10.[8]歐明輝，戈小虎，李雪松，等.胰頭癌合并化膿性胰管炎一例[J].中華肝膽外科雜志，2007,13(12):806.DOI:10.3760/cma.j.issn.10[9]崔剛，金星林.壺腹部癌伴化膿性胰管炎一例[J].中華胰腺病雜志，2011,[10]曹俊，丁希偉，鄭汝樺，等.急性梗阻性化膿性胰管炎診治一例(含視頻)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2019,36(8):612-613.DOI:10.3760/cma.j.issn.1[11]王悅友，田國利，董來春，等.單純性胰