醫(yī)院病歷質(zhì)控AI系統(tǒng)技術(shù)需求

醫(yī)院病歷質(zhì)控AI系統(tǒng)技術(shù)需求序號(hào)要求1總體要求1.1系統(tǒng)總體建設(shè)要求1.1.1（1）滿足《關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）的通知》中病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫規(guī)范的要求。（2）滿足病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）要求。（3）滿足病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)檢查表（2021版）要求。（4）滿足運(yùn)行病歷醫(yī)療核心制度檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2021版）要求。（5）滿足住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2021版）要求。（6）滿足病案首頁(yè)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2021版）。（7）滿足電子病歷5級(jí)評(píng)審要求。（8）滿足互聯(lián)互通五乙評(píng)審要求。（9）滿足信息網(wǎng)絡(luò)安全等保三級(jí)要求。1.2系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)1.2.1（一）完善醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足國(guó)家級(jí)測(cè)評(píng)要求（二）減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，整體提升醫(yī)療服務(wù)能力（三）建立權(quán)威醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，提升醫(yī)生專業(yè)知識(shí)水平1.2.2建設(shè)范圍1.2.3余姚市人民醫(yī)院病歷質(zhì)控AI系統(tǒng)1.2.4項(xiàng)目監(jiān)理服務(wù)1.3設(shè)計(jì)要求1.3.1系統(tǒng)采用主流開發(fā)語(yǔ)言及架構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)與開發(fā)：符合國(guó)產(chǎn)化或開源版的要求。1.3.2系統(tǒng)采用符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)器及數(shù)據(jù)庫(kù)產(chǎn)品：符合國(guó)產(chǎn)化或開源版的要求。1.3.4系統(tǒng)可進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，根據(jù)設(shè)置不同級(jí)別用戶可瀏覽到不同級(jí)別的信息內(nèi)容。1.3.4平臺(tái)提供標(biāo)準(zhǔn)Webservice或視圖接口實(shí)現(xiàn)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與對(duì)接。1.3.5平臺(tái)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)處理規(guī)則，規(guī)范基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)象。1.3.6規(guī)范性：系統(tǒng)滿足各級(jí)院內(nèi)相關(guān)信息的要求。系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程中，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)編碼的設(shè)置符合嚴(yán)格的技術(shù)規(guī)范。制定了數(shù)據(jù)編碼規(guī)范，保證數(shù)據(jù)編碼的唯一性和可擴(kuò)展性，為信息化的長(zhǎng)期發(fā)展奠定良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)與數(shù)據(jù)規(guī)范。1.3.7系統(tǒng)設(shè)計(jì)堅(jiān)持“人性化操作”的設(shè)計(jì)理念，充分兼顧臨床，護(hù)理，醫(yī)技、實(shí)驗(yàn)室人員的不同需求，采用靈活的互動(dòng)式的功能設(shè)計(jì)和界面設(shè)計(jì)，既體現(xiàn)了現(xiàn)有的業(yè)務(wù)流程又方便使用人員的操作，實(shí)現(xiàn)了功能性和易用性的統(tǒng)一，幫助提升診療整體水平。1.3.8技術(shù)先進(jìn)性：系統(tǒng)涉及了現(xiàn)代管理科學(xué)、系統(tǒng)論、信息論、計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)、醫(yī)院管理學(xué)等多學(xué)科的領(lǐng)域。通過(guò)采用其它技術(shù)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息共享。1.3.9易擴(kuò)充性及構(gòu)架靈活性：系統(tǒng)應(yīng)采取開放式設(shè)計(jì)、構(gòu)架方法，模塊化的設(shè)計(jì)有利于用戶在需求增加或變更時(shí)能方便地對(duì)系統(tǒng)功能進(jìn)行增減、合并、分割等，快速實(shí)現(xiàn)升級(jí)，原有的投入得到保護(hù)，從而在整體上得到良好的投入產(chǎn)出效益，充分保護(hù)醫(yī)院的前期投資。而且開放的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)可以和已有的信息資源集成。