肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT診斷

關(guān)于肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT診斷隨訪病例（一）患者個人及病史信息：李增梅女46歲腫婦住院號166403患者因“主訴：月經(jīng)紊亂2月加重1月”、“門診B超示：子宮多發(fā)性肌瘤”受住入院，入院后“常規(guī)胸片示：左下肺結(jié)節(jié)病灶，建議進(jìn)一步檢查，除外占位病變”，據(jù)患者自訴“2月前無明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期縮短，經(jīng)期延長，一月后病情加重，患者自發(fā)病以來，精神欠佳，體重?zé)o明顯下降，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、惡心”。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)檢查入院查體示：胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。

（T36.4。C、P80次/分、R19次/分、BP110/60mmHg）相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC5.30x109/LHGB142g/LPLT310x109/L

肝、腎功能及血K+、Na+、CL-

均正常

宮腔診刮示：增生期子宮內(nèi)膜

TCT：良性反應(yīng)性改變

CEA、AFP、CA125均正常

第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT平掃示：第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)示：第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT平掃+增強(qiáng)印象：

左肺上葉舌段近胸膜處直徑約1.85cm大小的結(jié)節(jié)性病灶考慮良性占位。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療及病理結(jié)果初步診斷：

1、子宮多發(fā)性肌瘤；2、肺部腫物性質(zhì)待查。CT引導(dǎo)下肺穿刺：

取出組織為灰白色條狀物，送病檢

穿刺涂片示：少量壞死物，細(xì)胞成分較少病理診斷：（肺穿）均為壞死物組織。（請結(jié)合臨床排除結(jié)核）

第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療腫瘤外科主任會診示：

結(jié)合患者病史及各項(xiàng)檢查后考慮，肺良性占位可能性大，肺結(jié)核、肺癌不能完全排除。最終治療方案：1、行全子宮切除術(shù)。2、肺部腫物需密切隨診，定期復(fù)查胸部CT。

第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪病例（二）患者個人及病史信息：張志華男57歲腫外二住院號64683患者因“主訴：間斷性咳血10天”、“外院CT示：右肺結(jié)節(jié)待查”入院，據(jù)患者自述，“10天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳鮮血，偶有胸悶、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，予相關(guān)治療（具體不詳），咳血逐漸減少，3天后停止治療”。

第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)檢查入院查體示：胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。（T36.2。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg）相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC9.62x109/LRBC4.63x1012/LHGB148g/L

痰檢：未見惡性細(xì)胞

肺功能（綜合）測定：小氣道稍有阻塞、氣速指數(shù)=1.26、通儲比=85%

第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示：第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描示：第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT增強(qiáng)掃描印象：1、右肺下葉后基底段2.75x1.9x3.5cm大小的占位性病癥，略有強(qiáng)化，惡性占位不除外。2、隆突及右肺門多發(fā)小淋巴結(jié)影。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療及病理結(jié)果初步診斷：右肺結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定（右肺Ca？）。行右肺下葉楔形切除術(shù)中所見：入右胸腔后見，胸腔內(nèi)無胸水、無粘連、結(jié)節(jié)位于右肺下葉后基底段，約3cmx3cm，結(jié)節(jié)內(nèi)見粘稠淡黃色膿液。術(shù)中送冰凍：（口頭報(bào)告）考慮為良性病理診斷：（右）肺炎性假瘤第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪病例（三）患者個人及病史信息：支秀蘭女68歲三次入院：中醫(yī)科、腫瘤外科、呼吸科、腫內(nèi)二住院號63103、64319、65669

患者首次因“主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”收入我院中醫(yī)科，具體病史及入院查體情況不詳。

第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查首次胸部CT平掃示：第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查首次胸部CT增強(qiáng)示：第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查首次胸部CT平掃+增強(qiáng)印象：

