局部進展期胃癌腹腔鏡手術胃切除范圍的質量化控制

【摘要】經過近30年的探索與實踐，以腹腔鏡手術為代表的微創(chuàng)外科技術是科自1992年Kitano等[1]完成世界第一例腹腔鏡胃癌根治術以來，腹腔鏡技術快速發(fā)展。經過近30年的探索與實踐，以腹腔鏡技術為代表的微創(chuàng)外科技mizedcontrolledtrial,RCT)結果的公布，腹腔鏡胃癌根治手術的適應證逐步拓寬[2-6]。在中國，腹腔鏡局部進展期胃癌根治術近年來已得到廣泛開展。經確認了腹腔鏡遠端胃癌切除術的安全性和相比于開腹非劣性的遠期生存[2,6-7],但對于局部進展期胃中上部腫瘤，腹腔鏡手術的安全性和有效性仍缺乏高中102例為中上部胃癌，結果顯示，腹腔鏡組與開腹組患者3年預后差異無統(tǒng)計學意義，且腹腔鏡組患者術中出血量更少[8]。目前，CLASS07(NCTO4710758)5部分。1962年，第一版日本《胃癌處理規(guī)1999年第13版《胃癌處理規(guī)約》中又做了修改，通過胃大彎及小彎側的三等分點的連線，將胃分為上部(Upper,U),中部(Middle,M)和如果腫瘤侵犯了食管或十二指腸，則分別記錄為E(Esophagus)或D(Duodenu病變程度的降序記錄，首先記錄包含大部分腫瘤的部分[9]。胃腫瘤定位[10-12];甚至可能需進一步結合術中腹腔鏡探查和術中胃鏡調整在定位腫瘤的同時，對于術中淋巴結清掃具有指導意義[13]。(一)胃切除范圍的總體原則保證足夠安全的切緣。對于BorrmannI型和Ⅱ型進展期胃癌，近端切緣距離至(二)胃上部癌亞洲國家的胃上部癌患者數(shù)量在過去的幾十年里逐漸增加[15]。全胃切除第6版日本《胃癌治療指南》指出，對于早期胃上部癌患者，若行RO切除后能全胃切除術[14]。韓國的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在病理Ⅲ期胃癌患者中，全胃切除患者的5年生存率顯著高于近端胃組(38.4%比17.1%,P=0.04)[16]。中國另一項回顧性研究也得出了相似的結論[17]。也有研究顯示，進展期胃上部癌行近端胃切除術的近遠期療效并不劣于全胃切除術[18-19]?；谙嚓P指瘤分期和No.4、No.5、No.6淋巴結轉移等因素。日本的一項多中心研究納入cT2~cT4期食管胃結合部腺癌及鱗癌患者，探討了不同病灶大小對No.4、No.5、N0.6淋巴結轉移率的影響，結果顯示，腫瘤直徑≤4cm,No.4d、No.5和No.6轉移率分別為2.2%、1.1%和1.7%,而腫瘤直徑≥6cm,No.4d、No.5和No.6轉移率約為10%,但是其長期生存數(shù)據(jù)尚未報道[20]。所以，對于腫瘤直徑≤4cm(三)胃中部癌第6版日本《胃癌治療指南》,當無法獲得安全的近端切緣時，需選擇行全胃切除術[14]。因此，建議對擬行胃中部癌遠端胃切除術患者，行術中冰凍檢查確不同胃切除方式是否會影響胃中部癌患者的預后仍存在一定爭議。Bozzetti等[21]的研究顯示，胃大部切除術與全胃切除術的比較，5年生存率相似。而Jang等[22]則認為，胃中部癌患者行遠端胃大部切除術后5年生存率優(yōu)于全胃切除術(67.8%比58.4%,P=0.037)。Jiang等[23]2022年的一項薈萃分析顯示，胃中部癌患者行遠端胃切除術的5年生存率顯著高于全胃切除術患者，(四)胃下部癌區(qū)的選擇存在差異[24-26]。根據(jù)第6版日本《胃癌治療指南》,與胃中部癌的選擇類似，當能獲得滿意的近端切除范圍時，選擇遠端胃切除術[14]。Bozzetti等[21]的RCT研究納入618例胃癌患者，其中包括443例胃下部癌，結果顯示，遠端胃切除后5年生存率與全胃切活質量相關。Qi等[27]的一項薈萃分析比較了胃下部癌行遠端胃切除和全胃更優(yōu)(55.9%比49.6%,P=0.006)。最近的一項回顧性研究也得到了類似的結論 (五)其他特殊情況而降低腫瘤轉移和復發(fā)風險[29]。然而，越來越多的證據(jù)表明，預防性切除大縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，降低手術風險。目前，對于T1~2網(wǎng)膜血管弓>3cm外切斷以保留結腸側大網(wǎng)膜的胃癌根治術已基本達成對于T3~4a期胃癌患者，日本一項多中心回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜切除組Clavien-DindolⅡ級或以上的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于大網(wǎng)膜保留組(17.5%比10.3%,P=0.016),而遠期生存及復發(fā)模式兩組差異無統(tǒng)計學意義[30]。此外，術后胰漏發(fā)生率明顯增加[31]。