2系統(tǒng)建設(shè)清單2.1病案首頁(yè)病歷質(zhì)控2.1.1病案首頁(yè)完整性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持對(duì)病案首頁(yè)82項(xiàng)數(shù)據(jù)/條件必填項(xiàng)的完整性審核；病案首頁(yè)數(shù)據(jù)合理性質(zhì)控：包含全部首頁(yè)數(shù)據(jù)中規(guī)定值域范圍、取值代碼的質(zhì)量控制。2.1.2病案首頁(yè)合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持對(duì)病案首頁(yè)患者基本信息、住院天數(shù)、入院次數(shù)、費(fèi)用信息、搶救信息、主刀醫(yī)生等項(xiàng)目的合規(guī)性檢測(cè)。2.1.3病案首頁(yè)一致性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持病案首頁(yè)數(shù)據(jù)與病歷中入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄的一致性質(zhì)量控制。2.1.4主診斷和其他診斷選擇質(zhì)控：對(duì)病案首頁(yè)主診斷與其它診斷的選擇進(jìn)行質(zhì)量控制。診斷和手術(shù)選擇合理性質(zhì)控：對(duì)病案首頁(yè)的診斷與手術(shù)選擇的合理性進(jìn)行質(zhì)量控制。2.1.5病案首頁(yè)編碼質(zhì)控1、診斷編碼質(zhì)控：對(duì)病案首頁(yè)的主診選擇錯(cuò)誤、診斷漏編、合并編碼、編碼沖突、以及編碼位置錯(cuò)誤等編碼問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控。2、手術(shù)編碼質(zhì)控：系統(tǒng)應(yīng)涵蓋另編碼遺漏、另編碼疑似遺漏、手術(shù)省略編碼多編、手術(shù)編碼沖突以及合并編碼等不同手術(shù)編碼問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控3、編碼規(guī)則管理：支持按規(guī)則原文、規(guī)則章節(jié)、專業(yè)類型、提醒類型、規(guī)則狀態(tài)、提醒級(jí)別進(jìn)行規(guī)則的查詢。支持對(duì)規(guī)則的生效狀態(tài)進(jìn)行開啟/關(guān)閉。支持不同規(guī)則級(jí)別的配置。4、編碼統(tǒng)計(jì)分析：支持按照出院月份（起止）、病歷歸檔狀態(tài)、專業(yè)類型、章節(jié)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)每條質(zhì)控規(guī)則的質(zhì)控總數(shù)、不通過(guò)數(shù)、不通過(guò)率、修正問(wèn)題數(shù)、修正率。2.1.6病案首頁(yè)診斷合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持病案首頁(yè)診斷的合規(guī)性質(zhì)量控制。包含：病理診斷與腫瘤診斷的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷與患者性別特征的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷與手術(shù)合理性選擇的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷編碼的合規(guī)性質(zhì)檢；診斷與檢驗(yàn)檢查報(bào)告的合規(guī)性質(zhì)檢。2.1.7病案首頁(yè)質(zhì)控及時(shí)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持病案首頁(yè)質(zhì)控日期及時(shí)性質(zhì)檢。2.1.8病案首頁(yè)質(zhì)控流程管理：支持醫(yī)生與病案室質(zhì)控聯(lián)動(dòng)：1、系統(tǒng)支持病案室端根據(jù)病歷AI審核結(jié)果，對(duì)病案首頁(yè)得分、總病案首頁(yè)問(wèn)題數(shù)量、病案首頁(yè)問(wèn)題分布等維度進(jìn)行結(jié)果展示，并支持病案室端二次人工審核。2、當(dāng)病案室在發(fā)現(xiàn)首頁(yè)質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，可線上駁回并填寫駁回原因等信息反饋給醫(yī)生，被打回的病歷在醫(yī)生端有通過(guò)/駁回標(biāo)識(shí)，并顯示人工修改意見。醫(yī)生修改后再反饋給病案室再次進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，進(jìn)行歸檔處理。2.2運(yùn)行中病歷質(zhì)控系統(tǒng)2.2.1醫(yī)生端實(shí)時(shí)提醒：2.2.1.1系統(tǒng)支持在醫(yī)生端實(shí)時(shí)、智能提示質(zhì)控問(wèn)題，醫(yī)生可根據(jù)提示內(nèi)容和建議修改方案進(jìn)行病歷的修改；2.2.1.2系統(tǒng)支持將病歷問(wèn)題按照不同類別和等級(jí)進(jìn)行標(biāo)識(shí)；2.2.1.3系統(tǒng)支持駁回提醒功能，醫(yī)生可以查看病歷被駁回的提醒和相關(guān)批注內(nèi)容。醫(yī)生可以對(duì)駁回病歷進(jìn)行修正后再提交或結(jié)合病歷情況進(jìn)行線上申訴，申訴結(jié)果反饋給質(zhì)檢科；2.2.1.4系統(tǒng)支持卡控功能，當(dāng)病歷總得分不符合卡控分?jǐn)?shù)時(shí)，實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生，不允許提交病歷，并可查看扣分項(xiàng)及扣分原因。2.2.2自評(píng)分功能：系統(tǒng)支持根據(jù)病歷評(píng)分表規(guī)則，對(duì)病案首頁(yè)和總體病歷文書進(jìn)行自動(dòng)打分。并在返回質(zhì)控結(jié)果界面查看具體得分和質(zhì)檢的詳細(xì)情況。2.2.3待處理病歷提醒：系統(tǒng)支醫(yī)生所負(fù)責(zé)患者待處理病歷的實(shí)時(shí)提醒。