右肺下葉背段結(jié)節(jié)性病灶，多考慮TB。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療及病理結(jié)果其他相關(guān)檢查：不詳最終臨床診斷：右肺癌行支氣管動脈灌注栓塞術(shù)：療效不詳1月后轉(zhuǎn)入腫瘤外科行右肺下葉切除+淋巴結(jié)清除術(shù)：術(shù)中所見：具體不詳術(shù)后病理示：（右肺）中--低分化鱗狀細(xì)胞癌侵及支氣管（肺門淋巴結(jié)）第七組、第九組及4R均未見轉(zhuǎn)移（0/8）

術(shù)后分期：I期第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病程轉(zhuǎn)歸患者術(shù)后未行輔助化療治療術(shù)后2月：因“術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)干咳，夜間及活動后明顯”再次收入我院呼吸科，結(jié)合查體及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為“右肺下葉鱗癌術(shù)后、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液”，對癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，建議外地治療。術(shù)后3月：入西安交大附屬醫(yī)院予縱隔及肺門放療一療程（具體情況不詳）術(shù)后6月：因“近20余日來發(fā)現(xiàn)右頸部一漸進(jìn)性增大的腫塊”再次收入我院腫內(nèi)二科，結(jié)合查體及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為“右肺中低分化鱗癌術(shù)后、左肺轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液、心包積液、右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺炎癥”，現(xiàn)明確為-IV期病人，予GP方案化療一周期后療效明顯，以予出院，待下次入院行第二周期化療。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天隨訪病例（四）患者個人及病史信息：宋文梅女40歲腫內(nèi)一住院號164380患者因“主訴：間斷性氣短、頭暈3月”、“門診胸部CT示：右肺占位，惡性可能性大”入院，據(jù)患者自述“3月前無明顯誘因下出現(xiàn)間斷性氣短，勞累時明顯，有時伴頭暈，無旋轉(zhuǎn)感及眼前發(fā)黑感，無心悸、胸悶、頭痛、惡心，無咳嗽、咳痰，在黃南州醫(yī)院行胸片示右肺占位”。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查門診CT平掃示：第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查門診CT增強(qiáng)示：第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描印象：1、左肺下葉后基底段1.95x1.65cm大小的病灶，多考慮占位，惡性可能性大，并左肺門淋巴結(jié)腫大。2、肝內(nèi)多發(fā)病灶，多考慮M。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床診療經(jīng)過入院查體示：胸廓對稱，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。（T36.4。C、P80次/分、R20次/分、BP120/70mmHg）初步診斷：左肺Ca、肝轉(zhuǎn)移其他相關(guān)檢查結(jié)果：血常規(guī)：WBC9.76x109/LN66.8%HGB155g/LPLT175x109/L

B超示：MHC

纖維支氣管鏡示：左肺Ca第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病理結(jié)果病理診斷：

支氣管鏡：（左肺）粘膜慢性炎病理科會診病理切片示：低分化鱗癌外院：（肺穿）左下肺少許肺組織中有癌細(xì)胞

第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）：

是指肺內(nèi)直徑≤3cm的單發(fā)類圓形病灶，有良惡性之分。通常為結(jié)核球、炎性假瘤、錯構(gòu)瘤及支氣管肺癌等病變。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析SPN的臨床表現(xiàn):

SPN患者通常無典型的臨床特征，絕大多數(shù)患者無任何

癥狀，常在臨床體檢中發(fā)現(xiàn)，偶有癥狀者多為咳嗽、咳痰。痰中帶血、伴有胸背痛有時也可出現(xiàn)。一般認(rèn)為惡性腫瘤患者痰中帶血的比率高于良性患者。

第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析SPN的影像學(xué)檢查:

SPN的診斷一直是影像學(xué)中的難點(diǎn)，尤其是無明顯臨床癥狀的SPN。然而胸部CT檢查在SPN的良、惡性判斷上依然起著十分重要的作用。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析SPN的CT征象分析:結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度

