膝關(guān)節(jié)的查體

關(guān)于膝關(guān)節(jié)的查體查體前的準(zhǔn)備詳細(xì)詢問病史充分顯露肢體閱讀影像學(xué)資料步驟：望、觸、動、量整體的觀點(diǎn)第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)力線—站立位平地站立，使踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)并攏解剖軸線（FTA）有5°-7°的外翻角，機(jī)械軸線為0°(股骨頭中心-膝關(guān)節(jié)中心-踝關(guān)節(jié)中心)第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)力線—站立位正常情況下膝關(guān)節(jié)能夠并攏膝關(guān)節(jié)不能并攏膝內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)間距過大膝外翻第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)力線—站立位第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天外觀檢查股四頭肌有無萎縮膝關(guān)節(jié)有無腫脹炎性積液滑膜增生肥厚關(guān)節(jié)積血有無淺靜脈怒張、瘢痕、竇道等第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)的壓痛點(diǎn)膝關(guān)節(jié)表面軟組織較少，壓痛點(diǎn)的位置往往就是病灶的位置

第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛點(diǎn)髕骨上緣—股四頭肌止點(diǎn)病，90°伸膝抗阻試驗(yàn)陽性髕骨尖及髕韌帶—髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性脛骨結(jié)節(jié)—脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎髕骨內(nèi)側(cè)緣—髕骨半脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位髕骨內(nèi)側(cè)—內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥髕韌帶兩側(cè)——髕下脂肪墊炎第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天滑囊壓痛內(nèi)側(cè)副韌帶周圍滑囊外側(cè)副韌帶、股二頭肌間滑囊髂脛束下滑囊髕前滑囊鵝足下滑囊第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天10鵝足壓迫試驗(yàn)屈膝90度，患者主動內(nèi)旋小腿，檢查者予以抗阻力使小腿外旋脛骨髁內(nèi)側(cè)相當(dāng)于鵝足起始部疼痛鵝足部位飽滿并有局部壓痛第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)的壓痛點(diǎn)—后側(cè)

腘窩腘繩肌腘窩囊腫腘窩脂肪墊炎腘動脈擠壓綜合征：壓痛伴足背動脈減弱，中長跑運(yùn)動員腘繩肌止點(diǎn)炎／腘繩肌痙攣第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天一度：用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動感，如果有此感覺則為陽性二度：一手拇食指分別置于髕韌帶兩側(cè)“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力作用而張開，則為陽性。此時關(guān)節(jié)積液30ml-40ml，尚不足以浮起髕骨三度—浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點(diǎn)擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時關(guān)節(jié)內(nèi)約有大于60ml積液髕骨相關(guān)檢查—關(guān)節(jié)積液第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天髕骨相關(guān)檢查—髕后撞擊痛