2.2.4入院記錄完整質(zhì)檢：系統(tǒng)支持入院記錄姓名、性別、年齡、單位、家庭地址、聯(lián)系方式、聯(lián)系人、入院時(shí)間、聯(lián)系人電話號(hào)碼、職業(yè)、戶口地址、出生日期、過(guò)敏史、既往史、婚育史年齡、婚育史子女?dāng)?shù)量、女性月經(jīng)史、家族史父母情況、家族史兄弟姐妹情況、體格檢查、輔助檢查內(nèi)容的完整性質(zhì)檢。2.2.5入院記錄一致性質(zhì)檢：系統(tǒng)可檢查當(dāng)前文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，2.2.6入院記錄合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持入院記錄患者基本信息、入院記錄時(shí)間、修正（補(bǔ)充）診斷不規(guī)范或病程記錄中相應(yīng)依據(jù)記錄的合規(guī)性質(zhì)檢。系統(tǒng)支持入院記錄主訴合規(guī)性質(zhì)檢。系統(tǒng)支持入院記錄查體合規(guī)性質(zhì)檢。2.2.7入院記錄相似性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持入院記錄相似性質(zhì)檢，入院記錄的病歷特點(diǎn)與入院記錄的現(xiàn)病史相似，即命中該質(zhì)控規(guī)則。2.2.8首次病程及時(shí)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持首次病程記錄及時(shí)性質(zhì)檢。2.2.9首次病程完整性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持首程診療計(jì)劃內(nèi)容完整性質(zhì)檢。2.2.10首次病程合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持首次病程記錄、及記錄時(shí)間的合規(guī)性質(zhì)檢。2.2.11首次病程記錄相似性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持首次病程記錄相似性質(zhì)檢，首次病程記錄的“病例特點(diǎn)”（病史、診斷依據(jù)、診療計(jì)劃、診療目標(biāo)、鑒別診斷）與同科室近30天的其他病歷中入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄相似，即命中該質(zhì)控規(guī)則。2.2.12日常病程及時(shí)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、危重、查房、會(huì)診等日常病程記錄填寫的及時(shí)性質(zhì)檢。2.2.13日常病程完整性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持談話記錄、階段小結(jié)、交班記錄、抗菌藥物使用記錄、危急值處理病程記錄、會(huì)診信息、查房記錄、檢查(CT、MRI、病歷)報(bào)告病程等記錄的完整性質(zhì)檢2.2.14日常病程合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持日常病程記錄合規(guī)性質(zhì)檢。包括日常病程記錄的關(guān)鍵性指標(biāo)合規(guī)性質(zhì)檢、抗菌藥物使用的合規(guī)性質(zhì)檢。2.2.15日常病程記錄相似性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持本次病程記錄的“主訴”與“查體”與該病人之前的相似，或與10天內(nèi)該科室其他住院病人的相似情況進(jìn)行質(zhì)檢；系統(tǒng)支持查房記錄的主訴，查體以及診斷是否與其它病歷相似情況進(jìn)行質(zhì)檢。2.2.16手術(shù)記錄及時(shí)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持手術(shù)記錄填寫、術(shù)后主刀醫(yī)生病程記錄填寫的及時(shí)性質(zhì)檢2.2.17手術(shù)記錄完整性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持手術(shù)信息記錄的完整性質(zhì)檢，包含：術(shù)前查房、術(shù)前討論記錄、麻醉、手術(shù)過(guò)程、手術(shù)生命體征等病程記錄。2.2.18手術(shù)記錄一致性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持術(shù)前主刀醫(yī)師查房，手術(shù)記錄的主刀醫(yī)師，術(shù)后首程的主刀醫(yī)師，術(shù)后主刀查房一致性質(zhì)檢。2.2.19手術(shù)記錄合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持手術(shù)記錄填寫人、支持手術(shù)記錄日期、術(shù)后首次病程記錄填寫人合規(guī)性質(zhì)檢。2.2.20知情同意書及時(shí)質(zhì)檢：系統(tǒng)支持術(shù)前談話記錄、告知書授權(quán)書及時(shí)性質(zhì)檢2.2.21知情同意書完整性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持輸血、手術(shù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、入住ICU\選擇或放棄搶救措施、病危(重)告知書、胃（腸）鏡檢查等治療知情同意書內(nèi)容的完整性質(zhì)檢。