SPN密度多為均勻性的，若有不均勻性則對結(jié)節(jié)的定性診斷更有意義及幫助。空泡征：對早期肺癌有重要價值，在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)較小透亮區(qū),透亮區(qū)內(nèi)緣有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，提示為惡性。同時可能向癌性空洞過渡。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析空洞征：在結(jié)核球出現(xiàn)率較高,一般為薄璧空洞,內(nèi)璧光滑,而癌性空洞一般壁薄厚不均，內(nèi)壁不規(guī)則。支氣管充氣征：為病灶內(nèi)細(xì)條狀空氣密度影，也可為直徑約1mm的小圓形空氣密度影，見于連續(xù)數(shù)個層面上，為病灶內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此征多見于周圍型肺癌。鈣化：即可見于結(jié)核,又可見于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及偏心點(diǎn)狀,而結(jié)核球可出現(xiàn)各種鈣化,均一致密鈣化可提示結(jié)核球的診斷。爆米花樣鈣化提示錯構(gòu)瘤。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的邊緣征象

邊緣光滑銳利：良惡性結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為光滑邊緣，但多提示為良性病灶。毛刺征：為結(jié)節(jié)邊緣的小刺狀突起，呈細(xì)線狀，可密集成毛刷狀，短細(xì)毛刺可強(qiáng)烈提示為惡性改變。分葉征：結(jié)節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認(rèn)為深分葉是肺癌的表現(xiàn)。鋸齒征：結(jié)節(jié)邊緣的小棘狀或小三角狀突起，呈鋸齒狀，多見于惡性腫瘤。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的周圍改變胸膜凹陷：表現(xiàn)為病灶于胸膜間的條索狀致密影，其粗細(xì)不均，長度不一，胸膜側(cè)呈三角形，尖端指向內(nèi)側(cè)，此征在良惡性病例中均可出現(xiàn)，惡性病例中檢出率較高，而形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與腫瘤廣基胸膜粘連，常常是炎性腫塊的重要征象。血管集束征：表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤，肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位，血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他SPN，且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴(kuò)張?jiān)龃?，但無僵直、牽拉表現(xiàn)。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析結(jié)節(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)

惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值明顯高于良性結(jié)節(jié)。周圍型肺癌的主要強(qiáng)化形態(tài)是完全強(qiáng)化及周圍型強(qiáng)化,惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值立即升高,2min形成強(qiáng)化峰值,然后逐漸下降；結(jié)核球的強(qiáng)化形態(tài)是無強(qiáng)化及包膜樣強(qiáng)化,強(qiáng)化后CT值緩慢上升,無明顯峰值出現(xiàn),；炎性假瘤強(qiáng)化形態(tài)類似肺癌,但時間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強(qiáng)后CT值逐漸上升,一般在3min～4min內(nèi)出現(xiàn)高峰,兩者有所不同。錯構(gòu)瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血管成分稀少或缺如者可與肺癌鑒別,血管豐富的與肺癌相似,須結(jié)合其他影像學(xué)特點(diǎn)鑒別。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析縱隔淋巴結(jié)腫大與良惡性的關(guān)系

肺惡性病變引起縱隔淋巴結(jié)腫大直徑一般>10mm,而良性病變引起淋巴結(jié)腫大一般不超過10mm。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析良惡性結(jié)節(jié)的鑒別絕大多數(shù)直徑>3cm的結(jié)節(jié)是惡性的,惡性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是有空泡征、分葉征、邊緣毛糙、偏心空洞及淋巴結(jié)腫大,增強(qiáng)后CT值>20Hu,且立即上升,2min內(nèi)出現(xiàn)峰值。良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是邊緣光滑或有淺分葉、均勻致密的鈣化、薄壁空洞,增強(qiáng)后CT值<20Hu,上升緩慢,無峰值出現(xiàn)或出現(xiàn)較遲。分葉征是肺癌的基本征象,在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他征象則意義較大。第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天知識點(diǎn)講析然而根據(jù)結(jié)節(jié)的邊緣、形狀，結(jié)節(jié)內(nèi)有無鈣化，周圍有無衛(wèi)星灶及胸膜改變等CT征象診斷其良、惡性依然不