胸痛的鑒別診斷

關(guān)于胸痛的鑒別診斷一、

病因

胸痛是急診室常見的患者就診原因之一，病因復(fù)雜，病情的嚴(yán)重程度相差很大。如延誤病情，如AMI、主動脈夾層動脈瘤等，可造成患者死亡。

第2頁,共31頁,2024年2月25日，星期天疼痛產(chǎn)生的機(jī)制:

1.肋間神經(jīng)感覺纖維

2.脊髓后根傳入纖維

各種化學(xué)或物理因素支配心臟或主動脈感覺纖維,支配氣管、支氣管及食道的迷走神經(jīng)感覺纖維

3.膈神經(jīng)的感覺纖維

某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時，來自內(nèi)臟的痛覺沖動傳入大腦皮層區(qū)，除產(chǎn)生局部疼痛外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺---放射痛。第3頁,共31頁,2024年2月25日，星期天胸痛的分類第4頁,共31頁,2024年2月25日，星期天（一）胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程2—4周；

2．神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；

第5頁,共31頁,2024年2月25日，星期天（一）胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；

（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。

表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；

4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。第6頁,共31頁,2024年2月25日，星期天（二）胸腔臟器疾病

1．心血管系統(tǒng)疾?。?）冠心病

心絞痛：主要由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心絞痛。心肌梗死：多為冠狀動脈斑塊破裂，血栓形成并阻塞血管導(dǎo)致心肌缺血壞死所致。（2）心臟瓣膜病

二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛

第7頁,共31頁,2024年2月25日，星期天1．心血管系統(tǒng)疾?。?）急性心包炎：劇烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；

（4）先天性心血管疾?。悍蝿用}瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等（5）主動脈夾層動脈瘤：

主動脈中層變性壞死，血液進(jìn)人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。

第8頁,共31頁,2024年2月25日，星期天1．心血管系統(tǒng)疾?。?)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛（7）肺動脈疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等；

②肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。（8）神經(jīng)官能癥：如恐懼、嚴(yán)重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。第9頁,共31頁,2024年2月25日，星期天2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：

①胸痛因呼吸和咳嗽加劇；

②局部無壓痛；

③咳嗽；

④原發(fā)病癥狀和體征；

⑤X線檢查多可提示病變。第10頁,共31頁,2024年2月25日，星期天2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾病：炎癥、結(jié)核、腫瘤第11頁,共31頁,2024年2月25日，星期天3．食管疾病包括返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室第12頁,共31頁,2024年2月25日，星期天4．縱隔腫瘤：壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。第13頁,共31頁,2024年2月25日，星期天（三）腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛

4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

第14頁,共31頁,2024年2月25日，星期天（四）肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病

第15頁,共31頁,2024年2月25日，星期天二、

診斷和鑒別診斷

第16頁,共31頁,2024年2月25日，星期天（一）病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭ā和?；

(2).胸膜炎：位于呼吸時胸闊擴(kuò)張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

第17頁,共31頁,2024年2月25日，星期天2．性質(zhì)：

(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

第18頁,共31頁,2024年2月25日，星期天3．持續(xù)時間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩解

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動加劇、局麻后緩解

第19頁,共31頁,2024年2月25日，星期天4.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位第20頁,共31頁,2024年2月25日，星期天4.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）第21頁,共31頁,2024年2月25日，星期天4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病第22頁,共31頁,2024年2月25日，星期天5．其他病史

長期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史第23頁,共31頁,2024年2月25日，星期天（二）體檢

一般情況:T、P、R、Bp望：皮膚、包塊、畸形

觸：壓痛、胸膜摩擦感

叩：叩痛、氣胸、胸腔積液、心界大小

聽：呼吸音、心臟雜音第24頁,共31頁,2024年2月25日，星期天(三)、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

1．

一般化驗(yàn)：WBC，淋巴細(xì)胞

2．

特殊檢查

（1）胸片

（2）心電圖:常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（必要時18導(dǎo)聯(lián)）對ECG無明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態(tài)觀察（3）B超（4）心臟彩超

（5）CT

（5）生化檢查

:心肌酶及肌鈣蛋白的變化

第25頁,共31頁,2024年2月25日，星期天四、處理盡早對疾病進(jìn)行危險評估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診作好溝通解釋工作第26頁,共31頁,2024年2月25日，星期天四、處理

診斷不清時一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑記得下病危第27頁,共31頁,2024年2月25日，星期天危重癥指征

凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危急狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈第28頁,共31頁,2024年2