2.2.22知情同意書一致性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持知情同意書中患者基本信息、主刀醫(yī)生與手術(shù)記錄中內(nèi)容的一致性質(zhì)檢2.2.23知情同意書合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持術(shù)前術(shù)后手術(shù)名稱改變的合規(guī)性質(zhì)檢2.2.24會(huì)診記錄及時(shí)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持普通會(huì)診及時(shí)性質(zhì)檢2.2.25會(huì)診記錄完整性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持會(huì)診信息的完整性質(zhì)檢2.2.26日間病歷及時(shí)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持日間病歷入出院記錄、日間病歷入院/術(shù)前評(píng)估記錄單、出院評(píng)估記錄單的時(shí)及時(shí)性質(zhì)檢2.2.27日間病歷完整性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持日間病歷患者基本信息、入出院記錄、入院/術(shù)前評(píng)估及討論記錄單、主訴、出院醫(yī)囑內(nèi)容、診療經(jīng)過(guò)、手術(shù)及術(shù)后首程記錄、知情同意書的完整性性質(zhì)檢2.2.28日間病歷合規(guī)性質(zhì)檢：系統(tǒng)支持日間病歷入院病種、病歷簽名、入（出）院時(shí)間的合規(guī)性質(zhì)檢2.2.29單項(xiàng)卡控功能：系統(tǒng)支持針在維護(hù)界面中對(duì)單項(xiàng)質(zhì)檢點(diǎn)卡控設(shè)置，設(shè)置成功后，醫(yī)生在提交病歷時(shí)如該單項(xiàng)質(zhì)檢不符合質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)，則不允許提交當(dāng)前病歷，修正病歷且符合質(zhì)檢規(guī)則后，方可通過(guò)。2.2.30內(nèi)涵質(zhì)控：系統(tǒng)支持對(duì)各類醫(yī)療文書內(nèi)容進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化處理，并通過(guò)術(shù)語(yǔ)映射、模型訓(xùn)練、大數(shù)據(jù)分析，對(duì)全病歷進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)控，包括但不限于：病歷文書記錄的完整性、上下文的描述一致性、診療措施的記錄合理性、不同文書雷同性等，并應(yīng)主動(dòng)提醒醫(yī)生內(nèi)涵質(zhì)控缺陷。2.3終末病歷質(zhì)控2.3.1病歷查閱功能：查看運(yùn)行病歷和提交病歷（未到病案室），并可根據(jù)時(shí)間、科室、患者等維度進(jìn)行搜索2.3.2重點(diǎn)患者病歷關(guān)注：支持在病人查閱界面進(jìn)行重點(diǎn)病人的篩查，支持自定義的重點(diǎn)病人的檢索條件。2.3.3病歷質(zhì)檢結(jié)果查閱功能：可預(yù)覽運(yùn)行、提交病歷內(nèi)容和系統(tǒng)質(zhì)檢出的病歷問(wèn)題、首頁(yè)得分和病歷總體得分。對(duì)有問(wèn)題的病歷節(jié)點(diǎn)進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)注，方便工作人員定位問(wèn)題病歷位置。2.3.4根據(jù)病歷書寫規(guī)范自動(dòng)評(píng)分：系統(tǒng)根據(jù)本院的評(píng)分表規(guī)則，對(duì)病案首頁(yè)和總體病歷文書進(jìn)行打分。并在返回質(zhì)控結(jié)果界面查看具體得分和質(zhì)檢的詳細(xì)情況2.3.5質(zhì)控自動(dòng)評(píng)分結(jié)果人工干預(yù)：系統(tǒng)支持對(duì)自動(dòng)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行人工干預(yù)修改，并且在修改質(zhì)控條目后實(shí)時(shí)更新該病歷的缺陷總覽以及病歷得分和病歷等級(jí)等2.3.6病歷審核功能：系統(tǒng)支持病歷審核功能，病案室質(zhì)控人員可在頁(yè)面內(nèi)，進(jìn)行“通過(guò)”，“駁回”操作，并可填寫“駁回批注”。駁回信息可以通過(guò)釘釘發(fā)送到相關(guān)醫(yī)生。2.3.7病歷的申訴審核功能：系統(tǒng)支持病歷的申訴審核功能，病案室質(zhì)控人員在次頁(yè)面中，對(duì)醫(yī)師申訴病歷進(jìn)行審核，進(jìn)行通過(guò)，不通過(guò)操作2.3.8病歷駁回批注下載功能：系統(tǒng)支持病歷駁回批注下載功能，可以按月維度進(jìn)行批注下載，來(lái)進(jìn)行工作的匯報(bào)及問(wèn)題的分析。2.3.9三級(jí)質(zhì)控管理：系統(tǒng)支持三級(jí)質(zhì)控管理：科室質(zhì)控組、質(zhì)控科、病案室，針對(duì)不同權(quán)限配置，事后質(zhì)檢功能實(shí)現(xiàn)對(duì)本科室及全院進(jìn)行質(zhì)檢。2.3.10單項(xiàng)否決提醒：系統(tǒng)支持對(duì)病歷以及文書的單項(xiàng)否決進(jìn)行判斷，若病歷或文書存在單項(xiàng)否決缺陷，系統(tǒng)應(yīng)主動(dòng)提醒質(zhì)控缺陷。2.3.11形式質(zhì)控：系統(tǒng)支持對(duì)全病歷文書記錄的及時(shí)性、完整性、一致性、合理性進(jìn)行智能判斷，并主動(dòng)提醒形式質(zhì)控缺陷。2.3.12內(nèi)涵質(zhì)控：系統(tǒng)支持對(duì)各類醫(yī)療文書內(nèi)容進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化處理，并通過(guò)術(shù)語(yǔ)映射、模型訓(xùn)練、大數(shù)據(jù)分析，對(duì)全病歷進(jìn)行內(nèi)涵質(zhì)控，包括但不限于：病歷文書記錄的完整性、上下文的描述一致性、診療措施的記錄合理性、不同文書雷同性等，并主動(dòng)提醒形式質(zhì)控缺陷，在醫(yī)生修正缺陷內(nèi)容后，質(zhì)控提示實(shí)時(shí)消失。2.4住院病歷內(nèi)涵質(zhì)控2.4.1文書記錄缺陷:系統(tǒng)可檢查各病歷文書的記錄內(nèi)容是否存在缺陷。2.4.2上下文一致性:單一文書一致性：系統(tǒng)可檢查當(dāng)前文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