因此，不推薦在局部進展期胃癌的腹腔鏡手術[1]KitanoS,IsoY,MoriyamaM,etaIgastrectomy[J].SurgLaparoscEndosc,1994,4(2):146-148.CLASS-01randomizedclinicaltrial[J].JAMASurg,2022,157(1):9-17.DOI:10.1001/jamasurg.2021r,2019,22(1):214-222.DOI:10.1007/s10120-01rectomyvsopendistalgastrectomyonlong-t1[J].JAMAOncol,2019,5(4):506-513.DOI:10.1001/jamaoncol.2018.672[5]KimW,KimHH,HanSU,etal.DecreasedmorbiditydistalgastrectomycomparedwithopendistalgastrectomyforstageIntrolledtrial(KLASS-01)[J].AnnSurg,2016,263(1):28-35.DOI:10.[6]HyungWJ,YangHK,ParkYK,etal.Long-termoutS-02-RCTrandomizedclin04-3313.DOI:10.1200/JC0.20.01210.soflaparoscopy-assistedvsopendistalgastrectomytriccancer:theJLSSG0901randomizedcl023,158(5):445-454.DOI:10.1001/jamasurg.2023.0096.[8]vanderVeenA,Brenkmaomizedclinicaltrial[J].JCl200/JC0.20.01540.tmentguidelines2010(ver.3)[J].Gastri23.DOI:10.1007/s101inegreentracer-guidedlymphnodedissectionduringlaparoaltrial[J].JAMASurg,2020,155(4):300-311.DOI:10atmentGuidelines2021(6thedition)[J].GastricCancer,2023,26(1)1-25.DOI:10.1007/s10120sandprognosisofuppergastricct,2019,2019:9248394.DOI:10.1cerintheupperthirdofthestomach870-1878.DOI:10.1007/s00268-005-0703-8.npatientswithgastroesophagealrefluxafterradicalsurgeryimalgastriccancer[J].DigDisSci,2018,63(4):1035-1042.DOI:10.ximalgastrectomywithjejunredwithtotalgastrectomy[J].WorldJSurg,2013,37(3):558-564.DO[20]KurokawaY,TakeuchiH,DokiY,etal.Mappingoflymphnodemetastasisfromesophagogastricjunctiontumoremulticenterstudy[J].AnnSurg,2021,274(1):120-127.DOI:10.1097/SLA.0000000000003499.Group[J].AnnSurg,1999,230(2):170-178.DOI:10.1097/00000658-1999[22]JangYJ,ParkMS,KimJH,Advancone-thirdofthestomach:Shouldsurgeonsperformtotalgastrectomy?[J].JSurgOncol,2010,101(6):451-456.DOI:10.1002/jso.21431.[23]JiangY,YangF,Mofdistalgastrectomycomparedtototalgastrectomyformiddle-thirdgastriccancer:a2022,24(3):291.DOI:10.3892/ol.2022.13411.andproximalgastrectomyinproximalearlygastriurg,2008,196(4):587-591.DOI:10.1016/j.amjsurg.2007.09.040.[25]SmithJK,McPheeJT,HillJStricresectionforneoplasm[J].ArchSurg,2007,142:387-393.[26]HanssonLE,Ekstr?mAM,Bergst166(10):787-795.DOI:10.1080/110[27]QiJ,ZhangP,WangYetal.Doestotal[J].PLoSOne,2016,11(10):e0165179.DOI:10.1371/journal.poneancersurgery:isitalwaysnecessary?[J].ArqBras