磨髕試驗(yàn)屈膝30-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性目的：了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或者退變情況第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天髕骨相關(guān)檢查—髕骨活動度完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨內(nèi)（外）側(cè)緣，向外（內(nèi)）推移髕骨髕骨1/4寬度為一度。正常髕骨內(nèi)移在1-2度之間超過二度說明髕骨活動度太大小于一度說明髕骨支持帶緊張第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天髕骨相關(guān)檢查—恐懼癥完全伸膝位，向外側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。在屈膝接近30-45°時患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒絕該檢查繼續(xù)進(jìn)行，此為恐懼癥陽性恐懼癥檢查是檢查習(xí)慣性髕骨脫位最敏感方法第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近45°時產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解髕骨相關(guān)檢查—Shelf癥第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天髕骨相關(guān)檢查—Q角仰臥伸膝位，自髂前上棘向髕骨中心點(diǎn)做連線并向遠(yuǎn)側(cè)延伸，自髕骨中心點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)做連線Ｑ角（股四頭肌角）男性：8－10°女性：10－15°第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天髕骨相關(guān)檢查—Q角對于習(xí)慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大于15°，單純行軟組織手術(shù)將不能治愈，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合骨性手術(shù)術(shù)前因?yàn)轶x骨處于脫位或偏移狀態(tài)，易出現(xiàn)Ｑ角假性正常第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查仰臥，完全伸膝位：用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，分別檢查關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻時的松弛程度內(nèi)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)的松弛程度可分為三度：關(guān)節(jié)間隙張開達(dá)5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度這需要經(jīng)過應(yīng)力位攝片來確定在臨床體檢當(dāng)外翻角度增加至5°時可以認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一度不穩(wěn)，增加至10°時則確定為二度不穩(wěn)第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查在完全伸膝位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由緊張的后內(nèi)側(cè)角來保證，其次為側(cè)副韌帶，再次為交叉韌帶當(dāng)完全伸膝位有明顯外翻不穩(wěn)時，常意味著這三組結(jié)構(gòu)同時受損，當(dāng)僅有內(nèi)側(cè)副韌帶或者交叉韌帶損傷時，由于后內(nèi)側(cè)角的完整性，并表現(xiàn)不出外翻穩(wěn)定性的變化第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查屈膝20°內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：同上夾持患側(cè)足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級同完全伸膝位當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)時首先說明內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)不穩(wěn)時首先說明髂脛束、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天軸移試驗(yàn)軸移試驗(yàn)：完全伸直膝關(guān)節(jié)，如同檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時可以感覺到外側(cè)脛骨平臺向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時可以感覺到脛骨外側(cè)平臺復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽性第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天反向軸移試驗(yàn)反向軸移試驗(yàn)：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，同時外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時會有脛骨外側(cè)平臺向后外側(cè)的脫位，此時施以外翻應(yīng)力，并逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動，帶動脛骨外側(cè)平臺復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽性第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天軸移和反向軸移試驗(yàn)軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)所檢查的韌帶結(jié)構(gòu)并非對應(yīng)軸移試驗(yàn)檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況反向軸移試驗(yàn)檢查的是后外側(cè)角的完整性第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天半月板檢查擠壓試驗(yàn)動作在檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性時已實(shí)施第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天26過伸試驗(yàn)及過屈試驗(yàn)第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天McMurray試驗(yàn)一手握住患側(cè)足，另一手置于關(guān)節(jié)間線如果要檢查內(nèi)側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，外旋患側(cè)足并同時施以內(nèi)翻應(yīng)力如果此時出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板后1/3的損傷第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天McMurray試驗(yàn)然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛和彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板中1/3的損傷如查外側(cè)半月板，先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋患側(cè)足并同時施以外翻應(yīng)力，如出現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則外側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如屈膝90°時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和彈響，則說明外側(cè)半月板中1/3的損傷第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天抽屜試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進(jìn)行檢查。在內(nèi)旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)；在中立位，主要檢查前交叉韌帶；在外旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Lachman試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)是屈膝30°的前抽屜試驗(yàn)三種不同檢查法：對于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠(yuǎn)段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進(jìn)行檢查對于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠(yuǎn)段之下，再用一手自上固定大腿進(jìn)行檢查如患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進(jìn)行檢查第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Lachman試驗(yàn)在檢查時不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點(diǎn)前交叉韌帶的終止點(diǎn)可以分為硬性、軟性兩類這三種方法以前兩種最為準(zhǔn)確。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天后抽屜試驗(yàn)方法同前抽屜試驗(yàn)，雙手將小腿近段向后推移后抽屜試驗(yàn)是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)活動度(屈伸)第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)活動度(旋轉(zhuǎn))伸直位時基本上無活動,隨屈膝逐漸加大:90度位時幅度最大,內(nèi)旋可達(dá)30度,外旋可達(dá)45度.屈曲超過90度后,旋轉(zhuǎn)范圍逐漸減小.第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)活動度(側(cè)方活動)伸直位時無活動,隨屈曲加大至30度時達(dá)最大,可有幾度側(cè)方活動,30度后又逐漸減小注意與內(nèi)、外側(cè)開口感鑒別.第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)活動度—交鎖假性交鎖：關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙，患膝常保持在屈膝30°位，類似交鎖真性交鎖：關(guān)節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關(guān)節(jié)伸屈不能。如：斷裂的交叉韌帶殘端，破裂的半月板，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體活動終末受限：伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時因?yàn)樘弁炊荒茏罱K完成，常見于膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎第36頁