跨文書一致性：系統(tǒng)可檢查全病歷文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性性。2.4.3診療過(guò)程合理性:系統(tǒng)可結(jié)合患者全病歷文書以及醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，判斷醫(yī)生的診療行為的記錄是否符合患者病情特點(diǎn)。2.4.4客觀邏輯一致性:系統(tǒng)可檢查全病歷中記錄的內(nèi)容是否符合客觀邏輯一致性，

患者基本信息（姓名、性別、出生年月、特殊人員）與入院記錄中癥狀描述的一致性；

患者基本信息（姓名、性別、出生年月、特殊人員）與入院記錄中體格檢查/?？茩z查描述的一致性；

患者基本信息（姓名、性別、出生年月、特殊人員）與入院記錄中初步診斷/修正診斷/補(bǔ)充診斷記錄的一致性等；2.4.5相似性提醒:系統(tǒng)可檢查全病歷文書記錄，對(duì)文書進(jìn)行相似性判斷，當(dāng)相似度超過(guò)一定比例后主動(dòng)提示質(zhì)控缺陷；2.5質(zhì)控配置2.5.1規(guī)則查詢:質(zhì)控規(guī)則應(yīng)滿足《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》、病歷質(zhì)控相關(guān)要求，支持按不同條件檢索和查看規(guī)則條目；2.5.2規(guī)則配置:系統(tǒng)應(yīng)支持根據(jù)醫(yī)院實(shí)際質(zhì)控情況，自定義調(diào)整規(guī)則的啟用/關(guān)閉、提醒類型、提醒級(jí)別等，以滿足醫(yī)院個(gè)性化管理需求；2.5.3自定義規(guī)則:系統(tǒng)支持院方自行定義質(zhì)控點(diǎn)，并可以進(jìn)行配置質(zhì)控點(diǎn)的管理。2.5.4評(píng)分表配置:滿足病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）要求。滿足病歷質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)檢查表（2021版）要求。滿足運(yùn)行病歷醫(yī)療核心制度檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2021版）要求。滿足住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2021版）要求。滿足病案首頁(yè)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2021版）。并支持醫(yī)院新增病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2.5.5ICD10診斷查詢:ICD10診斷庫(kù)查詢，提供診斷庫(kù)檢查功能。2.6病歷質(zhì)量分析平臺(tái)2.6.1病歷統(tǒng)計(jì)圖表功能：系統(tǒng)支持根據(jù)日、周、月、季度、年度等不用時(shí)間維度，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院病歷評(píng)級(jí)情況，及病歷問(wèn)題數(shù)量情況，以圖表形式展現(xiàn)數(shù)據(jù)。2.6.2病歷按時(shí)間維度分析功能：系統(tǒng)支持當(dāng)查詢的是月、季度、年度維度數(shù)據(jù)時(shí)候，能按照趨勢(shì)圖的方式展示重要數(shù)。查詢結(jié)果默認(rèn)展示科室數(shù)據(jù)，點(diǎn)擊科室后顯示該科室下的醫(yī)生組數(shù)據(jù)，點(diǎn)擊醫(yī)生組展示醫(yī)生組下醫(yī)生的數(shù)據(jù)。2.6.3績(jī)效考核功能：系統(tǒng)支持績(jī)效考核功能，可提供質(zhì)檢人員病歷申請(qǐng)情況的統(tǒng)計(jì)信息便于對(duì)質(zhì)控人員進(jìn)行績(jī)效考核。2.6.4病歷統(tǒng)計(jì)報(bào)表下載功能：系統(tǒng)支持病歷統(tǒng)計(jì)報(bào)表下載功能，可按月下載病歷統(tǒng)計(jì)報(bào)表，以供醫(yī)院一鍵下載歷史月份的病歷統(tǒng)計(jì)分析情況。2.6.5抗菌藥物使用專項(xiàng)檢查表：根據(jù)相應(yīng)的質(zhì)檢結(jié)果生成單獨(dú)的抗菌藥物使用專項(xiàng)檢查表評(píng)分結(jié)果；在專項(xiàng)檢查表頁(yè)面，支持顯示病程記錄及質(zhì)檢點(diǎn)。支持質(zhì)控人員人工修改自動(dòng)評(píng)分結(jié)果及填寫扣分理由；支持病歷駁回功能及歷史駁回記錄查看功能。2.6.6出院患者統(tǒng)計(jì)：系統(tǒng)可按月/年份/自定義時(shí)間段統(tǒng)計(jì)出院患者總?cè)藬?shù)、死亡人數(shù)、已審核病歷數(shù)等，可點(diǎn)擊統(tǒng)計(jì)結(jié)果下鉆查看患者明細(xì)及病歷詳情，并支持按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個(gè)人等不同層面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果展示。2.6.7病歷等級(jí)統(tǒng)計(jì)：系統(tǒng)可按月/年份/自定義時(shí)間段統(tǒng)計(jì)任意時(shí)間段內(nèi)的甲/乙/丙級(jí)病歷的比例，通過(guò)餅狀圖進(jìn)行展示，并支持按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個(gè)人等不同層面的數(shù)據(jù)展示。2.6.8臨床醫(yī)生質(zhì)控詳情：系統(tǒng)可統(tǒng)計(jì)全院各臨床醫(yī)生的病歷質(zhì)控情況并排名，可查看某醫(yī)生在任意時(shí)間段內(nèi)的出院患者數(shù)量、死亡患者數(shù)量、病歷書寫平均分、病歷拼接文書數(shù)控、被駁回的病歷數(shù)量等，支持按姓名條件檢索查看院內(nèi)醫(yī)生。2.6.9運(yùn)行病歷缺陷統(tǒng)計(jì)：系統(tǒng)可統(tǒng)計(jì)目前在院患者的病歷書寫缺陷條目，并提示對(duì)應(yīng)的病歷數(shù)量，可通過(guò)點(diǎn)擊病歷數(shù)量展示觸發(fā)該規(guī)則的病歷的基本信息及病歷原文。2.6.10病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)：系統(tǒng)可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)，包括人力資源配置指標(biāo)、重大檢查結(jié)果符合率、病歷書寫時(shí)效性指標(biāo)、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)等共二十七項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，并支持按自定義時(shí)間段及科室查看不同層面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。2.6.11病歷質(zhì)控問(wèn)題明細(xì):系統(tǒng)可查看全院各科室在任意時(shí)間段的質(zhì)控缺陷明細(xì)，并可查看該質(zhì)控缺陷對(duì)應(yīng)數(shù)量的病歷詳情2.6.12文書時(shí)效性監(jiān)測(cè):系統(tǒng)可對(duì)全部在院患者的文書時(shí)效性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，支持監(jiān)測(cè)入院記錄在患者入院后多少小時(shí)完成、談話記錄在患者入院后多少小時(shí)完成、手術(shù)記錄在患者術(shù)后多少小時(shí)完成等，并支持按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組等不同層面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果展示。2.7門診病歷形式質(zhì)控2.7.1事前質(zhì)控提示:病歷書寫形式質(zhì)控，至少應(yīng)包括對(duì)門診病歷中所有病歷中信息填寫的完整性、一致性和合規(guī)性進(jìn)行智能判斷，當(dāng)病歷內(nèi)容存在缺失時(shí)，系統(tǒng)將主動(dòng)提示質(zhì)控缺陷并標(biāo)識(shí)原因。2.7.2病歷質(zhì)控點(diǎn):系統(tǒng)應(yīng)覆蓋主要病歷質(zhì)控點(diǎn)，至少應(yīng)包括：門診病歷、門診復(fù)診病歷、門診補(bǔ)充續(xù)打病歷等所有內(nèi)容的書寫一致性、完整性、合規(guī)性的主動(dòng)審核。2.7.3病歷及診療資料瀏覽

病歷文書：

提供病歷文書瀏覽和內(nèi)容基本項(xiàng)目缺陷檢查功能。

醫(yī)囑內(nèi)容：

提供醫(yī)囑內(nèi)容瀏覽和項(xiàng)目檢索功能。應(yīng)至少包括：藥品、檢查、檢驗(yàn)等，其中藥品應(yīng)展示給藥途徑和給藥劑量。

檢查/檢驗(yàn)：

提供檢查/檢驗(yàn)結(jié)果瀏覽功能，重點(diǎn)標(biāo)記檢驗(yàn)異常項(xiàng)目。

患者信息：

提供患者門診基本信息瀏覽功能。

診斷信息：

提供患者的診斷信息查詢。2.7.4病歷篩查：

按科室、就診卡號(hào)、患者姓名、就診日期、門診醫(yī)生等基本條件查詢患者。2.7.5病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)

按問(wèn)題類型統(tǒng)計(jì)，提供按問(wèn)題類型統(tǒng)計(jì)功能?？筛鶕?jù)科室名稱和就診日期查詢檢查問(wèn)題類型。

檢查問(wèn)題清單統(tǒng)計(jì)，可根據(jù)科室名稱和就診日期查詢檢查問(wèn)題清單。

按科室統(tǒng)計(jì)，可根據(jù)科室名稱統(tǒng)計(jì)檢查問(wèn)題清單。

按檢查者統(tǒng)計(jì)，可根據(jù)檢查者統(tǒng)計(jì)他檢查的問(wèn)題條目數(shù)。

按反饋信息統(tǒng)計(jì)，可根據(jù)科室、問(wèn)題類型、經(jīng)治醫(yī)師和就診時(shí)間統(tǒng)計(jì)反饋信息。

按工作量統(tǒng)計(jì)，可根據(jù)檢查者統(tǒng)計(jì)他檢查的病歷數(shù)、檢查例數(shù)和問(wèn)題條目數(shù)。2.7.6事前提醒：根據(jù)用戶設(shè)置的時(shí)效質(zhì)控規(guī)則、內(nèi)容質(zhì)控規(guī)則、邏輯質(zhì)控規(guī)則，實(shí)時(shí)在線做干預(yù)提醒。2.7.7事中監(jiān)控：支持醫(yī)囑、檢查/檢驗(yàn)、病歷三者一致性質(zhì)控檢查；典型病歷自動(dòng)抽取進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。2.8門診病歷內(nèi)涵質(zhì)控2.8.1病歷內(nèi)涵全覆蓋:系統(tǒng)通過(guò)自然語(yǔ)言處理智能分析醫(yī)囑文書、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等多維度病歷信息，實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)涵的全覆蓋。2.8.2上下文一致性:單一文書內(nèi)容一致性提醒：系統(tǒng)可檢查當(dāng)前文書中對(duì)同一情況的記錄是否一致，以此來(lái)保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。2.8.3診療過(guò)程合理性:系統(tǒng)可結(jié)合患者全病歷文書以及醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，判斷醫(yī)生的診斷、檢查檢查開立和藥物的使用及病程記錄是否符合患者病情特點(diǎn)。2.8.4文書書寫缺陷:系統(tǒng)可檢查各病歷文書的記錄內(nèi)容是否存在缺陷。2.8.5客觀邏輯一致性:系統(tǒng)可檢查全病歷中記錄的內(nèi)容是否符合客觀邏輯一致性。2.8.6系統(tǒng)支持門診管理端根據(jù)病歷AI審核結(jié)果，包括：病歷詳情、病歷質(zhì)控問(wèn)題數(shù)量分布、質(zhì)控結(jié)果（病歷類型、質(zhì)檢項(xiàng)目、問(wèn)題類型、系統(tǒng)結(jié)果、人工調(diào)整、操作）病歷質(zhì)量問(wèn)題數(shù)量等維度進(jìn)行結(jié)果展示，并支持二次人工審核。2.8.7缺陷定位，系統(tǒng)可展示出選中病歷文書的所有缺陷詳情，支持點(diǎn)擊缺陷條目后，跳轉(zhuǎn)至病歷文書的原文位置，并且以不同背景顏色提示。2.8.8質(zhì)控結(jié)果人工修改。

系統(tǒng)支持對(duì)AI質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行修改。2.8.9系統(tǒng)支持在人工審核病歷時(shí)，能夠選擇當(dāng)前病歷是否通過(guò)二次審核，并且有通過(guò)/駁回的操作，并支持人工備注原因。駁回病歷在醫(yī)生端有特殊標(biāo)識(shí)提示，并顯示駁回原因。2.8.10系統(tǒng)應(yīng)支持按科室、就診日期、就診卡號(hào)、門診醫(yī)生、患者姓名等維度進(jìn)行搜索病歷得分情況。2.8.11系統(tǒng)支持圖表展示病歷質(zhì)控問(wèn)題的詳細(xì)數(shù)量。2.8.12支持在質(zhì)控過(guò)程中隨時(shí)瀏覽患者本次就診的360維度信息，應(yīng)包括：患者基本信息、門診病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等相關(guān)信息。系統(tǒng)覆蓋40余個(gè)內(nèi)涵質(zhì)控點(diǎn)。主訴超過(guò)20個(gè)字符（字符數(shù)可自由設(shè)定）：

系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)判斷門診病歷中主訴內(nèi)容是否超過(guò)20個(gè)字符數(shù)量。主訴包含本次門診診斷：

主訴內(nèi)容（癥狀、查體、診斷、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果等）包含本次門診診斷。病歷內(nèi)容矛盾：

（1）診斷與體格檢查結(jié)果不匹配；

（2）診斷與外傷史矛盾；

（3）診斷與傳染病史矛盾。2.8.13跟隨源頭信息修改而及時(shí)更新：系統(tǒng)支持原始診療信息查看，可實(shí)時(shí)主動(dòng)抓取修改后的源頭信息，及時(shí)提醒醫(yī)生，有效降低因智能化層級(jí)較低的信息化建設(shè)產(chǎn)生的新質(zhì)控問(wèn)題。2.9后臺(tái)管理模塊2.9.1質(zhì)檢點(diǎn)規(guī)則市場(chǎng)功能：提供統(tǒng)一的質(zhì)檢點(diǎn)發(fā)布、下載和本地化管理平臺(tái)。質(zhì)檢規(guī)則管理員可通過(guò)該平臺(tái)發(fā)布、變更質(zhì)檢點(diǎn)。質(zhì)檢點(diǎn)運(yùn)維人員可以從平臺(tái)選擇質(zhì)檢點(diǎn)添加到醫(yī)院的專屬的規(guī)則庫(kù)，并導(dǎo)入到本地規(guī)則引擎中供醫(yī)院本地使用。2.9.2質(zhì)檢點(diǎn)查看功能：提供質(zhì)檢點(diǎn)知識(shí)庫(kù)可視化查看工具，包括查看質(zhì)檢點(diǎn)的定義、命中邏輯、數(shù)據(jù)計(jì)算項(xiàng)、推薦的評(píng)分表分類、得分扣分規(guī)則、規(guī)則解讀、提示措辭等內(nèi)容。2.9.3評(píng)分表自定義功能：在《病歷書寫規(guī)范住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表的基礎(chǔ)上，支持質(zhì)管部門根據(jù)醫(yī)院需求配置評(píng)分表的檢查要求和評(píng)分規(guī)則。2.9.4病歷達(dá)標(biāo)得分配置：系統(tǒng)支持對(duì)病案首頁(yè)、總體病歷提交的得分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自定義配置，支持按科室進(jìn)行配置。2.9.5病歷達(dá)標(biāo)質(zhì)控點(diǎn)配置：系統(tǒng)支持病歷達(dá)標(biāo)質(zhì)控點(diǎn)配置，配置對(duì)應(yīng)的質(zhì)檢點(diǎn)，不達(dá)標(biāo)不能提交病歷。2.9.6支持權(quán)限配置：系統(tǒng)支持將用戶權(quán)限分配到角色，權(quán)限包括病歷查詢的范圍、病歷統(tǒng)計(jì)、病歷問(wèn)題查詢、質(zhì)控規(guī)則、績(jī)效統(tǒng)計(jì)等。2.9.7質(zhì)檢套餐配置功能：統(tǒng)支持根據(jù)實(shí)際需要按照科室配置不同的質(zhì)檢套餐，實(shí)現(xiàn)病歷個(gè)性化質(zhì)檢需要的兼容，達(dá)到精細(xì)化質(zhì)檢。2.10應(yīng)用技術(shù)要求2.10.1系統(tǒng)接口：支持與醫(yī)院現(xiàn)行系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，包括HIS、EMR、NIS、LIS、PACS等，支持與集成平臺(tái)的對(duì)接，支持HL7標(biāo)準(zhǔn)。2.10.2提示窗顯示：質(zhì)檢模塊以飄窗的方式掛接到EMR系統(tǒng)，隨EMR系統(tǒng)的不同場(chǎng)景切換顯示模式，用戶可以自由移動(dòng)、縮小和關(guān)閉飄窗。飄窗縮小時(shí)，顯示未讀信息數(shù)量的提示。飄窗的默認(rèn)顯示位置可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行定義。2.10.3操作系統(tǒng)：系統(tǒng)不受本地操作系統(tǒng)ie內(nèi)核版本的限制。2.10.4信息安全：系統(tǒng)須通過(guò)具有《國(guó)家信息安全服務(wù)資質(zhì)認(rèn)證證書-信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估服務(wù)資質(zhì)》的信息安全服務(wù)公司提供的《代碼審計(jì)報(bào)告》，審計(jì)結(jié)果要求無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)漏洞。2.10.5系統(tǒng)質(zhì)量評(píng)測(cè)：投標(biāo)人提供的病歷質(zhì)檢系統(tǒng)通過(guò)GB/T25000.51-2016質(zhì)量要求評(píng)測(cè)。2.10.6長(zhǎng)文本解析：對(duì)于病歷文書長(zhǎng)文本內(nèi)容需進(jìn)行內(nèi)容質(zhì)檢，運(yùn)用包含但不限于自然語(yǔ)義處理技術(shù)（NLP）、病歷文書模型實(shí)體識(shí)別等人工智能技術(shù)，質(zhì)檢長(zhǎng)文本類型必須包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、醫(yī)囑單、知情同意書等。3其他3.1項(xiàng)目進(jìn)度要求3.1.1本項(xiàng)目的實(shí)施周期：120個(gè)日歷天3.1.2投標(biāo)人應(yīng)按照上述時(shí)間安排，制定相應(yīng)的項(xiàng)目實(shí)施詳細(xì)進(jìn)度計(jì)劃，確定每個(gè)實(shí)施階段的時(shí)間表及工作目標(biāo)3.2項(xiàng)目組織及實(shí)施要求3.2.1在合同簽訂后1周內(nèi)在余姚市人民醫(yī)院成立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，并指定一名專職的項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。除項(xiàng)目經(jīng)理外，項(xiàng)目組須配備專職的技術(shù)負(fù)責(zé)人，工作年限滿三年。并按照項(xiàng)目實(shí)施的要求，配置相應(yīng)的項(xiàng)目管理、系統(tǒng)設(shè)計(jì)、開發(fā)、測(cè)試、集成、培訓(xùn)、質(zhì)量保證等人員。3.2.2項(xiàng)目實(shí)施階段要求駐場(chǎng)，要求投標(biāo)單位明確各階段的人員